产时合理选择分娩体位及自然娩肩对妊娠结局和母体产后恢复的临床研究

祁志宇 张殿尧 党翠玲 霍丽敏

·论著·

产时合理选择分娩体位及自然娩肩对妊娠结局和母体产后恢复的临床研究

祁志宇 张殿尧 党翠玲 霍丽敏

目的 探讨不同分娩体位及娩肩方式对母儿结局的影响。方法 选取2013年1月至2015年1月在承德市妇幼保健院住院分娩的785例足月单胎头位孕妇作为研究对象，其中2014年2月至2015年1月分娩的产妇398例作为研究组，分娩时均采取自由体位，胎头娩出后采取至少等待一次宫缩的自然娩肩法，2013年1月至2014年1月分娩的产妇387例作为对照组，分娩时均采取传统平卧位，胎头娩出后即协助胎儿娩肩的传统娩肩法。探讨2组产妇母儿结局、产后尿潴留，张力性尿失禁，早期盆底功能情况。结果 研究组自然分娩率高于对照组(P<0.05)，阴道助产率，剖宫产率，会阴侧切率，肩难产发生率，产后尿潴留发生率，会阴裂伤程度低于对照组(P<0.05)，产程时间短于对照组，产后出血、张力性尿失禁发生率、产后早期盆底功能及新生儿窒息发生率与对照组差异无统计学意义(P>0.05)。结论 在产时全面评估孕妇及胎儿情况，选择自由体位分娩及采取自然娩肩方式，有效降低了孕妇的剖宫产率、阴道助产率及肩难产的发生率，减轻会阴损伤程度，缩短产程时间，不增加产后出血、新生儿窒息及张力性尿失禁的发生率，不增加产后早期盆底功能损伤，对于促进自然分娩，保障母婴健康具有重要的社会意义

分娩体位;自然娩肩;自然分娩

近年来，剖宫产率日益增高所伴随的各种近远期并发症给母儿健康带来了极大危害，寻求有效的措施来降低剖宫产率，促进自然分娩已成为妇产科工作者研究的目标和方向，众多研究显示传统平卧位分娩可增加胎心异常及阴道助产的发生率[1，2]，本研究为探讨在产时全面评估孕妇及胎儿情况，选择自由体位分娩及自然娩肩方式，对于母儿结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月至2015年1月在承德市妇幼保健院住院分娩的足月单胎头位共785例孕妇作为研究对象，按住院时间分为研究组与对照组。入组标准：初产妇，年龄18～34岁；孕周37～41周，无妊娠合并症及并发症，胎儿分娩体重2 500～4 500 g。产时未行药物镇痛，认知能力正常，无阴道分娩禁忌症，无长期吸烟饮酒史，无慢性咳嗽及长期便秘，既往无引产史、手术史，反复泌尿系感染、泌尿生殖系统畸形、盆底损伤病史及神经系统疾患。

1.2 方法 研究组选取2014年2月至2015年1 月住院分娩的产妇398例，在分娩时依据产妇舒适度及适宜情况选取坐位，蹲位，侧卧位，俯卧位，直立位等不同体位，每种体位可根据产妇个人感觉及适宜情况予以转换，不同分娩体位均为产妇宫口开全，有自主用力感觉时上产床行侧卧位，俯卧位及半坐位接产，胎头娩出后采取至少等待一次宫缩的自然娩肩法。对照组选取2013年1月至2014年1月分娩的产妇387例，分娩时均采取传统平卧位，胎头娩出后即协助胎儿娩肩的传统娩肩法。

1.3 观察指标 (1)比较2组产妇自然分娩率，阴道助产，中转剖宫产，产后出血，新生儿窒息，肩难产，产程时间及会阴裂伤发生情况。(2)比较2组产妇产后尿潴留，张力性尿失禁，早期盆底功能情况。

1.4 观察指标判定方法

1.4.1 尿潴留诊断标准：产后6～8 h排尿困难，尿液从尿道少量溢出或完全不能自行排尿，或产后数日少量排尿，但排尿不畅，有排尿不尽感，行超声检查示膀胱残余尿>100 ml。

