重组人P53腺病毒注射液联合调强放疗与同步化疗治疗中晚期宫颈癌的临床疗效分析

郭成安 李会兰 魏莉

·论著·

重组人P53腺病毒注射液联合调强放疗与同步化疗治疗中晚期宫颈癌的临床疗效分析

郭成安 李会兰 魏莉

目的 评价重组人P53腺病毒注射液联合调强放疗与同步化疗治疗中晚期宫颈癌的近期临床疗效以及相关不良反应。方法 对47例中晚期宫颈癌患者随机分组：基因联合同步放化疗治疗组和同步放化疗对照组，治疗组23例患者予宫颈瘤体内注射重组人P53腺病毒注射液1～2×1012vp；48 h后行调强放疗，95%PTVDT：2 Gy/f，5 f/W，共50 Gy/25 f/5 W；放疗期间的第1、8、15、22、29、35天给予顺铂40 mg/m2静脉滴注，化疗前予水化利尿。同步放化疗对照组24例患者不进行注射重组人P53腺病毒注射液，其他治疗措施与基因联合治疗组相同。在完成治疗结束6周后评效。结果 近期局部控制率：基因联合治疗组CR+PR率82.6%； 对照组CR+PR 66.7%,组间比较差异有统计学意义(P<0. 05)。不良反应：2组共同的不良反应主要表现为不同程度的骨髓抑制及胃肠道反应；治疗组的特征不良反应为自限性发热，发生率17.4%。结论 重组人P53腺病毒注射液联合调强放疗与同步化疗对中晚期宫颈癌有比较满意的临床近期治疗效果，未增加明显的不良反应。

基因治疗;重组人P53腺病毒注射液;放射治疗;同步化疗

宫颈癌是发生于子宫颈上皮的恶性肿瘤，HPV感染为发病的主要条件，好发于社会经济地位低下的女性[1]。在世界许多不发达国家，宫颈癌依然是女性最常见的生殖系统恶性肿瘤，是女性癌症死亡的主要原因[2]。相比较而言，早期宫颈癌预后较好，通过手术及放疗多可治愈。而中晚期宫颈癌多疗效欠佳，预后差，生存率低[3]。为此，如何丰富和发展中晚期宫颈癌的治疗措施和手段，是当前临床肿瘤研究中重点关注的课题。我科从2012年1月至2015年2月，采用重组人P53腺病毒注射液联合调强放疗与同步化疗治疗ⅡA～ⅢB期宫颈癌患者，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将47例宫颈癌患者进行随机分组：23例患者随机归入基因联合同步放化疗治疗(治疗组)；24例患者随机归入同步放化疗对照(对照组)。基因联合同步放化疗组的患者年龄27～70岁，平均年龄(56±13)岁；对照组年龄28～72岁，平均年龄(57±14)岁；临床分期：基因联合治疗组患者ⅡA 期11例，ⅡB期9例， ⅢA期3例；对照组患者ⅡA 期10例，ⅡB期10例，ⅢA期2例，ⅢmB期1例；病理：基因联合治疗组患者鳞状细胞癌20例，腺癌3例；对照组患者鳞状细胞癌21例，腺癌3例。临床症状：阴道分泌物增多伴恶臭、不规则出血、下腹痛或腰痛。所有患者都在阴道镜下取活检或宫颈管刮术，经病理组织切片检查证实并区分肿瘤的病理学类型以及分级。治疗前完善B超或阴道彩超、骨扫描、膀胱镜、核磁共振等相关检查，动态检测癌胚抗原(CEA)、宫颈癌相关抗原(TA-4)、鳞状细胞相关抗原(SCC)、尿促性腺素片段UGF、血清肿瘤相关抗原(CA-125)相关肿瘤标记物。统计分析示2组患者的年龄、临床分期、病理均差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。

1.2 试验材料 重组人P53腺病毒注射液规格：1×1012vp/支，由深圳塞百诺基因有限公司生产提供。置于温度为-20℃环境下冰冻保存，在室温下放置溶化，用2 ml 0.9%氯化钠溶液进行稀释，使用2.5 ml注射器注射于瘤体内。顺铂为齐鲁制药公司生产的注射用顺铂冻干粉剂，规格：10～20 mg/支，使用0.9%氯化钠溶液充分溶解靓脉滴注。调强放疗设备为美国瓦里安公司研制生产的EX-5676型10M多挡电子直线加速器及VRAIN(8.0)版本治疗计划系统。

