皮质骨板联合髁钢板治疗全膝置换术后股骨假体周围骨折

钟航，杨静，裴福兴，沈彬，周宗科，康鹏德(四川大学华西医院骨科，四川成都　610041)



皮质骨板联合髁钢板治疗全膝置换术后股骨假体周围骨折

钟航，杨静，裴福兴，沈彬，周宗科，康鹏德
(四川大学华西医院骨科，四川成都610041)

摘要:目的探讨全膝关节置换术后股骨假体周围骨折的治疗方法及疗效。方法收集我院2010年5月至2014

年5月收治的13例膝关节假体周围骨折病例，均为RorabeckⅡ型(KimⅠB型)，其中男5例，女8例，年龄58～79岁，平均年龄66．9岁。13例均采用解剖型股骨髁锁定钢板固定，其中7例联合异体皮质骨板钢丝捆扎固定。结果所有患者均获得随访，平均随访时间23．3个月。术后1个月时HSS评分平均(71．2±6．0)分，半年时平均(91．6± 4．1)分，末次随访时平均(94．1±2．6)分。所有病例无内固定失败情况发生，至术后第6个月随访时骨折均达临床愈合，未见假体松动，膝关节屈伸功能良好，活动度可达90°～120°，无明显疼痛。结论对假体稳定的膝关节置换术后股骨假体周围骨折采取解剖型股骨髁锁定钢板;对假体稳定的，但骨质条件差、骨质疏松、粉碎股骨假体周围骨折采取解剖型股骨髁锁定钢板结合异体皮质骨板捆扎可获得良好的术后效果。

关键词:假体周围骨折;全膝关节置换术;股骨髁骨折;解剖型股骨髁钢板;异体皮质骨板

全膝关节置换术(total knee arthroplasty TKA)后假体周围骨折是TKA术后相对较少的并发症。近年随着人口老龄化、TKA数量的增加及翻修手术的增加，假体周围骨折数量明显上升。假体周围骨折治疗中并发症的发生率约为25% ～75%，治疗时机及方式的选择，对患者预后意义重大［1-3］。现对我院于2010年5月至2014年5月收治的13例膝关节假体周围骨折的病例治疗结果报道如下。

1资料与方法

1．1一般资料本组患者共13例，男5例，女8例;年龄58～79岁，平均年龄66．9岁。所有患者均因膝关节类风湿关节炎或严重的骨关节炎行TKA，其中7例单膝置换，6例双膝置换，5例合并骨折同侧全髋关节置换。骨折类型为RorabeckⅡ型(KimⅠB型)。所有病例均为闭合性骨折，未合并其他部位骨折。大部分患者合并内科系统疾病，其中骨质疏松症13例，高血压病8例，慢性支气管炎7例，冠心病4例。

1．2治疗方法本组病例手术均采用全身麻醉，若无特殊禁忌，均使用充气止血带。13例均采用解剖型股骨髁锁定钢板固定，其中7例联合异体皮质骨板钢丝捆扎固定;全部患者采用原切口入路(即髌旁内侧入路)。操作过程中保留骨膜，尽可能减少对局部软组织的破坏及剥离。复位时膝关节屈曲30°，沿股骨纵轴手法牵引和施压矫正短缩、旋转和内外翻畸形，达到初步复位，恢复力线后持骨钳临时固定，术中C型臂透视满意后，股骨远端外侧放入钢板，经皮置入多枚长度合适的螺钉。对于复杂的、骨质疏松严重的髁上粉碎骨折，则联合异体皮质骨板置于股骨内侧(必要时可在股骨后方加放一块起支撑作用的骨板，钢丝捆扎固定)，骨折达初步复位后，外侧髁钢板的螺钉穿透股骨内侧皮质及异体皮质骨板。皮质骨板长度至少两端超过骨折线3倍髓腔直径。若有骨缺损，同时可备异体松质骨颗粒植骨时使用。

1．3围手术期处理积极评估处理相关内科合并疾病。同时术前常规下肢血管彩超了解有无血栓;手术开始前30 min使用预防性抗生素1次，手术时间超过3 h，术中追加使用抗生素1次;术后使用万古霉素、左氧氟沙星抗感染治疗3～7 d;术后8 h后开始常规使用低分子肝素钙抗凝，配合使用间断性下肢静脉泵，预防下肢深静脉血栓形成。术后48 h内拔出引流管。麻醉清醒后行踝关节主动屈伸运动，术后常规使用膝关节支具进行膝关节功能锻炼，早期部分负重，复查X线片直至骨折愈合后完全负重。

1．4观察与评价指标术前、术后第2天常规X线片检查，术后第1、2、3、6、12个月门诊随访，以后每年一次。每次随访行HSS评分、X线片检查及膝关节屈伸功能检查，X线片评价骨折是否愈合，假体位置是否满意、有无松动、有无假体周围骨折及感染征象。

