硬膜外穿刺正压注射器与囊泡压力指示注射器临床应用效果比较

侯俊梅 贾文平 赵菲菲

·论著·

硬膜外穿刺正压注射器与囊泡压力指示注射器临床应用效果比较

侯俊梅 贾文平 赵菲菲

目的 通过临床应用观察硬膜外穿刺正压注射器与囊泡压力指示注射器的显示效果，评价硬膜外穿刺正压注射器的临床应用价值。方法 选取行择期手术需硬膜外麻醉的患者240例，随机分为对照组和观察组，每组120例。对照组行硬膜外穿刺时使用囊泡压力指示注射器，观察组穿刺时使用硬膜外穿刺正压注射器，记录2组穿刺成功和失败的例数并计算出百分率，观察置管是否顺利，有无误入血管、蛛网膜下腔、神经损伤等穿刺并发症以及麻醉的效果。结果 观察组硬膜外穿刺有3例显示不明确，失败率为2.50%，有117例显示明确，显示成功率为97.50%。对照组有2例显示不明确，失败率为1.67%，有118例显示清晰，显示成功率为98.33%。2组比较无统计学意义(P>0.05)。两2组患者硬膜外导管置入情况，误入血管、蛛网膜下腔、神经损伤等穿刺并发症以及麻醉效果等情况对比无统计学意义(P>0.05)。结论 硬膜外穿刺正压注射器在穿刺成功时可发出客观信号，穿刺显示的效果及其他观察指标与使用囊泡压力指示注射器组基本相同。

硬膜外腔；穿刺术；正压指示法；装置

硬膜外穿刺是行硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉及进行某些疼痛治疗的关键技术，成人从皮肤至硬膜外间隙的距离约为3～5 cm[1]，而腰段黄韧带与硬膜只有2～6 mm的距离[2]，由于该间隙小且穿刺属于盲探性操作，存在一定的失败率，以往我们多采用阻力消失法、黄韧带突破感、气泡外涌试验等来判断穿刺成功与否，为了提高穿刺成功率，近年来临床工作者们研制了许多有助于观察穿刺成功的装置，如：硬膜外腔负压判断装置[3]、硬膜外腔穿刺定位指示器[4]、压力增强指示器[5]、囊泡指示保压注射器[6]等，其中囊泡指示保压注射器在临床中获得的认可度较高，正在推广应用。我们设计了一款硬膜外穿刺正压注射器，并将该装置应用于临床并与囊泡压力显示注射器进行比较，观察穿刺针到达硬膜外腔时该注射器的显示效果，汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年5月到2015年11月行硬膜外麻醉的患者共240例，男102例，女138例；年龄18～80岁；ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；硬膜外穿刺点选择在T12～L5；患者无脊柱畸形、出凝血障碍等硬膜外穿刺禁忌症。其中妇产科手术89例，骨科手术51例，泌尿外科35例，普外科65例。将患者随机分为对照组和观察组，每组120例。本研究已经过医院医学伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。2组患者的性别比、年龄、体重比较无统计学意义( P>0.05)。见表1。

表1 2组患者性别、年龄及体重比较 n=240

1.2 方法 行硬膜外穿刺前先准备好抢救的物品及药品，开放静脉，监测生命体征，嘱患者取侧卧位，双手抱膝，下颌紧贴前胸，成屈曲状，选取穿刺间隙于T12～L5，以穿刺点为中心进行常规消毒、铺无菌巾，局麻后用18 G硬膜外穿刺针采用正中法入路进行穿刺。对照组患者在穿刺针尖到达致密的韧带组织后，连接囊泡压力指示注射器(驼人集团一次性使用麻醉穿刺包，国产专利号： ZL 02269873.6[1])，并推注0.9%氯化钠溶液2 ml，使囊泡充胀良好后继续进针，以囊泡瞬间消失作为穿过黄韧带进入硬膜外间隙的标志，完成置管操作后给药，实施麻醉，评价术中的麻醉效果。观察组在穿刺针到达致密的韧带组织后，在穿刺针尾部接上抽取了2 ml 0.9%氯化钠溶液的硬膜外穿刺正压注射器(国产专利号：ZL 201320679672.0)，并将针筒尾部的皮筋拉长放置于针栓尾端的按压手柄端面正中的凹槽内，然后继续进针，以针栓明显前移作为针尖到达硬膜外间隙的标志，回抽或移开注射器无脑脊液流出，提示穿刺成功，置入硬膜外导管后给予局麻药，观察麻醉效果。

