椎弓根固定结合经伤椎椎体内植骨治疗胸腰椎骨折的疗效观察

严越茂，刘经宝，李世平，肖建斌

(广东省河源市源城区人民医院骨科，广东　河源　517000)



椎弓根固定结合经伤椎椎体内植骨治疗胸腰椎骨折的疗效观察

严越茂，刘经宝，李世平，肖建斌

(广东省河源市源城区人民医院骨科，广东河源517000)

摘要:目的:探讨椎弓根固定结合经伤椎椎体内植骨治疗胸腰椎骨折的疗效。方法:选取胸腰椎骨折患者50例，椎弓根固定结合经伤椎椎体内植骨25例为观察组，单纯行椎弓根钉内固定术25例为对照组。术后随访1～1．5年，平均1．3年，所有患者术后均无死亡、创口和深部组织感染并发症、断钉、螺钉松动、纵杆移位发生。观察两组术后2天、术后1年取出内固定物后伤椎椎体高度、Cobb's角的变化。结果:伤椎体高度及Cobb's角在术后2天两组比较无统计学意义(P＞0．05)，术后1年内固定取出后两组比较有统计学意义(P＜0．05)。结论:经伤椎椎弓根内固定联合伤椎椎体内植入自体骨可增加前中柱的稳定性，恢复伤椎体高度及促进骨性融合，减少内固定松动及断裂、伤椎再次塌陷，比单纯椎弓根内固定手术效果好。

关键词:胸腰椎骨折;植骨;椎弓根内固定

胸腰椎压缩性骨折常合并有脊髓神经损伤及脊柱失稳，目前对这类型骨折主要采取手术治疗，恢复和维持脊柱正常序列，使脊柱稳定，恢复神经功能。椎弓根螺钉内固定术可使脊柱三柱固定，使脊柱固定达到生物力学要求，是常用的脊柱内固定技术［1－2］。单纯短节段经椎弓根内固定器虽然能使胸腰椎骨折复位及内固定，但术后恢复时容易出现内固定失败，导致后凸畸形及迟发性神经脊髓损伤。经伤椎椎弓根植骨增加椎体的骨容量和脊柱前柱抗压稳定性，伤椎骨性愈合，断钉、断棒、椎体再压缩等并发症减少［3－4］。2013年5月～2015年5月我科采用椎弓根钉内固定结合经伤椎椎弓根植骨治疗胸腰段脊柱骨折患者25例，单纯行椎弓根钉内固定术患者25例，现比较其疗效，报告如下。

1　资料与方法

1．1纳入标准(1)在一周之内有胸腰部脊柱受伤史;受伤部位肿痛、压痛、活动受限; (2) X线片示胸腰椎部椎体压缩骨折、爆裂骨折、骨折脱位，均为单椎体骨折; (3)年龄20～60岁，能耐受手术，男女不限，随访资料完整的患者。

1．2排除标准(1) 2个及以上椎体骨折患者; (2)病理性骨折(如肿瘤、结核、严重骨质疏松)、陈旧性骨折、伤椎椎弓根断裂的患者; (3)不能完成随访的患者。

1．3临床资料选取50例胸腰椎骨折患者作为研究对象，研究对象均为单节段骨折。观察组和对照组在性别、年龄、随访时间、椎体受伤部位，统计学比较均无意义，有可比性(P＞0．05)。

观察组25例，经伤椎椎弓根植骨结合椎弓根钉内固定;其中男16例，女9例;年龄22～65岁，平均(42．7±9．12)岁;受伤因素:车祸伤16例，坠落伤4例，重物砸伤4例，平地摔伤1例;受伤部位为T 11 ～L 2骨折，其中T 11骨折5例，T 12骨折11例，L 1骨折6例，L 2骨折3例。Frankel分级: A级0例，B级2例，C级2例，D级8例，E级13例。

对照组25例，单纯椎弓根钉内固定，未经伤椎固定植骨;其中男18例，女7例;年龄21～63岁，平均(41．6±8．87)岁;受伤因素:车祸伤18例，坠落伤4例，重物砸伤3例;受伤部位为T 11～L 2骨折，其中T 11骨折7例，T 12骨折10例，L 1骨折5例，L 2骨折3例。Frankel分级: A级0例，B级1例，C 级2例，D级9例，E级13例。

