直肠癌三种肠道重建方法对肛门功能的影响

周长东 王旭

·论著·

直肠癌三种肠道重建方法对肛门功能的影响

周长东 王旭

目的 分析不同肠道重建术对直肠癌患者肛门功能的影响。方法 以90例直肠癌患者为研究对象，按患者意愿分为结袋组(结肠成形袋术)32例、J袋组(J型贮袋术)33例和直吻组(行直接吻合术)25例。术后随访12个月，了解术后3组患者恢复情况及肛门功能。结果 术后3个月、6个月及12个月，结袋组与J袋组患者的大便不能完全排空、不能区分排气与排便、24 h排便次数均少于直吻组，排便评分高于直吻组，差异有统计学意义(P<0.05或<0.01)；术后3个月、6个月及12个月，结袋组与J袋组患者的最大耐受容量、静息压、顺应性及最大收缩压明显高于直吻组，差异均有统计学意义(P<0.01)。结论 直肠癌采取全直肠结肠系膜切除术后，采用直接吻合术严重影响肛门功能，而结肠成形袋术及J型贮袋术对术后肛门功能的影响无明显差异，损伤较小，可通过了解患者机体情况，选择适当的肠道重建术治疗，尽量保留肛门功能，对改善患者预后具有重要价值。

重建术；直肠癌；肛门功能

目前，全直肠结肠系膜切除术是低位直肠癌根治术实施的金标准[1]。相较于传统手术方案，该术式可减少术后肛门功能的损伤，利于排便功能恢复。但是也会在术后出现不同程度的肛门功能受损，表现为便频、便急等[2,3]。研究表明，结肠成形袋术、J型贮袋术均对肠道重建有一定效果，可减少手术对肛门功能的影响，利于改善患者排便生理功能[3]。本文分别对结肠成形袋术、J型贮袋术、直肠吻合术三种方案对肛门功能的影响进行研究，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2009年1月至2013年12月收治的90例直肠癌患者为研究对象，所有患者经手术病例检查后，符合WHO制定的直肠癌诊断标准而确诊[4]。按患者意愿分为：结袋组(结肠成形袋术组)、J袋组(J型贮袋术组)和直吻组(直肠吻合术组)。3组患者年龄及性别比、肿瘤情况等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.1.1 结袋组：男20例，女12例；年龄29～65岁，平均年龄(51.6±5.3)岁；病程5个月～2年，平均(9.8±1.5)个月；肿瘤下缘与肛缘距离5～8 cm，平均(6.5±1.5)cm；TNM分期，Ⅰ期10例，Ⅱ期19例，Ⅲ期3例；吻合口与肛缘距离3.5～5 cm，平均(4.6±1.2)cm。

1.1.2 J袋组：男18例，女15例；年龄32～68岁，平均(54.6±5.4)岁；病程4个月～1.8年，平均(9.8±1.5)个月；肿瘤下缘与肛缘距离5.2～8 cm，平均(6.6±1.6)cm；TNM分期，Ⅰ期10例，Ⅱ期18例，Ⅲ期5例；吻合口与肛缘距离3.6～5.3 cm，平均(4.4±1.1)cm。

1.1.3 直吻组：男14例，女11例；年龄31～67岁，平均(52.8±5.7)岁；病程3个月～1.7年，平均病程(8.5±1.3)个月；肿瘤下缘与肛缘距离5.1～7.9 cm，平均(6.4±1.5)cm；TNM分期，Ⅰ期11例，Ⅱ期12例，Ⅲ期2例；吻合口与肛缘距离3.4～5.5 cm，平均(4.6±1.3)cm。

1.2 纳入标准 瘤体下缘与肛门3～8 cm，年龄18～70岁，具有根治性切除术指征，能保留肛门括约肌，均为初发肿瘤，未实施放化疗治疗，术前排便正常；患者与家属均知情同意，签署知情同意书。

1.3 排除标准 肛门直肠外伤史、手术史；伴有肝门原发性疾病者；存在恶性肿瘤远端转移者。

1.4 方法 均采取全直肠结肠系膜切除术，肿瘤远端切除2 cm，保留患者盆底肌自助神经。结袋组经直肠断端3 cm处将系膜缘肠管切开7 cm，以横行缝合，为结肠成形袋，使用吻合器对残端直肠、肛管与结肠断端吻合；J袋组使用J型贮袋术，结肠断端封闭后，折返为“J”型，使用侧吻合器性侧吻合J型贮袋，保持贮袋长度为5.5 cm左右，双吻合器进行残余直肠与贮袋吻合；直吻组采取直肠吻合术，使用吻合器对残端直肠、肛管与结肠断端吻合。术后常规感染处理后，进行肛门功能锻炼。

1.5 观察指标 术后随访12个月，分别在术后3个月与6个月，12个月进行肛门功能主观感受、直肠压力指标进行判断与检测。详细记录2组患者手术相关情况，记录大便是否区分排气与排便、24 h排便次数、大便是否排空。并针对排便次数、便意感与肛门控制力、排便时间作评分，共10个刻度，0分表示完全无功能，10分表示功能完全。肛门直肠压力检测，分别使用多道肠胃压力检测系统，对患者肛肠压力间隙检查，分别检测最大收缩压、直肠肛门静息压、最大耐受容量、直肠顺应性等指标。