1.4.2 张力性尿失禁诊断标准：依据产妇产后6～8周检查时，主诉腹压增加时(如咳嗽，打喷嚏，大笑，行走等)有尿液不自主流出，停止加压动作尿流即可终止，无泌尿系感染症状，尿常规化验及培养正常，经常规查体、妇科检查及神经系统检查，结合压力试验，尿垫试验及尿动力学等检查做出诊断。

1.4.3 产后盆底肌力筛查：①仪器设备：采用法国PHENIX U2低频神经肌肉刺激治疗仪，对产妇进行盆底肌Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力及其疲劳度、阴道动态压力测定。②盆底肌力筛查方法：产妇排空膀胱后平卧于检查床上，取膀胱截石位，检查医生将食指和中指置于患者阴道中段，嘱其以最大力连续收缩放松阴道5次，避免腹肌用力，根据手指检查情况对盆底肌力进行初步判定。然后采用法国PHENIX U2低频神经肌肉刺激治疗仪进行检测，根据肌力图形评价肌力级别，正常Ⅰ类肌纤维肌力要求肌肉在规定的6 s内，用最大力的40%持续收缩5 s，当患者阴道肌肉收缩持续达到其最大值的40%，持续0 s肌力为0级；持续1 s，肌力为Ⅰ级；持续2 s，肌力为Ⅱ级；以此类推，持续≥5 s，肌力为Ⅴ级；正常Ⅱ类肌纤维肌力要求肌肉在规定的15 s内，用最大力持续收缩1 s，然后休息2 s，持续5次，当患者以最大力或最快速度收缩和放松阴道，能达到规定最大收缩力1次为Ⅰ级，2次为Ⅱ级，以此类推，5次为Ⅴ级。③评价标准：盆底肌肌力：Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维肌力≤3级为明显异常；肌肉疲劳度：正常疲劳度为 0%，负值为异常；阴道动态压力：正常为80～150 cm H2O(1 cm H2O= 0.098 kPa)，低于80 cm H2O或高于150 cm H2O为异常。

2 结果

2.1 2组产妇一般资料比较 2组产妇年龄、身高、孕周、体重、新生儿体重等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.候选人的提名环节。无论是基层人大代表选举还是目前已经运作了20多年的村（居）委会的直接选举，都有提名环节。提名环节是委托者表达初步愿望的重要环节，正是如此，有些类型的选举还对提名环节作了细致的划分和提出了严格的要求。虽然制度上有相关规定，但是我们有些地区、有些部门在候选人的提名环节上显得很不谨慎，三步并作两步，两步并作一步的现象比较严重，甚至把个人的提名权在无形中取消，成为实质上的单位提名权。这种包办行为有意无意地侵犯了公民的政治权利，妨碍了公民意识的养成。

表1 2组产妇一般情况比较 ±s

2.2 2组产妇妊娠结局比较 研究组自然分娩率(81.41%)高于对照组(65.6%)，剖宫产率(16.83%)、阴道助产率(1.76%)及肩难产发生率低于对照组(29.5%，4.9%，3.61%)，差异有统计学意义(P<0.05)，新生儿窒息及产后出血发生率与对照组相比差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组产妇妊娠结局比较 例(%)

2.3 2组产妇产程时间比较 研究组第一、第二、第三及总产程时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组产妇产程时间比较

组别第一产程第二产程第三产程总产程研究组(n=398)9.53±5.2646.48±19.509.39±5.3310.89±5.38对照组(n=387)11.89±5.3153.26±19.6110.78±5.3513.73±5.36 t值6.264.863.657.41 P值0.000.000.000.00

2.4 2组产妇会阴情况比较 研究组会阴侧切率(5.27%)低于对照组(28.7%)，会阴裂伤程度低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组产妇会阴情况比较 例(%)

2.5 2组产妇产后并发症比较 研究组尿潴留发生率(4.8%)低于对照组(9.2%)，差异有统计学意义(P<0.05)。研究组张力性尿失禁发生率与对照组差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组产妇产后并发症比较 例(%)

