右美托咪定辅助镇静对老年患者椎管内麻醉术后睡眠功能的影响

温亚彬 颜如玉 马晓静 赵通 王维刚 赵建辉 姜博 宋铁鹰

·论著·

右美托咪定辅助镇静对老年患者椎管内麻醉术后睡眠功能的影响

温亚彬 颜如玉 马晓静 赵通 王维刚 赵建辉 姜博 宋铁鹰

目的 评价右美托咪定辅助镇静对老年患者行椎管内麻醉术后睡眠功能的影响。方法 选取2015年3～7月在石家庄市第一医院择期于腰硬联合麻醉下行经尿道前列腺电切术老年患者60例，年龄65～80岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ，根据美国心脏病学会1928年心功能分级标准，心功能Ⅰ～Ⅱ级，无严重呼吸系统疾病。所有患者术前均采用匹兹堡睡眠质量评估量表(PSQI)评估睡眠质量，PSQI总分≤7分为睡眠正常者，PSQI>7分为睡眠功能障碍者。选择PSQI≤7分，即睡眠正常者。根据随机数字表法将患者随机分为对照组(C组)和右美托咪定组(D组)，每组30例。比较2组患者一般情况、不良反应、VAS评分、Ramsay镇静评分及PSQI评分表。结果 2组患者比较，D组心动过缓发生率明显增加(P<0.05)，恶心、呕吐发生率明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；C组术日的睡眠功能障碍患者例数明显增加，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 右美托咪定在椎管内麻醉中用于辅助镇静可在一定程度上改善术后患者的睡眠功能。

右美托咪定;老年;麻醉,椎管内;睡眠障碍

随着医疗水平的不断进步，麻醉医师的工作不再仅仅是局限于手术室内，越来越多的是走出手术室，来到患者身边。术后睡眠功能障碍是术后脑功能障碍的表现之一，会导致患者血流动力学不平稳，免疫功能降低，患者易烦躁焦虑，甚至引起严重焦虑抑郁，影响患者预后。睡眠功能障碍指睡眠-觉醒过程中表现出来的各种功能障碍，睡眠质量下降常常是人们的主诉，在成年人群中长期睡眠障碍可多至30%[1]。老年人对睡眠的不满意率在20%～50%，并因国家和地区而异[2]。在椎管内麻醉中，右美托咪定作为一种麻醉辅助用药，在不抑制呼吸的情况下，提供镇静、催眠和抗焦虑作用。右美托咪定静脉注射能够通过作用于脑干蓝斑核内的α2AR产生镇静、催眠、抗焦虑作用，此外，右美托咪定可通过作用于脊髓及外周的α2AR能够产生镇痛作用，加强局麻药的作用。本研究拟通过记录研究患者术后睡眠情况，评价右美托咪定对老年患者术后睡眠功能的影响，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年3～7月在石家庄市第一医院择期于腰硬联合麻醉下行经尿道前列腺电切术的老年患者60例。纳入标准：(1)自愿加入本研究，签署知情同意书的患者;(2)无睡眠功能障碍者；(3)手术时间在60～90 min;(4)无腰硬联合麻醉的禁忌症； (5)年龄65～80 岁，高中以上文化程度，无语言障碍及沟通障碍；(6)无神经系统功能紊乱或神经外科手术史，无严重睡眠功能障碍，无精神抑郁，1个月内未服用镇静催眠药物及抗抑郁药物；(7)心电图检查无心电功能障碍，无心动过缓及其他严重心脏疾病；(8)无严重呼吸系统疾病；(9)术后VAS评分<3分；(10)术前评估：ASAⅠ～Ⅱ级。根据随机数字表法将患者随机分为试验组(右美托咪定组，D组)和对照组(未使用镇静药物组，C组)，每组30例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法:所有患者均不给予术前用药，入室后建立右侧上肢外周静脉液路，常规监测ECG、HR、SPO2，局部麻醉下行左侧桡动脉穿刺置管术，建立有创动脉血压监测。患者麻醉前30 min输注乳酸钠林格氏液8 ml/kg。患者右侧卧位，以L2～3间隙为穿刺点，常规消毒铺单，硬膜外穿刺成功后用26号腰麻针穿入蛛网膜下腔，注入重比重腰麻液，0.5%罗哌卡因(批号：LA1562)2 ml(5 ml 10%葡萄糖溶液+10 ml罗哌卡因原液)，后向头侧在硬膜外腔置入硬膜外导管3 cm，阻滞平面控制于T10平面以下，根据麻醉平面消退情况可从硬膜外导管追加1.3%利多卡因4～6 ml。阻滞平面稳定后，D组给予右美托咪定0.5 μg/kg负荷剂量(10 min内输注)，继而给予0.3 μg·kg-1·h-1的维持剂量至手术结束。C组则给予等剂量的0.9%氯化钠溶液。手术过程中，患者出现下列情况之一者视为不良反应：心动过缓(心率<50次/min)，低血压[收缩压低于90 mm Hg和(或)血压下降大于给药前20%]，呼吸抑制[呼吸频率<10次/min和(或)SPO2下降到90%以下)]。处理方法：出现心动过缓给予静脉注射阿托品0.5 mg，发生低血压给予静脉注射麻黄碱5 mg，出现呼吸抑制给予面罩吸氧或人工辅助通气，不良反应严重时停止输注右美托咪定。电子镇痛泵，给予PCA术后镇痛。药物配方：舒芬太3 μg/kg+格拉司琼9 mg 配制为200 ml。镇痛泵设置：背景剂量3 ml/h，Bolus 10 min/次，2 ml/次。