1.3 治疗方案 先由妇科医师用阴道窥器充分暴露宫颈，消毒后在阴道超声引导下，将重组人P53腺病毒注射液进行瘤体多点注射，一次注射剂量为(1～2)×1012vp；每周注射1次，整个疗程共注射5次。每次注射48 h后行适形调强放疗，放疗靶区CTV的勾画范围：包括部分阴道(上1/3或2/3，视肿瘤侵犯阴道的具体情况而定)、宫颈及肿瘤、全部宫体、髂血管淋巴引流区，上界至腰椎5-骶椎1水平，下界至耻骨联合水平，CTV外放7 mm构成PTV，危及器官放射剂量限制：小肠V40<200 cm3，V50<35 cm3直肠V50<50%，膀胱V65<50%，股骨头V50<10%，盆骨骨髓V10<90%，一般为等7野照射，剂量95%PTV：2 Gy/f，5 f/W，共50 Gy/25 f/5 W；放疗期间的第1、8、15、22、29、35天给予顺铂40 mg/m2静脉滴注，化疗前予葡萄糖氯化钠、氯化钾、呋塞米水化利尿，辅以昂单司琼止吐，减轻化疗胃肠道反应；每周复查血常规、肝肾功能， 观察血象变化及肝肾功能情况；如出现骨髓抑制及胃肠道反应，予对症治疗；治疗期间及结束后6周内，每2周由妇科医师进行妇检，观察并测量肿瘤外观及体积变化，并动态监测癌胚抗原(CEA)、宫颈癌相关抗原(TA-4)、鳞状细胞相关抗原(SCC)、尿促性腺素片段(UGF)、血清肿瘤相关抗原(CA-125)等相关肿瘤标记物。6周后查盆腔强化核磁，并行阴道镜及组织活检和细胞病理学检查，以进行客观正确的疗效评判。

1.4 疗效的客观评价标准 参照WHO2010年标准实体瘤疗效的评价原则进行分类：CR：可测量的宫颈肿瘤及周围浸润病灶完全消失，持续4周后复测证实，阴道镜示无瘤体存在，活检组织病理学无瘤细胞存在；PR：宫颈肿瘤及周围浸润病灶双径可测量病灶或肿瘤最大直径乘积总和缩小超50%，并持续4周后复测证实；SD：宫颈肿瘤及周围浸润病灶的两最大直径乘积缩小<50%，体积增大<25%，持续4周后复测证实；PD：宫颈肿瘤瘤体的两最大直径乘积增大>25%，出现新病灶，或周围浸润病灶范围扩大及出现远地转移，新出现胸水、腹水，癌细胞阳性。CR和PR作为有效，SD和PD视为无效。

1.5 不良反应评价标准 按性质分为急性亚急性不良反应，和慢性不良反应；按程度据WHO(1995)毒性分级标准进行评价：0度：没有任何不良反应；Ⅰ度：仅有轻微不良反应；Ⅱ度：有中度不良反应，患者可以耐受；Ⅲ度：重度中毒反应，患者不能够耐受；Ⅳ度：有严重并发症，威胁生命，甚至死亡。

2 结果

2.1 2组患者近期疗效比较 基因联合同步放化疗治疗组患者CR 2例，PR 17例，SD 3例，PD 1例，总有效率为85.7%，于6周后有12例患者予手术切除治疗，10例完成后装放射治疗；对照组治疗后患者CR 1例，PR 15例，SD7例，PD 1例，总的治疗有效率为 66.7%。治疗后有10例患者实施手术治疗， 11例完成后转放射治疗，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者近期临床疗效比较 例(%)

注：与对照组比较，*P<0.05

2.2 组织学及相关检查表现 2组CR患者的妇检及阴道镜观察为宫颈肿瘤瘤体消失，宫颈口恢复正常形态，可伴充血、水肿；以核磁为主的影像学检查示肿瘤组织信号完全消失，T1W增强扫描无强化；活检病理示：活检病理组织内可观察肿瘤细胞不存在，明显的巨噬细胞反应和大量的慢性炎性细胞浸润，以及成纤维细胞及间质毛细血管增生，基因联合同步放化疗治疗组的特征表现是，组织内可见大量凋亡细胞；PR患者妇检及阴道镜检查为肿瘤组织部分残存，伴有不同程度的组织坏死，有明显充血、水肿。影像学检查显示宫颈肿瘤组织异常信号区域较前缩小，T1W增强扫描可见部分强化。对照组CR及PR患者妇检及及影像学表现与基因治疗组无明显差异。对照组病理组织学特征未见或极少见凋亡细胞。

2.3 相关肿瘤标记物动态表现 治疗前2组相关肿瘤标记物阳性率无差异，治疗期间基因联合组相关肿瘤标记物阳性率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后基因联合组相关肿瘤标记物阳性率与对照组差异不大。见表2。

2.4 2组患者不良反应表现 2组患者共同的主要不良反应为急性放射性膀胱炎及阴道炎、胃肠道反应以及不同程度骨髓抑制反应。2组患者在治疗期间均有部分患者尿痛、尿频及阴道口区疼痛症状，多可自行缓解，个别患者需止痛及抗炎治疗，治疗组发生率为26.1%，对照组29.2%，无明显差异(P>0.05)；胃肠道反应，主要表现为恶心、呕吐，食欲差，厌油腻，多为顺铂化疗药物所致，予胃复安、昂单司琼止吐治疗后可缓解；以及腹胀、腹泻、稀便等急性放射性肠炎症状，予黄连素等止泻药物对症治疗后，多能缓解和好转，治疗组发生率为34.8%，对照组37.5%；骨髓抑制患者主要表现为白细胞、红细胞、血红蛋白下降，部分患者有血小板降低，症状为乏力、食欲欠佳，使用粒细胞集落刺激因子、复合辅酶升血治疗后，一般能够恢复正常。发生率39.1%，对照组为41.7%；治疗组的特征性不良反应为自限性发热，多能够自行消退，个别高热不退患者予布洛芬、对乙酰氨基酚药物或酒精浴治疗后，一般可完全缓解，发生率21.7%；对照组偶有患者出现发热症状，多为肿瘤性低热，可自行好转。见表3。

