毒蛇咬伤治疗前后血液各项检验指标异常检出率分析*

陈森雄，唐荣德，梁剑宁，张 跃，曾燕玲，郭伟文，华关民，张冠新

(广州中医药大学附属新会中医院，广东江门 529100)

·论 著·

毒蛇咬伤治疗前后血液各项检验指标异常检出率分析*

陈森雄，唐荣德，梁剑宁，张 跃，曾燕玲，郭伟文，华关民，张冠新

(广州中医药大学附属新会中医院，广东江门 529100)

目的 分析毒蛇咬伤患者治疗前后血液各项检验指标的异常检出率，探讨不同毒蛇咬伤后这些指标的变化情况。方法 选择近2年住院治疗、属于何种蛇伤诊断明确的毒蛇咬伤患者作为研究对象，这些患者在治疗前后均进行多项血液检验指标检测，将这些指标的异常检出率在各种毒蛇咬伤患者中作出比较与分析。结果 各种毒蛇咬伤均可引起部分患者一些检验指标发生不同程度的变化，特别是蝰蛇咬伤后WBC、PT、APTT、TT、D-D、CK、CK-MB、LDH、Urea、Cr、Cys-C升高和PLT、Fbg降低的检出率明显高于其他几种蛇伤(P<0.05)，银环蛇咬伤CO2升高和K+降低的检出率明显高于竹叶青蛇、眼镜蛇和蝰蛇咬伤(P<0.05)。结论 各种毒蛇咬伤由于毒蛇种类和毒量不同，引起血液检验指标发生变化和异常检出率也不同。

毒蛇咬伤; 治疗前后; 血液检验指标; 异常检出率

毒蛇咬伤后由于蛇毒素的作用，致使人体中毒而出现相应的临床症状、体征和实验室指标改变。经过多年的临床观察，各种蛇毒中毒后引起人体出现的临床症状、体征和实验室指标变化是不同的。前些年本院及国内其他一些学者对于毒蛇咬伤的研究主要是进行临床治疗和护理的研究[1-3]，其文献中将毒蛇咬伤后出现的临床症状和体征描述的比较到位，但对于实验室指标变化描述得不多，更没有系统的研究报道。因此，笔者对毒蛇咬伤治疗前后血液多项检验指标变化规律进行了系列的探讨，本文则是将毒蛇咬伤患者治疗前后血液各项检验指标的异常检出率作出比较与分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例来源于2012年9月至2014年9月在本院蛇伤专科住院治疗的毒蛇咬伤患者，属于何种蛇伤诊断明确者入选，共248例，其中男167例、女81例，年龄5～81岁,平均(37.8±16.0)岁。近几年来本地区常见的毒蛇咬伤主要有5种，本文入选的患者有银环蛇咬伤44例、竹叶青蛇咬伤87例、眼镜蛇咬伤48例、眼镜王蛇咬伤24例、蝰蛇咬伤45例。从毒蛇咬伤时算起，就诊时间最短25 min，最长12 h；因考虑就诊时间太长可能导致某些检验指标出现太大的异常变化，故就诊时间超过12 h的患者未纳入本研究病例。

1.2 检测指标与方法 本文观察的血常规指标加C反应蛋白有5项，即白细胞总数[WBC(3.5～9.7)×109/L]、红细胞[RBC，(4.0～5.9)×1012/L]、血红蛋白[HGB，(120～172) g/L]、血小板[PLT，(100～400)×109/L]，血清超敏C反应蛋白(h-CRP，0.01～8.20 mg/L)。凝血指标5项，即血浆凝血酶原时间(PT，11.0～14.0 s)、活化部分凝血活酶时间(APTT，23.7～36.4 s)、凝血酶时间(TT，14.0～21.0 s)、纤维蛋白原(Fbg，2.0～4.0 g/L)和D-二聚体(D-D，0～0.55 mg/L)。心肌酶5项，即肌酸激酶(CK，25～200 U/L)、肌酸激酶同工酶(CK-MB，0～25 U/L)、L-乳酸脱氢酶(LDH，95～240 U/L)、α-羟丁酸脱氢酶(HBDH，60～182 U/L)和门冬氨酸氨转移(AST，5～40 U/L)。肝功能6项，即丙氨酸氨基转移换酶(ALT，0～40 U/L)、碱性磷酸酶(ALP，15～121 U/L)、γ-谷氨酰转肽酶(GGT，3～54 U/L)、总胆红素(TBil，5～20 μmol/L)、直接胆红素(DBil，0～6 μmol/L)和间接胆红素(IBil，2～18 μmol/L)。肾功能5项，即尿素(Urea，2.5～7.2 mmol/L)、肌酐(Cr，53～112 μmol/L)、尿酸(UA，男149～420 μmol /L、女90～360 μmol /L)、胱抑素C(Cys-C，0～1.25 mg/L)和视黄醇结合蛋白(RBP，25～70 U/L)。血清无机离子6项，即血清钾(K+，3.50～5.30 mmol/L)、钠(Na+，135.0～146.0 mmol/L)、氯化物(Cl，96.0～108.0 mmol/L)、总二氧化碳(CO2，20.0～30.0 mmol/L)、总钙(Ca，2.03～2.68 mmol/L)和无机磷(P，0.8～1.6 mmol/L)。患者就诊后在治疗前2 h内抽血检测上述指标，然后根据病情需要，在治疗后第1天等时段空腹抽血送检。采用Sysmex XS-1000i全自动血细胞分析仪进行血常规检测，采用Sysmex CA-1500全自动血栓/止血分析仪进行凝血功能检测，采用Roche P-800全自动生化分析仪进行有关生化指标检测。上述指标检测水平高于参考范围上限(以↑表示升高)和低于参考范围下限(以↓表示降低)被认为属于检测水平异常。本文主要观察和分析毒蛇咬伤治疗前和治疗后1d各项检验指标的异常检出率。