2.6 2组产妇产后6～8周盆底肌功能筛查结果 研究组Ⅰ类肌肌力及肌纤维疲劳度异常率，Ⅱ类肌肌力及肌纤维疲劳度异常率，阴道内动态压力异常率与对照组相比差异均无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 2组产妇产后盆底肌功能比较 例(%)

3 讨论

为了方便产妇管理，多采取平卧位分娩，而由此种分娩方式所带来的第二产程延长，胎心异常及阴道助产率增加等问题日益体现出来，其合理性逐渐引起质疑，在2006年的分娩指导中世界卫生组织明确指出禁止平卧位(截石位)分娩，提倡自由体位分娩[1]。

3.1 分娩体位与妊娠结局 阴道分娩是自然且符合生理的分娩模式，剖宫产仅适用于胎儿无法经阴道分娩，以及产妇有严重的合并症及并发症，不能耐受阴道分娩或胎儿窘迫，不能迅速经阴道分娩者。胎儿窘迫及相对性头盆不称、持续性枕横(后)位是导致剖宫产及阴道助产的主要原因，不均倾位以及持续性枕横(后)位所致的头盆不称多是由于胎头俯屈不良致使胎头通过骨盆的径线增加引起的相对性头盆不称，若能在发现初期利用体位或手法将胎头位置转正，可有效降低头位难产的发生率。平卧位分娩时，因胎轴与母体骨盆入口不一致，不能充分利用重力作用，影响胎头下降及机转，妨碍胎儿从枕后位或枕横位转至枕前位，容易导致持续性枕横位及枕后位的发生，从而增加分娩难度，使阴道助产及中转剖宫产的几率增加。自由体位分娩时，胎轴与母体产轴相一致，可充分利用重力作用，利于胎儿机转下降，可以纠正不利的入盆姿势，使产程加速，减少增大子宫对盆腔血管的压迫，降低胎心异常的发生率，从而有效降低难产、阴道助产以及剖宫产的发生率，促进自然分娩。

3.2 分娩体位与产程时间 有文献报道，随产程时间延长，母亲产后出血、羊水污染、会阴裂伤和阴道助产的几率增高，产程延长是引起产妇、新生儿产后病率明显上升的重要原因，第二产程是胎儿易发生酸中毒的危险时期[4]，当第二产程延长时，特别是胎头拨露时间过长，由于胎头在骨盆腔内受压时间过长，就会增加发生机械性颅内出血的机会[5]，第二产程延长也会增加阴道助产及剖宫产的几率，因此，及时发现高危因素，采取有效措施避免产程延长是减少母儿并发症的关键。胎位异常及宫缩乏力是导致第二产程延长最主要的原因[6]，而与平卧位分娩相比，自由体位分娩对于纠正一些轻度的胎头位置异常，缩短产程及降低宫缩乏力的发生具有的优越性已得到临床的广泛证实[7]。王桂梅[8]对120例产妇进行随机对照研究发现：自由体位分娩组与传统平卧位及截石位分娩的产程时间相比如下：第一产程[(8.5±3.0)h比(11.0±3.5)h]，第二产程[(28.0±17.0)min比(52.0±17.0)min]，第三产程[(6.0±3.0)min比(8.0±4.0)min]及总产程[(9.2±3.5)h比(12.0±3.8)h]均明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。李新景等[9]对400例产妇的第二产程时间进行观察发现，自由体位分娩时第二产程时间平均为33.2±12.6分钟，传统平卧位分娩时间平均为(57.3±13.0)min，差异有统计学意义。有研究显示：分娩体位的改变可以影响宫缩间歇期子宫内的压力，当产妇由平卧位分娩变为直立位、坐位及蹲位分娩时，可以使子宫腔内的静止期压力增加25～35 mm Hg，但在宫缩时的宫腔内压力与平卧位相比差异无统计学意义，而宫缩间歇期增加的宫腔内压力可以作用于宫颈组织，从而可以加速分娩过程[10,11]。本研究结果提示：自由体位分娩组第一、第二、第三及总产程时间均短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，与前述文献报道一致。说明与平卧位分娩相比，自由体位分娩可以缩短产程时间，减少母儿损伤，从而降低剖宫产率及阴道助产率，促进自然分娩。