表2 相关肿瘤标记物阳性率动态变化比较 例(%)

表3 2组患者不良反应比较 例(%)

3 讨论

基因治疗是当前肿瘤治疗学界非常重视的课题。对恶性肿瘤的基因治疗研究主要包括：基因修正治疗、免疫基因治疗、血管基因治疗及耐药基因治疗等[4]，P53基因治疗属于基因修正治疗。从基因学的角度来看，恶性肿瘤的发生与发展是癌基因激活和抑癌基因失活的演变结果，那么通过基因修正，即利用添加、替换基因的方法将抑癌基因导入肿瘤细胞中，代替和修复突变或缺失的抑癌基因，从而可以抑制肿瘤细胞的生长，以达到治疗肿瘤的目的[5]。野生型P53基因在肿瘤细胞核内作为逆转录调控因子，能够诱发细胞凋亡基因表达，启动线粒体及受体凋亡程序，诱导肿瘤细胞自行凋亡；同时激发旁观者效应，阻碍肿瘤内皮血管的形成，抑制肿瘤细胞的过度增殖；而且由于诱导肿瘤细胞进入进入凋亡状态，该状态的肿瘤细胞对于化疗药物及放射线的敏感性明显增强[6]。这为肿瘤的P53基因治疗以及综合治疗提供了可靠的理论依据。

美国Rosenberg等于1989年率先将P53基因应用于人类恶性肿瘤的治疗中，他们以逆转录病毒为载体转导野生型P53基因，进行瘤体内注射，治疗非小细胞肺癌患者取得了很好的临床疗效[7]。我国已经积极开展了P53基因的应用研究与临床推广。经国家食品药品监督管理局批准由深圳赛百诺基因有限公司研制生产的重组人P53腺病毒注射液，最先以单药或结合放疗治疗头颈鳞癌取得了可喜的疗效[8]。目前在已胰腺癌、胃癌、结肠癌、宫颈癌等领域开展了广泛的临床应用研究[9]。

放射治疗是通过高能射线使人体组织内水分子电离产生自由基而作用于肿瘤细胞的DNA，使其断裂、交叉，导致肿瘤细胞不可逆损伤[10]。其最敏感是在细胞分裂期。放射治疗经历了常规放疗、适形放疗、调强放疗三个发展阶段，调强放疗是当前肿瘤放射治疗界的热点，是集医学影像、图像处理、计算机技术、放射物理等现代科技手段为质量保证的新兴放疗技术，可以明显提高肿瘤组织放射受量，降低周围正常组织受量，可明确高疗效，减轻正常组织损伤，尤其对鼻咽癌及宫颈癌疗效显著，成为主要放疗措施[11]。

以顺铂为基础的放化疗同步治疗已成为中晚期宫颈癌的首选治疗方法[12]。顺铂具有烷化剂样作用，与细胞亲核基因结合，引起DNA的交叉联结，导致DNA复制障碍而抑制肿瘤细胞分裂，为细胞非周期性药物。在放化疗同步治疗过程中，顺铂化疗抑制了肿瘤细胞在放疗损伤后的修复，降低了肿瘤细胞的再增殖；还可促进肿瘤细胞同步进入放射敏感的M期，提高放疗的疗效[13]；同时，化疗可增加有氧细胞数量，提高细胞氧和性；而且化疗自身具有的细胞毒性可杀灭放疗残存的肿瘤细胞。多项研究表明，以放疗联合顺铂为基础的放化疗同步治疗中晚期宫颈癌极大提高了生存率[14]。

当前多学科综合治疗是恶性肿瘤治疗的主流发展趋势，根据患者机体状况及恶性肿瘤的种类、性质、分期将多种现有的治疗方法进行有计划、有步骤、合理的联合应用，实现优势互补，可明显提高疗效，大幅度提高治愈率，延长患者生存期，并可改善其生存质量[15]。正是基于此治疗理念，我们将p53基因与放化疗有机结合起来联合治疗中晚期宫颈癌，取得了较好的临床疗效。首先通过野生型p53基因激活系列基因，以抑制肿瘤细胞生长，诱发肿瘤细胞调亡，并阻止肿瘤细胞放射受损的DNA进行修复, 同时增强肿瘤细胞对放射线及化疗药物的敏感性；然后以调强放疗与顺铂同步化疗手段杀灭全部或大部肿瘤细胞，最终通过手术完全切除残存病灶，充分发挥综合治疗的优势。实验结果则完全证实了重组人P53腺病毒注射液瘤内注射结合调强放疗与同步化疗可明显提高对恶性肿瘤的近期治疗效果，值得临床推广应用。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.08.028

066000 河北省秦皇岛市海港医院肿瘤科

R 737.33

A

1002-7386(2016)08-1206-04

2015-10-30)