1．5统计学分析采用SPSS 13．0统计软件对数据进行统计学分析，术后HSS评分两两之间比较采用配对t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。数据用均数±标准差表示。

2结　　果

所有伤口均甲级愈合，无切口感染，无明显异体骨板排异反应发生。所有患者均获12～57个月随访，平均23．3个月。患者术后1个月时HSS评分平均(71．2±6．0)分，半年时平均(91．6±4．1)分，末次随访时平均(94．1±2．6)分，术后半年时HSS评分高于术后1个月时，差异有统计学意义(t=26．47，P =0．00)，末次随访时高于术后半年时，差异有统计学意义(t =4．21，P=0．00)。所有病例无内固定失败情况发生，至术后第6个月随访时骨折均达临床愈合，未见假体松动，膝关节屈伸功能良好，活动度可达90°～120°，无明显疼痛。

典型病例为一69岁女性患者，左膝骨关节炎伴重度外翻畸形，膝关节置换时行内上髁滑移截骨，术后第2天不慎跌倒致髁上粉碎性骨折，采用同种异体皮质骨板结合髁钢板固定，手术前后影像学资料见图1～3。

图1　左膝左前正侧位X线片

图2　左膝术后1 d正侧位及双下肢全长X线片示骨折对位对线良好，左下肢力线良好

图3　左膝术后1年正侧位及双下肢全长X线片示骨痂生长丰富，左下肢力线良好

3讨　　论

3．1 TKA术后股骨假体周围骨折的分类及治疗方式的选择

传统的Neer分类方法因没有考虑假体及骨量的情况而具有一定的局限性［4］。在Neer的基础上，Rorabeck等［5］在1998年提出改进的分类方法，在注意骨折移位情况的同时，也考虑了假体的稳定情况，Ⅰ型:骨折无移位，假体稳定;Ⅱ型:骨折有移位(移位大于5 mm或成角大于5°)，但假体稳定;Ⅲ型:假体松动或毁损，无论骨折有无移位。Kim等［6］于2006年提出的分型依据了骨量、假体固定和位置以及骨折的可复性，Ⅰ型:骨量好，假体位置和固定均好。ⅠA型:骨折无移位或易复位的，可选择非手术治疗;ⅠB型:骨折不能复位的，应选择切开复位内固定。Ⅱ型:骨量好，骨折可复位，但假体已松动或对位不齐，应行翻修术。Ⅲ型:严重的粉碎性骨折，远端骨量减少，假体位置不佳，需要股骨远端置换。对于假体无松动、骨折无移位、骨量足的KimⅠA型、RorabeckⅠ型或一般情况无法耐受手术者，可以采用保守治疗，如骨牵引、石膏固定及支具等。保守治疗的优点有无创、感染率低、避免手术麻醉相关并发症等，但也常因为不愈合及畸形愈合率高，长期卧床并发症多等缺点导致治疗效果不好。对于骨折移位明显、假体稳定、股骨远端骨量好的Kim ⅠB型、RorabeckⅡ型，一般情况良好的患者应行切开复位内固定术，可选择髁钢板、逆行髓内钉、锁定加压钢板、微创固定系统等。钢板螺钉固定牢固，但对周围软组织血运影响较大，可影响骨折的愈合。髓内固定软组织剥离较少，对血运影响相对较小，但需要切开关节，增加感染率，且受假体类型限制。微创固定系统和锁定加压钢板手术创伤小、不需要广泛剥离骨膜、可进行单皮质固定，但材料较贵，对于粉碎性骨折在冠状面上起不到固定作用。对于有假体松动的则需要进行翻修手术［7-12］。本组病例中均为RorabeckⅡ型(Kim ⅠB型)，采用解剖型股骨髁锁定钢板固定骨折，必要时联合异体皮质骨板捆扎，取得了满意的临床疗效。

表1　患者一般资料及随访评分

3．2手术技术要点及注意事项由于膝关节假体的存在，使得膝关节股骨假体周围骨折内固定的方式方法与单纯股骨远端骨折内固定的方式方法有所不同。手术入路可以选择常规的股骨外侧入路，也可经原膝关节置换切口入路。股骨外侧入路经肌间隙暴露，对肌肉损伤小，但暴露范围小，术中假体的暴露、稳定性评估及股骨内侧操作受限;原手术入路使患者少一道手术切口，避免皮瓣坏死，且能充分暴露膝关节假体及股骨内外侧，缺点是进入关节腔增加感染风险，对股四头肌的损伤较大，螺钉置入困难，需骨折复位后经皮植入螺钉。同时这类患者常常骨质疏松，复位的过程一定要轻柔，避免术中再次骨折，复位时，屈膝30°以松弛腓肠肌，股骨髁上区域可以使用巾单卷垫起，在牵引时作为一个支点以矫正畸形。由于进行了髁间截骨，使股骨髁骨量减少，加之部分膝关节股骨假体有髁间盒，均对股骨髁螺钉的置入有影响，术中需注意螺钉置入点及方向。