3.3 分娩体位与产后出血 产后出血是产科严重的并发症，目前仍是我国孕产妇死亡的首位原因，众多研究表明，子宫收缩乏力，前置胎盘，胎盘粘连、植入，剖宫产，产道损伤，产次等因素与产后出血的发生密切相关，产前及产时发现高危因素，选择合理的分娩方式，是减少产后出血及降低孕产妇发生严重并发症的根本措施。刘淑青等[12]对356例产妇进行研究时发现：自由体位分娩组产后2 h出血量为(175.23±89.32)ml，而传统体位分娩组为(226.58±99.56)ml，2组比较差异有统计学意义(P<0.01)； Andrews等[13]对1 512名产妇进行观察研究发现，产后出血与分娩体位无关。本研究结果显示：自由体位分娩组产后出血发生率与对照组相比差异无统计学意义(P>0.05)。故自由体位对产后出血的影响仍需要进一步研究。

3.4 分娩体位与软产道损伤 软产道是由阴道、宫颈、子宫及盆底软组织组成的筒状管道，产妇在阴道分娩过程中大多会发生程度不等的软产道裂伤，其常见原因有阴道手术助产(产钳助产、臀牵引术等)、巨大胎儿分娩、软产道静脉曲张、外阴水肿、软产道组织弹性差而产力过强等。研究发现，在众多可避免的危险因素中，会阴切开术是最易导致会阴裂伤的因素之一[4]，1996年WHO提出的以保护、支持自然分娩为中心的“爱母分娩行动”的措施之一即为控制会阴切开率≤20%[14]，我国妇幼工作十二五规划提出会阴切开率≤30%[15]。Dahlen等[16]对200例产妇进行研究显示：自由体位会阴侧切率，宫颈裂伤率，会阴裂伤率均明显低于传统体位分娩组，差异有统计学意义；Paternotte等[17]通过一项回顾性病例对照研究比较侧卧位分娩与平卧位分娩对会阴情况的影响，结果发现：侧卧位组产妇会阴侧切率为10.7%，明显低于平卧位组的会阴侧切率30.5%，差异有统计学意义(P=0.0001)；侧卧位组会阴完整率为56.75%，明显高于平卧位组的会阴完整率40.7%，差异有统计学意义(P=0.004)。本研究结果显示：自由体位分娩组会阴侧切率(5.27%)低于传统体位分娩组(28.7%)，会阴裂伤程度低于传统体位分娩组，差异均有统计学意义(P<0.05)，充分说明自由体位分娩与平卧位分娩相比，降低了会阴损伤程度，对于产妇盆底功能的保护有着重要的作用。

3.5 分娩体位与母体产后恢复 妊娠、分娩是女性特殊的生理过程，女性体内的激素水平、代谢等均要经历巨大的变化，这种变化也对盆底的肌肉韧带组织造成影响。研究表明，阴道分娩中会阴切开、裂伤、第二产程延长以及阴道助产术与产后盆腔脏器脱垂、张力性尿失禁的发生密切相关，可能由于阴道分娩可以导致盆底肌肉、筋膜、韧带、神经及血管的损伤，产程延长时胎儿先露部分对盆底形成持续挤压，阴道助产术、会阴损伤对盆底肌肉、筋膜等组织的张力及连续性具有破坏作用，甚至会导致盆底肌肉韧带组织发生严重断裂，因而分娩及妊娠会增加PFD的患病几率[13]。盆底肌由Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维构成，Ⅰ类肌纤维特点为强直收缩，收缩时间长且持久，不易疲劳；Ⅱ类肌纤维特点为阶段性收缩，快速且短暂，易疲劳。盆底肌力及疲劳度是非常有价值的基础盆底电生理指标，其结果较PFD临床症状出现早，可作为检测盆底功能及PFD早期诊断的指标。本研究结果显示：自由体位分娩组Ⅰ类肌肌力及肌纤维疲劳度异常率，Ⅱ类肌肌力及肌纤维疲劳度异常率，阴道内动态压力异常率与对照组相比差异均无统计学意义(P>0.05)，说明了与平卧位分娩相比，自由体位分娩不增加产后盆底肌损伤的程度。