1.3 观察指标 对照组穿刺针通过黄韧带到达硬膜外腔时囊泡如瞬间消失，视为成功，否则视为失败；观察组当针尖到达硬膜外腔时如针栓迅速前移视为成功，否则视为失败。记录2组成功和失败的例数计算出百分率。同时记录2组患者置入硬膜外导管是否顺利、有无误入血管、蛛网膜下腔和神经损伤等穿刺并发症以及术中麻醉的效果。

1.4 麻醉效果判定标准 镇痛完全和肌松良好视为麻醉效果满意；镇痛完全而肌松效果不良视为麻醉效果欠佳；镇痛不全或无镇痛效果视为不满意。

1.5 统计学分析 应用SPSS 11.0统计软件，计数资料比较采用χ2检验， P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 穿刺针针尖到达硬膜外腔各组显示情况 对照组 120例患者中，2 例患者在穿刺过程中囊泡缓慢回缩，显示效果不佳，其余 118例患者穿刺针通过黄韧带前囊泡充胀良好，通过黄韧带到达硬膜外间隙的瞬间均明显出现“囊泡弹性回缩消失”现象。观察组中，在接上硬膜外穿刺正压注射器后继续进针时，有3例出现针栓轻微的、缓慢的前移，凭感觉继续进针和重新穿刺后方获成功，其余患者均在针尖到达硬膜外腔时出现明显的、瞬间的前移。见表2。

表2 硬膜外穿刺成功率 n=120,例(%)

2.2 置管情况比较 2组置管情况比较差异无统计学意义( P>0.05)。见表3。

表3 2组患者置管情况比较 n=120,例(%)

2.3 穿刺并发症比较 2组穿刺并发症发生率差异无统计学意义( P>0.05)。见表4。

表4 2组患者穿刺并发症比较 n=120,例(%)

2.4 麻醉效果比较 2组麻醉满意度差异无统计学意义( P>0.05)。见表5。

表5 2组患者麻醉效果比较 n=120,例(%)

3 讨论

传统方法判断针尖到达硬膜外腔的成功率较低，突破感阳性率仅为54．8%[7]；气泡外涌阳性率为71．7%[8]；气泡回溢试验阳性率波动在48．4%～98%[9]之间。打破传统的仅凭手感的盲探性操作方法，借助可视的示压装置进行硬膜外腔穿刺，对低年资住院医师和初学者来说是提高穿刺成功率、减少并发症发生的有效手段。为此医疗工作者进行了大量研究，其中阎清等[6]研制的囊泡压力指示注射器是一个较为理想的装置，其原理是在高阻注射器针筒接近针乳头的一侧设有一囊泡，通过推动针栓加压，使囊泡充盈，囊泡保持穿刺系统内正压力，当针尖穿透黄韧带进入硬膜外腔时．针尖处阻力突然变小，囊泡内的正压将液体推入硬膜外腔而塌陷，提示穿刺成功。从带教和培养年轻医师角度考虑，囊泡压力指示注射器的“明示效果”有实际应用价值，理论上可以减少或避免感觉失误造成的穿刺并发症[10]。该装置虽可靠但工艺复杂，需经特殊加工后方能使用。本文介绍的硬膜外穿刺正压注射器是在现有原理和器械基础上进行改制：通过给低阻注射器加上一个高于硬膜外腔压力的持续性正压，即在注射器管体的端部设有凸缘，凸缘内设有皮筋，针栓尾端的按压手柄端面中部设有嵌入皮筋的水平凹槽，使皮筋能更好的固定，使用时将皮筋拉长放置于抽取了0.98%氯化钠溶液的针栓尾端的按压手柄端面正中的凹槽内，增加穿刺系统与硬膜外腔的压力差，当穿刺针针尖刺入硬膜外腔，皮筋回缩力就会推动针栓使其前移，提示穿刺成功。