而对于部分复杂的、骨质疏松严重的髁上粉碎骨折，复位较困难，术中可在股骨后侧放置异体皮质骨板捆扎，帮助骨折复位及肢体长度和力线的恢复;这类患者同时骨皮质菲薄，难以承受螺钉拉力，术中在股骨内侧放置异体皮质骨板同时螺钉穿透异体皮质骨板，以增加骨折固定的稳定性及螺钉的把持力［13］。骨板放置在股骨前方容易影响伸膝装置的功能，同时可能影响软组织的愈合。大块异体皮质骨板固定假体周围骨折由Chandler和Penenberg于1989年首次报道［14-15］，并取得了很好的疗效，此后异体皮质骨板在假体周围骨折及翻修手术中得到了广泛应用，特别是髋关节假体周围骨折。本组病例中所使用的同种异体骨板均来自我院骨库，均未出现明显排异反应，取得了良好的临床效果。异体骨板采集保存过程中经过高压冲刷，深低温冷冻及环氧乙烷处理后，其表面抗原结构及免疫致敏原被破坏或清除，抗原性降低，具有良好的生物相容性［16］。异体皮质骨板应选用股骨下段或胫骨上段，裁剪打磨成与患者股骨下段弧度相适应的骨板，以增加骨板的贴合性。同时异体皮质骨板因其弹性模量及强度与骨接近，不易导致应力集中;含有促进骨折愈合的生长因子，利于骨折愈合，还能增加骨量及强度，预防再骨折。异体骨完善的管理、术前用络合碘消毒液及抗生素浸泡异体骨充分的消毒、术中术后抗生素的使用可有效降低异体骨植入的感染风险［17-20］。同时延迟1 d拔出引流管，充分引流局部炎症反应渗液，减轻肢体肿胀，利于伤口愈合。

3．3 TKA术后假体周围骨折的预防TKA术后假体周围骨折包括股骨假体周围骨折，胫骨及髌骨假体周围骨折，其中股骨髁上骨折发病率最高。TKA术后假体周围骨折最重要的原因是骨量减少和低能量创伤，本组病例中患者均有骨量减少及低能量创伤。其他危险因素还有:股骨前方骨皮质切除过多形成切迹，金属内置物与股骨皮质弹性模量不符，旋转限制性假体，骨溶解，手术术中造成的血运受损所致骨的重塑延迟，膝关节僵硬，膝关节翻修，长期使用激素，骨质疏松，类风湿性关节炎，高龄，女性及神经系统疾病，如重症肌无力、脑性瘫痪、脊髓灰质炎、帕金森症等。所以初次置换及翻修手术中尽量保留骨量及保护术野软组织，选择好假体大小，避免股骨前方较大皮凹切迹及暴力操作，术后借助辅助器械预防摔倒，同时治疗其他原发并存疾病，改善骨质疏松［1-4，7，10］。

综上所述，TKA术后假体周围骨折的预防和治疗方案的选择都是医生临床工作中所要面临的难题和挑战，选择合理的治疗方式，可使患者获得功能重建和无痛的关节。对假体稳定的膝关节置换术后股骨假体周围骨折采取解剖型股骨髁锁定钢板;对假体稳定的，但骨质条件差、骨质疏松、粉碎股骨假体周围骨折采取解剖型股骨髁锁定钢板结合异体皮质骨板捆扎，在适应证适宜、围手术期管理得当、手术操作技术良好的前提下可有效避免术后并发症的发生，获得良好的术后效果。但本研究样本量较小，且远期效果有待进一步观察。

参考文献:

［1］Dennis DA．Periprosthetic fractures following total knee arthroplasty［J］．Instr Course Lect，2001(50):379-389．

［2］McGraw P，Kumar A．Periprosthetic fractures of the femur after total knee arthroplasty［J］．JOrthop Traumatol，2010，11(3):135-141．

［3］Platzer P，Schuster R，Aldrian S，et al．Management and outcome of periprosthetic fractures after total knee arthroplasty［J］．JTrauma，2010，68(6):1464-1470．

［4］Backstein D，Safir O，Gross A．Periprosthetic fractures of the knee［J］．JArthroplasty，2007，22(4 Suppl 1): 45-49．

［5］Rorabeck CH，Taylor JW．Classification of periprosthetic fractures complicating total knee arthroplasty［J］．Orthop Clin North Am，1999，30(2):209-214．

［6］Kim KI，Egol KA，Hozack WJ，etal．Periprosthetic fractures after total knee arthroplasties［J］．Clin Orthop Relat Res，2006(446):167-175．