正常女性尿控机制是依赖于泌尿系统、盆底肌肉群、盆底结缔组织和神经系统之间复杂的相互作用共同完成的。分娩损伤可导致盆底支持组织薄弱，造成尿道近端下移，当咳嗽、打喷嚏等使腹部压力增高时，可引起SUI的发生。2006年国内流行病学调查显示，成年女性SUI的发病率为19.8%[12]，对于孕期及产后SUI的发生率，国内外相关文献报道不尽相同，可能与人们生活习惯、地域以及诊断方法等不同有关，本研究显示：自由体位分娩组产后6～8周张力性尿失禁的发生率与传统体位分娩组差异无统计学意义(P>0.05)，说明自由体位分娩不增加产后张力性尿失禁的发生率。尿潴留的发生可能与产妇的分娩方式、产次、会阴情况、产程延长以及精神心理因素有关，在分娩过程中由于子宫压迫膀胱及盆腔神经丛，导致膀胱肌麻痹，部分是由于产后盆腔压力突然下降，致盆腔内组织瘀血，产程较长引起体力大量消耗，产妇运动无力，产妇产时行会阴切开术或阴道助产术，导致会阴部组织严重损伤，产妇因惧怕会阴部疼痛而影响排尿，从而导致尿潴留的发生，本研究显示：自由体位分娩组产后尿潴留发生率(4.8%)低于传统体位分娩组(9.2%)，差异有统计学意义(P<0.05)，说明自由体位分娩可明显降低产后尿潴留的发生率，有利于产妇产后恢复。

3.6 自然娩肩法对肩难产的影响 肩难产是产科少见及严重的急症，若不能得到及时有效的处理，可导致母儿严重并发症[18]。肩难产的发生率各地报道差异较大，但随胎儿体重增大而呈增加趋势。宋金娜等[19]对6 380例产妇进行回顾性病例对照研究显示：巨大儿、宫缩乏力、合并糖尿病、助产、孕周大于40周为肩难产的独立危险因素。 王灿辉等[20]对一万余例的产妇进行随机对照研究结果显示：至少等待一次宫缩自然娩肩法不同新生儿体重组的产伤发生率及经初产妇的产伤发生率均低于传统娩肩法，差异有统计学意义(P<0.05)，Apgar评分总窒息率及新生儿神经评分异常率2组差异无统计学意义(P>0.05)。本研究显示：自由体位分娩组肩难产发生率(0.25%)低于平卧位分娩组(3.61%)，差异有统计学意义(P<0.05)。世界卫生组织的分娩指南指出当胎头娩出后，要至少等待1～2 min，等待下一次宫缩，使胎肩自然娩出，在临床操作中，人为的过早牵拉胎肩可能是导致肩难产和产伤的一个危险因素，既往多采取胎头娩出后即给予压前肩娩胎儿的方法，没有耐心等待，可能胎肩还没有完成自然旋转及下降，助产者便开始强行牵拉胎肩，反而增加了肩难产及新生儿产伤的发生机会，而采取至少等待一次宫缩自然娩肩法给予胎肩充分旋转及下降的机会，使其自然娩出，从而达到降低肩难产及母儿损伤的目的，但在临床中尚有对于胎头娩出后，随着距离娩肩时间的延长，是否会增加胎儿宫内缺氧的疑问，Locatelli等[21]对789例产妇进行研究发现，胎头娩出距离胎儿躯干娩出时间平均为(88±61)s，同时比较等待娩肩法对胎儿脐带血pH值的影响时发现脐带血pH值和第二产程的胎心变化呈相关性，而与胎头娩出后娩肩时间无关，研究结果不支持在胎头娩出后迅速娩肩，支持等待至少一次宫缩，在宫缩时娩肩。