1.3 统计学处理 本文系计数资料，以例数(n)和百分率(%)表示，采用SPSS 21.0软件包进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。检测水平是以升高为主还是以降低为主，需根据其趋势决定，高于参考范围上限或低于参考范围下限的例数特别少的，可能由于个体差异所引起，在统计分析时忽略不计。

2 结 果

2.1 血常规和C反应蛋白异常检出率 5种毒蛇咬伤都可引起一些患者WBC水平升高，特别是蝰蛇咬伤升高检出率明显高于其他几种蛇伤(P<0.05)；治疗后1 d其升高检出率高于治疗前，除银环蛇外，其他4种蛇伤治疗前后比较均有统计学意义(P<0.05)。各种毒蛇咬伤治疗前后均有少数病例的RBC和HGB水平有下降现象，但相互比较无差异。各种毒蛇咬伤治疗前后均有少数病例的PLT水平有下降现象，尤其是蝰蛇咬伤治疗前后的下降检出率最高，其他几种蛇伤与之相比差异均有统计学意义(P<0.05)。各种毒蛇咬伤治疗前后均有部分病例的h-CRP水平升高，治疗后1 d其升高检出率大多高于治疗前(P<0.05)，见表1。

2.2 凝血功能异常检出率 蝰蛇咬伤PT、APTT、TT和D-D升高的检出率最高，银环蛇咬伤PT和APTT检出率则以降低为主，这些异常检出率与其他蛇伤相比差异均有统计学意义(P<0.05)。各种毒蛇咬伤均可引起一些患者Fbg水平降低，但以蝰蛇咬伤最为严重，治疗前后均为82.5%，与其他几种蛇伤比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 心肌酶异常检出率 心肌酶的异常检出率在5种毒蛇咬伤中均只有部分患者升高，没有降低的检出率。以蝰蛇咬伤患者心肌受损的病例最多，与其他几种蛇伤比较，特别是CK、CK-MB和LDH差异有统计学意义(P<0.05)，见表3(见《国际检验医学杂志》网站主页“论文附件”)。

2.4 肝功能异常检出率 肝功能的异常检出率在5种毒蛇咬伤中也只有部分患者升高，没有降低的检出率。而且，从几种指标检出率看出似乎蝰蛇咬伤要高一些，但除了竹叶青蛇与蝰蛇咬伤比较其ALT、TBil和DBil差异有统计学意义(P<0.05)外，其他各项指标在几种毒蛇咬伤中相互比较差异均无统计学意义，见表4(见《国际检验医学杂志》网站主页“论文附件”)。

2.5 肾功能异常检出率 毒蛇咬伤后肾功能异常检出率总的趋势是部分患者多项指标升高，其中以蝰蛇咬伤异常检出率最高，与其他几种蛇伤相比部分指标差异有统计学意义(P<0.05)。个别患者Cr降低可能是个体差异所引起，但竹叶青蛇、眼镜蛇和眼镜王蛇咬伤在治疗前有部分患者的RBP水平升高，与治疗后1 d比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表5(见《国际检验医学杂志》网站主页“论文附件”)。

2.6 无机离子异常检出率 银环蛇咬伤患者在治疗前和治疗后1 d K+水平降低和CO2水平升高的病例比较多，其检出率明显高于竹叶青蛇、眼镜蛇和蝰蛇咬伤(P<0.05)。蝰蛇咬伤患者在治疗后K+和P水平升高、在治疗前后CO2和治疗后Ca水平降低的检出率比较高，与其他几种蛇伤相比差异有统计学意义(P<0.05)。Na+和Cl在各种毒蛇咬伤中均变化不大，个别患者的异常检出率可能是个体差异所引起，见表6(见《国际检验医学杂志》网站主页“论文附件”)。