［7］Yoo JD，Kim NK．Periprosthetic fractures following total knee arthroplasty［J］．Knee Surg Relat Res，2015，27 (1):1-9．

［8］Makinen TJ，Dhotar HS，Fichman SG，et al．Periprosthetic supracondylar femoral fractures following knee arthroplasty:A biomechanical comparison of fourmethods of fixation［J］．Int Orthop，2015，39(9):1737-1742．

［9］Ristevski B，Nauth A，Williams DS，et al．Systematic review of the treatmentof periprosthetic distal femur fractures［J］．JOrthop Trauma，2014，28(5):307-312．

［10］兰平文，沈彬．全膝关节置换术后假体周围骨折的诊疗进展［J］．中华关节外科杂志(电子版)，2013，7 (2):240-244．

［11］Gavaskar AS，Tummala NC，Subramanian M．The outcome and complications of the locked plating management for the periprosthetic distal femur fractures after a total knee arthroplasty［J］．Clin Orthop Surg，2013，5 (2):124-128．

［12］Hou Z，Bowen TR，Irgit K，et al．Locked plating of periprosthetic femur fractures above total knee arthroplasty［J］．JOrthop Trauma，2012，26(7):427-432．

［13］郭志民，龚星星，李延炜，等．解剖型钢板结合异体皮质骨板治疗股骨髁粉碎性骨折［J］．中国修复重建外科杂志，2015，29(1):6-9．

［14］Chandler HP，Tigges RG．The role of allografts in the treatment of periprosthetic femoral fractures［J］．Instr Course Lect，1998(47):257-264．

［15］Emerson Jr RH，Malinin TI，Cuellar AD，et al．Cortical strut allografts in the reconstruction of the femur in revision total hip arthroplasty a basic science and clinical study［J］．Clin Orthop Relat Res，1992(285):35-44．

［16］屠重棋，龚全，裴福兴，等．大块冷冻同种异体骨移植后免疫学改变［J］．中华骨科杂志，2000，20(7):36-38．

［17］周宗科，裴福兴，杨静，等．髋关节置换术后股骨假体周围vancouver b型骨折的治疗［J］．中华创伤杂志，2006，22(11):803-806．

［18］周宗科，裴福兴，程惊秋，等．同种异体皮质骨板移植重建股骨骨折的实验研究［J］．四川大学学报(医学版)，2005，36(6):125-129．

［19］周宗科，裴福兴，屠重棋，等．同种异体皮质骨板移植治疗股骨假体周围骨折［J］．中华外科杂志，2004，42 (24):9-12．

［20］杨静，裴福兴，沈彬，等．全髋关节置换假体柄周围骨折的治疗［J］．中国矫形外科杂志，2004，12(06):21-23．

Cortical Bone Plate Allografts Combined w ith Anatom ical Femoral Condyle Plate for Treatment of the Periprosthetic Femur Fractures after a Total Knee Arthroplasty

Zhong Hang，Yang Jing，Pei Fuxing，et al
(Department of Orthopaedic Surgery，West China Hospital of Sichuan University，Chengdu 610041，China)

Abstract:Objective To explore the treatment of the periprosthetic femur farctures after a total knee arthroplasty．M ethods 13 cases of periprosthetic femur fractures after a total knee arthroplasty from May 2010 to May 2014 in the departmentof orthopedic surgery ofWest China Hospital were treated，including 5 males and 8 females with an average age of 66．9 years (range，58～79 years)．Allwere typeⅡin the Rorabeck classification(typeⅠB in the Kim classification)and were treated with anatomical femoral condyle plate．Among them，7caseswere treated combined with corticalbone plate allografts．Results All cases were followed with an average of 23．3 months．The average HSS score was 71．2±6．0 onemonth after the surgery．Half a year after the surgery，the average HSS score was 91．6±4．1．At the last follow-up，the average HSS score was 94．1± 2．6．X-ray showed that bone union was achievedof all patients．Until the last evaluation，there were no any complications of loosening，or fixation failure．All patients had no complain of pain in knee，which were functioning wellwith a range ofmotion about90 degree to 120 degree．ConclusionAnatomical femoral condyle plate for periprosthetic femur fractures after a total knee arthroplastywith good bone stock，stable and well postioned prosthesis and cortical bone plate allografts combined with anatomical femoral condyle plate for comminuted periprosthetic femur fractures after a total knee arthroplasty with stable and well postioned prosthesis can gain satisfied outcomes．

Key words:periprosthetic fractures;total knee arthroplasty;fractures of femoral condyles;anatomical femoral condyle plate;cortical bone plate allografts

作者简介:钟航(1989－)，男，研究生在读，四川大学华西医院骨科，610041。

收稿日期:2015-10-10

基金项目:2013年度卫生行业科研专项项目(201302007)

文章编号:1008－5572(2016)03－0225－04

中图分类号:R683．42

文献标识码:B