1.2.2 睡眠质量评分:采用匹兹堡睡眠质量评估量表(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)进行评分。19个自评条目组成7个因子，每个按0～3分计算，“0”指没有困难，“1”指轻度困难，“2”指中度困难，“3”指特别困难。累计各因子得分为PSQI的总分，分值为0～21，分数越高，睡眠质量越差。PSQI>7分为睡眠障碍。

1.3 观察指标 记录患者术中及术后24 h不良反应(心动过缓、呼吸抑制、低血压、恶心呕吐)发生情况，24 h VAS评分，Ramsay镇静评分，手术时间，术日、出院前1天所有PSQI评分>7分的例数，记录总住院时间。

2 结果

2.1 一般资料比较 2组患者年龄、体重指数、ASA分级、手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，总住院时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料的比较 n=30

注：与C组比较，*P<0.05

2.2 术中及术后24 h不良反应发生情况比较 与C组相比，D组心动过缓发生率明显增加(P<0.05)，恶心、呕吐发生率明显降低(P<0.05)，呼吸抑制、低血压的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者术中及术后24 h不良反应发生情况比较 n=30，例(%)

注：与C组比较，*P<0.05

2.3 2组患者PSQI评分情况比较 与术前相比，2组的睡眠功能障碍患者例数均明显增加(P<0.05)；与C组比较，D组术日的睡眠功能障碍患者例数明显增加，差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者出院前1 d睡眠功能障碍例数无明显差别(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者PSQI>7分情况比较 n=30，例(%)

注：与术前比较，*P<0.05

3 讨论

睡眠功能障碍是由多种因素引起，睡眠和觉醒正常节律性交替紊乱，造成睡眠质与量的异常以及睡眠中出现异常行为。据报道美国失眠发生率高达32%～50%，英国为10%～14%，日本为20%，法国为30%左右，中国在30%以上，失眠给全球经济、环境和人类的生命安全带来极大影响，因此有关睡眠问题引起了国际社会的关注[2]。老年人由于基础疾病、心理、情绪因素、不良生活习惯及健康误区、睡眠呼吸暂停综合征等因素[1]，其发生睡眠障碍的比率较大。同时，某些某种躯体疾病和精神疾病、酒精和应用某些药物也可继发性引起睡眠功能障碍。