2 结果

2.1 手术情况分析 术中，结袋组中有1例患者因肿瘤下缘距肛缘<3 cm，改为结肠造口术；J袋组有1例患者因骨盆狭窄无法J袋制作改为结肠成形袋，直吻组有1例也因肿瘤下缘距肛缘<3 cm改为结肠造口术。因此结袋组、J袋组及直吻组的手术重建成功率分别为96.9%(31/32)、97.0%(32/33)、96.0%(24/25)，3组患者手术重建成功率比较，差异无统计学意义(χ2=0.048，P>0.05)。

2.2 术后排便情况比较 结袋组及J袋组均顺利完成随访，直吻组分别在术后3个月及6个月时各失访1例。术后3个月、6个月及12个月，结袋组与J袋组患者的大便不能完全排空及不能区分排气与排便均少于直吻组，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；而结袋组与J袋组之间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组患者术后排便情况分析 例(%)

注：与直吻组比较，*P<0.05，#P<0.01

2.3 不同时间段的排便主观感受比较 术后3个月、6个月及12个月，结袋组与J袋组患者的24 h排便次数明显少于直吻组，排便评分高于直吻组，差异有统计学意义(P<0.01)；而结袋组与J袋组之间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.4 直肠肛门压力监测结果分析 术后3个月、6个月及12个月，结袋组与J袋组患者的最大耐受容量、静息压、顺应性及最大收缩压明显高于直吻组，差异均具有高度显著性意义(P<0.01)；而结袋组与J袋组之间的最大耐受容量、静息压、顺应性及最大收缩压比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 3组患者不同时间的主观感受对比分析 ±s

注：与直吻组比较，*P<0.01

表3 3组患者术后不同时间点的直肠压力水平结果 ±s

注：与直吻组比较，*P<0.01

3 讨论

直肠癌患者采取保肛治疗后，极易产生肛门功能障碍，主要因部分直肠切除后，神经反射功能受损，导致储便功能改变。手术损伤，直接将便意反射、排便反射的神经阻断，出现术后排便反射主要依赖残留直肠的粪便刺激[5]。保肛手术后，结直肠的肠管需要代替直肠承受生理作用，而结肠顺应性、容量较低，导致患者储存粪便功能障碍。直肠癌患者采取保肛手术时，保持适宜的直肠长度，对改善术后排便功能具有重要价值。低位直肠癌切除术范围是至肿瘤远端肠管 2 cm 间，必须保持术中病理检查为阴性，才能判断手术成功[6]。

本组研究中，3组患者均在术后出现不同程度的肛门功能障碍，术后3个月是排便次数最多的时间段。表示，直肠神经功能受损，会直接引发直肠排便发射障碍，肠管感受器可辨别内容物形状，对肛门发挥不同作用。同时，手术对肛管感受器形成不同程度损伤，导致患者难以有效区分排气及排便，严重者还会出现大便失禁症状，严重影响患者生活质量[7]。选择适当手术方案，减少手术损伤，减小对排便功能的影响，提高患者术后生存质量，是临床研究的关键[8,9]。

研究表示，手术后6个月及12个月时，结袋组与J袋组患者的肛门功能的主观评分显著高于直吻组；同时，结袋组与J袋组的不能区分排气与排便、24 h排便次数显著低于直吻组。而结袋组与J袋组的指标无明显差异(P>0.05)。提示吻合术对肛门功能影响较大，而J型贮袋术、结肠成形袋术对肛门功能影响较小，两者对肛门功能的影响无明显差异[10]。结肠成形袋术及J型贮袋术在一定程度上，会导致粪便贮存容积增加，减少排便次数，从而起到促进排便反射神经功能恢复的作用，有利于患者保持良好的排便状态。

经直肠癌保肛术治疗后，对肛管直肠压力作检测，判断肛门直肠动力学改变，从而了解不同术式肛门重建的效果。本组研究结果显示，手术后3个月，所有患者的直肠最大耐受容积、顺应性、直肠静息压、最大收缩压等均有明显变化，结果表示，结袋组与J袋组的指标优于直吻组，但是直肠顺应性及最大收缩压无明显差异。表示，在直肠癌术后的恢复初期，3组患者的最大收缩压及直肠顺应性尚未完全恢复，经手术12个月随访显示，所有指标均明显恢复，可有效促进粪便控制、储存能力改变。3组患者手术成功率无明显差异。采取重建术后，必须做好相应的并发症预防措施，确保手术安全性，对改善预后有重要价值。

综合上述，低位直肠癌患者采取全直肠结肠系膜切除术后，结肠形成袋术、J型贮袋术均对肛门功能影响较为接近，相较于直接吻合术的影响较小。在临床应用时，可针对患者机体情况，选择适当的重建手术方案，对改善预后具有重要价值。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.08.021

710003 陕西省西安市第二医院外科(周长东)；陕西省渭南市中心医院普外科(王旭)

R 735.37

A

1002-7386(2016)08-1187-03

2015-10-28)