1．4手术方法对照组:患者在全麻或硬膜外麻醉下手术，取俯卧位，胸前及双侧骼前上棘处垫高，腹部悬空，术野皮肤常规消毒铺巾，以伤椎为中心，作后正中切口，常规紧贴棘突和椎板剥离双侧骶棘肌，显露伤椎及上下二个椎体的椎板，上下关节突及横突大部分，定上关节突外缘和横突轴线交点为进钉点，使用椎弓根钉系统，在伤椎体上下相邻椎体植入椎弓根螺钉，透视机证实椎弓根螺钉位置满意，术前无脊髓及神经损伤者可直接行伤椎复位，若有脊髓或神经损伤，需行伤椎椎板切除减压，再行伤椎复位。透视复位满意，伤椎高度恢复，邻近椎间隙高度相等后，固定钉棒系统。经复位后伤椎后壁未恢复，则要行一侧椎板切除，经一侧椎弓根冲压或摘除后壁突出骨折块，平整后壁。对照组行单纯行钉棒系统固定伤椎复位，未行任何植骨，冲洗切口，置负压引流管，关闭切口。

观察组:用对照组同样方法行伤椎及邻椎钉棒系统复位并伤椎复位，经椎弓根植骨患者，分别行植骨漏斗安置在伤椎两侧椎弓根处，并确保骨组织包裹椎弓根四壁，将漏斗前端进入伤椎体中央，控深档处于椎板的后皮质。将异体骨或减压时切除的椎板剪成骨粒，直径约2 mm，部分患者使用骼骨取骨制成骨粒，骨粒尽可能植入椎体前中柱内，并压实。

术后卧床休息3～5周，后支具保护下地活动，4个月后去除支具活动。

1．5疗效评定术后2天和术后1年取出内固定物后均行X检查，观察内固定钉棒情况，测量伤椎前缘高度百分比(AVH%)、后凸畸形角度(Cobb's 角)、内固定失败率，随访腰背痛情况。伤椎高度百分比是=［2×病椎高度/(上椎体高+下椎体高)］×100%; Cobb's角是伤椎上位椎体上终板与下位椎体下终板延长线的垂线之间的交角。

1．6统计学处理采用SPSS 17．0统计软件进行数据分析，数据以均数±标准差表示，计量资料采用t检验，计数资料采用单因素方差分析; P＜0．05为差异有统计学意义。

2　结果

50例患者术后均无死亡、创口和深部组织感染并发症、断钉、螺钉松动、纵杆移位发生。病例均获得随访，随访1～1．5年，平均1．3年。术后行X线检查，伤椎椎体高度恢复好，术后神经功能恢复进行Frankel分级，术前24例合并有神经功能损伤患者均有不同程度的恢复，恢复级别在A～C级。

2．1椎体压缩率观察组与对照组比较，术后2天椎体高度均恢复明显，两组间无统计学意义(P＞0．05) ;术后1年两组间椎体高度变化有统计学意义(P＜0．05)。提示两组手术方法均能使伤椎椎体高度有效恢复，观察组能更有效防止矫正高度丢失。2．2 Cobb's角观察组与对照组比较，术后2天Cobb's角变化无统计学意义(P＞0．05) ;术后1年两组Cobb's角变化有统计学意义(P＜0．05)。提示两组手术方法均能有效矫正后凸畸形，而观察组更能有效防止矫正度数的丢失。

表1　两组手术前后不同时间椎体压缩率/%，±s

表1　两组手术前后不同时间椎体压缩率/%，±s

组别　例数　　术前　　术后2天　　术后1年对照组25　 50．78±9．12　 8．97±2．97　 14．47±4．97观察组　25　 49．83±9．67 11．23±2．98 12．23±3．25 t 0．3574　　－2．6858　 1．8861 P 0．3612　0．9950　 0．0327

表2　两组手术前后不同时间Cobb's角/°，±s

表2　两组手术前后不同时间Cobb's角/°，±s

组别　例数　　术前　　术后2天　　术后1年对照组25　 15．38±4．62　 3．17±1．62　 6．19±2．89观察组　25　 16．98±4．09　 3．97±1．37　 4．98±2．03 t －1．2965　　－1．8853　 1．7130 P 0．8995　 0．9673　 0．0466