术后睡眠功能障碍是术后脑功能障碍的表现之一，可能导致术后疲劳，血流动力学不稳定，阵发性低氧血症甚至意外死亡。睡眠障碍还可导致患者情感淡漠和谵妄，引起严重的焦虑和抑郁。术后睡眠功能障碍受多种因素影响：(1)手术类别、时间：大手术比小手术明显，手术持续时间长者睡眠障碍持续时间长[1]。(2)发热：快速动眼期(Rapid Eye Movement，REM)减少和慢波睡眠(slow wave sleep，SWS)增加。(3)环境因素：术后病房的噪音、光线、温度及频繁的护理操作治疗都使患者的睡眠质量下降。(4)疼痛：是导致术后睡眠功能障碍的主要因素之一[2,3]。(5)镇静镇痛药物：阿片类药物可以降低睡眠质量，其对睡眠障碍的影响与剂量有关[4,5]。

右美托咪定引发的镇静催眠效果类似于自然睡眠状态，这一点不同于其他临床上应用的静脉麻醉药物。右美托咪定作用于蓝斑核的α2受体，α2受体激动剂能引发并且维持自然非快动眼睡眠，并且其引起的大脑血流信号与自然状态下的血流信号相似[6]。所以，右美托咪定的镇静作用与GABA系统镇静药物不同，其通过内源性促睡眠通路发挥催眠作用。

本研究采用匹兹堡睡眠质量指数对患者的睡眠情况进行评估。匹兹堡睡眠质量指数是1989年由Buysse等[7]编制的睡眠质量自评量表，因其简单易行，并且与多导睡眠脑电图测试结果有较高的相关性，是经过验证和使用最广泛的睡眠功能障碍评估量表之一，具有较好的信度和效度[8,9]。

睡眠障碍是老年患者健康的潜在隐患问题，睡眠是机体自我修复的必需过程，保证机体正常运转的基础，因此当存在睡眠问题时患者机体免疫力下降，易患病，严重时影响自身基础疾病的恢复。右美托咪定是临床应用较为广泛的镇静药物，产生生理性睡眠，镇静效果较好，同时对循环系统影响较小，适合老年患者镇静，因此本研究拟探讨右美托咪定辅助镇静对老年患者行椎管内麻醉术后睡眠功能的影响。

2组患者术后镇痛效果均满意，24 h VAS评分无明显差别，这可能与完善的术后镇痛有关系，采用舒芬太尼3 μg/kg。恶心呕吐发生率比较，D组可以明显减少恶心、呕吐的发生率，这与Massad等[10]报道一致。D组心动过缓发生率增加，与右美托咪定使用时直接收缩血管导致血压升高，反射性引起心率减慢有关。两组患者的镇静评分无明显差别，提示右美托咪定不会引起术后长时间的镇静。Hall等[11,12]研究右美托咪定-氯胺酮，咪达唑仑-氯胺酮镇静在儿童体外冲击波碎石中的研究认为，右美托咪啶联合氯胺酮比咪达唑仑联合氯胺酮引起的镇静时间要短，可以安全的应用于小儿麻醉。

术前2组患者PSQI评分均<7分。与术前相比，2组的睡眠功能障碍患者例数均明显增加(P<0.05)；与D组比较，C组术日的睡眠功能障碍患者例数明显增加，差异有统计学意义(P<0.05)。对于出院前1 d的睡眠状况2组比较无明显差别。统计数据提示右美托咪定可以改善术后24 h内的睡眠状况，而对于出院前1 d的睡眠状况无明显差别。对于右美托咪定能否改善术后睡眠功能状况的文献报道不多，但一般认为右美托咪定可以引起2期睡眠增加[13,14]。

综上所述，本研究通过对行椎管内麻醉的老年患者进行右美托咪定辅助镇静，发现其可在一定程度上减少恶心、呕吐的发生率，并对老年患者术后的短期睡眠功能障碍起到一定的缓解作用。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.08.035

项目来源：河北省医学科学研究重点课题计划(编号：20150916)

050011 河北省栾城县人民医院(温亚彬)；河北省石家庄市第一医院麻醉科(颜如玉、马晓静、赵建辉、姜博、宋铁鹰)，导管室(王维刚)；河北省晋州市人民医院麻醉科(赵通)

R 614

A

1002-7386(2016)08-1228-03

2015-10-29)