综上所述，自由体位分娩及自然娩肩法可以有效降低孕妇的剖宫产率、阴道助产率及肩难产的发生率，减轻会阴损伤程度，缩短产程时间，不增加产后出血、新生儿窒息及张力性尿失禁的发生率，不增加产后早期盆底功能损伤，对于促进自然分娩，保障母婴健康具有重要的社会意义，是值得推广应用的分娩方式。

1 谭红彤,孙亚莲.自由体位分娩的探讨.护理学杂志,2003,18:324.

2 覃秀珠,沈岩金.自由体位对分娩影响的临床观察.中国妇幼保健杂志,2014,29:1843-1844.

3 孙妍,纪玉霞,陈陆静.侧卧位接产治疗枕后位活跃期停滞分析.中国当代医药,2013,20:122-123.

4 Borell J,FendstromI A.pelvimetric method for assessment of pelvic moujdability.Acta Radiol,1957,47:365-370.

5 Neboth EE,Emeh JK,Aniebue UU,et al.Relationship between lipid and lipoprotein metabolism in trimesters of pregnancy in Nigerian Women: Is pregnancy a risk factor.J Nat Sci Biol Med,2012,3:32-37.

6 李秀芹.巨大儿相关因素及分娩结局的分析.中国妇幼保健,2010,25:943.

7 黄文文.巨大儿分娩方式与新生儿预后关系初探.中华当代医学,2005,3:13-14.

8 王桂梅.持续性枕横位及枕后位的产程特点及围产儿预后.第四届围产医学新进展高峰论坛论文集,2012.168.

9 李新景.第二产程分阶段管理对产妇分娩的影响.齐鲁护理杂志,2010,16:291-292.

10 崔郁.采用不同体位纠正分娩过程中枕位异常的研究进展.中华现代护理杂志,2012,18:3463-3464.

11 Strini T,Bukavi D,Roji D,et al.Epidemiology of pelvic floor disorder between urban and rural female inhabitants.Coll Aatropol,2007,31: 483.

12 刘淑青,王勇.体位护理在待产过程中的应用及效果观察.齐鲁护理杂志,2011,17:34-35.

13 Andrews CM.Changing fetal position through materhal.Indall BS,ed.perinatal parental behavior. nuring research and implications for newborn health white plains. New York:March of Dimes Formdation,2001.85-95.

14 Lothian JA.How do women who plan home birth prepare for childbirth. J Perinat Educ,2010,19:62-67.

15 Israel AL.Prenatal Yoga and childbirth Education: A Response to Tracy Posner’s Birth Story.J Periant Educ,2010,19:3-15.

16 Dahlen HG,Jackson M,Stevens J.Homebirth,freebirth and doulas:casualty and conseguences of a broken matermity system. Women Birth,2011,24:47-50.

17 Paternotte J,Potin J,Diguisto C,et al.Delivery in lateral position.Comparative study in low risk pregnancy between lateral and dorsalposition for the delievery in eutocic vaginal birth.Gynecol Obstet Fertil,2012,40:279-283.

18 何小林,常淑芳,孙江川.肩难产45例临床分析. 实用妇产科杂志,2011,27:705-706.

19 宋金娜,刘俊涛,杨剑秋,等.肩难产高危因素、产程特点及并发症.协和医学杂志,2013,4:172.

20 王灿辉,张宏玉,鞠丽红,等.等待至少一次宫缩自然娩肩法预防肩难产和新生儿产伤的效果观察.中国医药导报,2013,10:152.

21 Locatelli A,Incerti M,Ghidini A,et al.Head-to-body delivery interval using two-step approach in vaginal deliveries;effect on umbilical artery Ph.J Matern Fetal Neonatal Med,2011,24:799-803.

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.08.31

067000 河北省承德市妇幼保健院产科

R 714.3

A

1002-7386(2016)08-1215-05

2015-11-21)