表1 血常规和C反应蛋白异常检出率比较[n(%)]

*:P<0.05，与治疗前比较；#:P<0.05，与蝰蛇比较；△：P<0.05，与眼镜蛇比较。

表2 凝血功能异常检出率比较[n(%)]

#：P<0.05，与蝰蛇比较；▲：P<0.05，与银环蛇比较。

3 讨 论

蛇毒素引起中毒，不论是在动物实验还是在临床诊治中血常规等多项检验指标是否发生变化，专门的研究报道很少。有报道曾用中华眼镜蛇毒于家兔制作眼镜蛇伤模型[4-5]，系统观察了血常规和凝血功能等检测指标，彭洁清等[6]作了毒蛇咬伤患者 62 例临床凝血指标结果比较分析，张冠新等[7]进行了蝰蛇咬伤治疗期间凝血功能动态变化观察，杨玲玲等[8]对毒蛇咬伤伴肝功能损害作了临床观察，张跃等[9]作了蝰蛇咬伤治疗期间肾功能指标动态变化分析。由于这些报道对于毒蛇蛇伤后检验指标变化情况的描述均不系统和不全面，为了弥补这方面的不足，笔者对本地区常见的5种毒蛇咬伤患者作了治疗前后多项检验指标变化规律的探讨，本文则是将各种毒蛇咬伤患者治疗前后各种检验指标的异常检出率作出比较与分析。

本文结果表明，5种毒蛇咬伤、特别是蝰蛇咬伤都可引起一些患者WBC水平升高，治疗后1d其升高检出率均高于治疗前，除银环蛇外，其他4种蛇伤治疗前后比较均有统计学意义(P<0.05和P<0.01)；各种毒蛇咬伤治疗前后均有少数病例的PLT水平有下降现象，尤其是蝰蛇咬伤治疗前后的下降检出率最高，与几种蛇伤相比差异均有统计学意义(P<0.05和P<0.01)；各种毒蛇咬伤治疗前后均有部分病例的h-CRP水平升高，治疗后1d其升高检出率大多高于治疗前(P<0.05)。而在血常规和C反应蛋白变化规律探讨中[10]，治疗前仅蝰蛇咬伤患者WBC明显升高，治疗后第1天5种毒蛇咬伤患者WBC均显著升高(P<0.01)；竹叶青蛇咬伤患者在治疗前、蝰蛇咬伤患者在治疗前后出现PLT减少(P<0.05或P<0.01)。蝰蛇咬伤PTAPTT、TT和D-D升高的检出率最高，银环蛇咬伤PT和APTT检出率则以降低为主，这些异常检出率与其他蛇伤相比差异均有统计学意义(P<0.05和P<0.01)；各种毒蛇咬伤均可引起一些患者Fbg水平降低，但以蝰蛇咬伤最为严重，与其他几种蛇伤比较差异有统计学意义(P<0.01)。而凝血功能变化规律探讨则表明蝰蛇咬伤患者不论轻症或重症5项凝血指标的变化均很大[11]，在治疗前后之间和轻重之间的多项比较差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；其他则是银环蛇咬伤仅重症患者D-D水平在治疗前明显升高(P<0.05)，竹叶青蛇咬伤重症患者Fbg和D-D水平在治疗前后与轻症比较差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，眼镜蛇咬伤重症患者D-D水平在治疗前与轻症比较差异有统计学意义(P<0.05)。心肌酶的异常检出率在5种毒蛇咬伤中均只有部分患者升高，且以蝰蛇咬伤患者心肌受损的病例最多，与其他几种蛇伤比较，特别是CK、CK-MB和LDH差异均有统计学意义(P<0.05和P<0.01)。而毒蛇咬伤治疗前后心肌酶变化规律[12]是5种毒蛇咬伤患者、特别是重症患者均有不同程度的心肌酶水平升高，且治疗后1d仍在高水平；蝰蛇咬伤患者的心功能损害最严重，其心肌酶水平明显高于其他4种蛇伤，在治疗前和治疗后1d与其他蛇伤比较差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。肝功能的异常检出率在5种毒蛇咬伤中只有部分患者升高；除了竹叶青蛇与蝰蛇咬伤比较其ALT、TBil和DBil差异有统计学意义(P<0.05和P<0.01)外，其他各项指标在几种毒蛇咬伤中相互比较无统计学意义。而肝功能变化规律探讨[12-13]则表明5种毒蛇咬伤患者的6项肝功能指标在治疗前和治疗后1d大多有升高的趋势[12-13]，在治疗前和治疗后1天所有指标的血清水平均是重症高于轻症，两者比较差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；各种毒蛇咬伤患者治疗前后各时段相互比较肝功能变化没有太大的差异。毒蛇咬伤后肾功能异常检出率总的趋势是部分患者多项指标升高，其中以蝰蛇咬伤异常检出率最高，与其他几种蛇伤相比部分指标差异有统计学意义(P<0.05和P<0.01)。毒蛇咬伤治疗前后肾功能变化规律[14]亦表明与治疗前比较，各种毒蛇咬伤在治疗后1d除个别指标外其检测均值都有不同程度的升高趋势；治疗前后各时段除UA外，其他指标均值基本上是蝰蛇咬伤显著高于银环蛇、竹叶青蛇、眼镜蛇和眼镜王蛇咬伤(P<0.05或P<0.01)。银环蛇咬伤患者在治疗前和治疗后1dK+水平降低和CO2水平升高的检出率明显高于竹叶青蛇、眼镜蛇和蝰蛇咬伤(P<0.05和P<0.01)；蝰蛇咬伤患者在治疗后K+和P水平升高、在治疗前后CO2和治疗后Ca水平降低的检出率比较高，与其他几种蛇伤相比差异有统计学意义(P<0.05和P<0.01)。而血清无机离子在毒蛇咬伤治疗前后的变化规律则是银环蛇咬伤重症患者在治疗前和治疗后1dK+水平明显降低和CO2水平明显升高(P<0.05和P<0.01)；蝰蛇咬伤患者有多