3　讨论

目前已达成共识对于胸腰椎爆裂性骨折伴或不伴有神经损伤采用椎弓根内固定技术治疗，能解除脊髓神经的压迫，使脊柱序列恢复正常，重建脊柱稳定性。脊椎中最坚强的部位是椎弓根，螺钉通过椎弓根进入椎体，能发挥三柱固定作用［5］。Boeree等［6］研究表明胸腰椎骨折稳定的重要原因是骨折椎体上、下方骨性终板和椎间盘的完整性。骨折节段未做植入术产生并发症的主要原因是螺钉负荷过大是导致椎弓根钉松动、折断、复位高度丢失等。骨伤椎骨性终板塌陷导致椎间盘高度丢失等。行CT检查椎弓根钉复位后的椎体发现椎体外形几乎恢复正常，但在椎体内部存在约为椎体体积四分之一的骨缺损，特别是在椎弓根层面的前部分骨缺损较严重。这种称之蛋壳样骨缺损被纤维结缔组织所填充，不能达到完全骨性愈合，可使矫正后椎体高度再次塌陷，甚至出现断钉等，因此伤椎骨缺损内填入自体骨可撑开复位后的椎体间隙，使伤椎的骨密度及强度增加，复位后椎体高度丧失及内固定失败减少［7－8］。

对于改善椎体前缘高度及矫正Cobb＇s角的程度，经椎弓根植骨明显比横突间植骨效果更好［9］。经椎弓根椎体内植骨，填充自体骨椎体，可恢复伤椎高度，使椎体成形，可使伤椎复位满意。本研究表明行椎弓根植骨的患者，手术后恢复理想，未出现内固定失败。自体骨通过椎弓根钉植入伤椎椎体内，在承受压力负荷这侧植骨，降低了内固定的压力，有效减少内固定承受过重压力导致内固定断裂。

综上所述，胸腰椎骨折属于严重骨折，常伴脊髓和神经性损伤，容易造成患者下肢瘫痪，为促进神经性损伤复原，最好8 h内行手术治疗。经伤椎椎弓根内固定联合伤椎椎体内植入自体骨可增加前中柱的稳定性，恢复伤椎体高度及促进骨性融合，使内固定节段负重增加，有效减少内固定松动及断裂、伤椎再次塌陷，比单纯椎弓根内固定手术效果好。

参考文献:

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［9］李俊，廉凯．复发性腰椎间盘突出症的再手术治疗［J］．实用骨科杂志，2012(1) : 48－50．

Curative Efficacyof Treatment of Thoracolumbar Fracture with Internal Fixation and Bone Graft Through Pedicle of Fractured Vertebra

YAN Yue-mao，LIU Jing-bao，LI Shi-pin，XIAO Jian-bin
(Dept．of Orthopaedics，Yuancheng People＇s Hospital，Heyuan，Guangdong 517000)

Abstract:Objective: To explore the prostecdtive efficacy of treatment of thoracolumbar fracture with internal fixation and bone graft through pedicle of fractured vertebra．Methods: 50 patients with thoracolumbar burst fractureswere divided into two groups，observation group (patients with pedicle fixation combined with h vertebral body bone graft，n =25) and control group (patients with simple line of pedicle screw fixation，n =25)．Followed up 1～1．5 years(an average of 1．3 years)，all patients had no postoperative death，wounds，and deep tissue infection complications，screw breakage and screw loosening，and vertical pole shift．The height of fractured vertebra and the changes of Cobb angle of the two groups were observed 2 days after the operation and 1 year after the internal fixation was harvested．Results: There were no significant differences about the Cobb angle and the height of fractured vertebra between two groups two days after te operation．After 1 year there were significant differences between the two groups after internal fixations were removed．Conclusion: After Combining internal vertebral pedicle screw fixation with internal vertebral body implantation into autologous bone can increase the stability of the column，and promote the vertebral height restoration and bony fusion，reduce the internal fixation loosening and fracture andvertebral collapsion again．It is better than the simple pedicle internal fixation．

Key words:thoracolumbar fractures; bone graft; pedicle internal fixation

(收稿日期:2015－08－14) (责任编辑:刘仰斌)

DOI:10．3969/j．issn．1001－5779．2016．01．027

中图分类号:R683．2

文献标志码:A

文章编号:1001－5779(2016) 01－0087－03