这两种注射器都是采用正压效应原理，当阻力突然消失时，无论囊泡因弹性回缩迅速消失还是针栓迅速前移将空气注入硬膜外腔内，这种回缩过程都和压力变化密切相关。 在研究中发现当阻力迅速消失后，有一部分立即置管并不顺利，而是再进针0.5～1.0 cm 后，才能完成置管。产生这种情况的原因，可能与穿刺针斜口部分通过黄韧带有关[11]，这与冯继泽等[12]的研究发现一致。还有一种现象，就是对照组出现有2例在穿刺过程中囊泡出现缓慢变小甚至萎陷；观察组出现3例在穿刺过程中硬膜外示压注射器的针栓出现缓慢前移，但并没有将液体全部注入，凭感觉继续进针和重新穿刺后方获成功，究其原因，可能是个别患者韧带疏松而注射器内压力过大所致。

本研究将囊泡压力指示注射器和硬膜外示压注射器同时应用于临床，对比观察了它们的显示效果、置管情况、穿刺并发症的发生情况以及麻醉效果，发现两种装置的各种观察指标无显著差别，由此可以证明硬膜外示压注射器可以在硬膜外穿刺时，帮助麻醉医生准确判断穿刺针尖是否到达硬膜外间隙，具有临床应用价值，且该注射器结构简单，所用材料为医用高分子塑料和乳胶，成本低廉，适合一次性使用，易于制作，成本低，体积小，便于消毒，不耗电，值得推广应用。

1 庄心良,曾因明,陈伯銮主编.现代麻醉学.第3版.北京:人民卫生出版社,2009.176.

2 刘峻杰，赵俊主编.现代临床麻醉学.第2版.北京:人民卫生出版社,1998.48.

3 宋之博.自创硬膜外腔负压判断装置的临床效果观察.中国医药指南,201,4:254-255.

4 罗永温.硬膜外穿刺定位指示器.中国专利编号：201210227093,2012-10.

5 谢洪元.压力增强指示器.中国专利编号：200620161236,2006-12.

6 阎清,朱东亚,邵淑玲.一种硬膜外腔穿刺用囊泡指示装置.专利号：CN2571332.2,2003-09-10.

7 郭继龙．自制水柱压力表测量硬膜外腔压力的实验研究．中华麻醉学杂志,1985，5：199．

8 曾邦雄，余永华．气泡回溢在判断硬膜外腔的价值．临床麻醉学杂志，1988，4：85-86.

9 杜洪林，李继学．硬膜外腔压力与蛛网膜下腔压力．国外医学麻醉学与复苏分册，1988,9：171-173．

10 Angle PJ,Kronberg JE,Thompson DE,et al.Epidural catheter penetration of human dural tissue:in vitro investigation.Anes- thesiology,2004,100:1491-1496.

11 Gupta D,Srirajakalidindi A,Soskin V.Dural puncture epidural analgesia is not superior to continuous labor epidural analgesia. Middle East J Anaesthesiol,2013,22:309-316.

12 冯继泽，邹金才，翁建华.囊泡压力指示注射器在硬膜外穿刺中的应用价值.中国药物经济学,2015，6:125-126.

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.08.037

061600 河北省东光县中医院(侯俊梅)；邢台医学高等专科学校第二附属医院麻醉科(贾文平)；河北省邢台市桥东区医院麻醉科(赵菲菲)

贾文平，054000 河北省邢台市，邢台医学高等专科学校第二附属医院；

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R 614

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1002-7386(2016)08-1234-03

2015-12-17)