种血清无机离子发生改变，特别是K+水平在治疗后1 d明显升高，且显著高于其他几种蛇伤患者(P<0.01)。

从上述的结果分析来看，本文报道的毒蛇咬伤患者治疗前后各种血液检验指标异常检出率的比较与本院报道的毒蛇咬伤各种指标检测均值比较的结果基本一致[10-13]。因此，笔者认为各种毒蛇咬伤均可引起部分患者一些检验指标发生不同程度的变化，在不同毒蛇咬伤中有的指标检测均值和异常检出率高一些，有的指标检测均值和异常检出率低一些，有些指标在不同蛇种相互比较呈现统计学意义。总的说来，多数毒蛇咬伤后引起一些检验指标发生变化的一般规律是治疗前均有不同程度的变化，且治疗后第1天仍在继续变化。而引起这些变化的可能原因：(1)毒蛇种类不同，所含毒素成分不一样，因蛇毒按其性质又分为神经毒素、血循毒素和混合毒素；(2)毒蛇毒量不同，这与毒蛇的体质量大小、生活环境和伤人状态等有关，放毒时有的质稀量少、有的质稠量多，故引起血液检验指标变化程度和异常检出率也就不同。

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Analysis of abnormal detectable rates for blood test indexes before and after treatment of snake bite*

ChenSenxiong,TangRongde,LiangJianning,ZhangYue,ZengYanling,GuoWeiwen,HuaGuanmin,ZhangGuanxin

(AffiliatedXinhuiHospitalofChineseMedicine,GuangzhouChineseMedicineUniversity，Jiangmen,Guangdong529100,China)

Objective To analyze the abnormal detectable rates of different kinds of blood test indexes before and after treatment in the patients with snake bite and to probe into the change condition of these indexes after different snake bite.Methods The inpatients with clearly diagnosed what kind of snake bite in the past two years were selected as the research subjects.The multiple blood test indexes were determined before and after treatment in these patients.The abnormal detectable rates of these indexes were analyzed and compared among various snake bite patients.Results The different kinds of snake bite all could cause the different degrees of changes in some detection indexes among partial patients.Specially,the detectable rates of WBC,PT,APTT,TT,D-D,CK,CK-MB,LDH,Urea,Cr and Cys-C increase and PLT and Fbg decrease caused by viper bite were apparently higher than those caused by other kinds of snake bites (P<0.05).The detectable rates of CO2increase and K+decrease in the coral snake bite were apparently higher than those in trimeresurus gramineus,cobra and viper bite (P<0.05).Conclusion Because the snake species and toxicities are different in the various snake bites,so the caused changes and the abnormal detectable rates of blood test indexes also are different.

venomous snake bite; before and after treatment; blood test indexes; abnormal detectable rate

江门市科技局科技计划项目(江科[2014]77号-1)。

陈森雄，男，主管技师，主要从事临床化学和免疫学检验与研究工作。

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.07.002

A 文章编号：1673-4130(2016)07-0868-04

2015-11-20)