隐性失血对全膝关节置换术后膝关节功能的影响

殷振华，董辉辉，陈轲，刘一海，韩健

(陕西省咸阳市第一人民医院骨一科，陕西咸阳 712000)

隐性失血对全膝关节置换术后膝关节功能的影响

殷振华，董辉辉，陈轲，刘一海，韩健

(陕西省咸阳市第一人民医院骨一科，陕西咸阳 712000)

目的 探讨隐性失血与全膝关节置换术后膝关节功能的相关性并进一步分析其影响因素。方法 回顾性分析行单侧全膝关节置换术的84例患者的临床资料，计算其隐性失血量并采用美国膝关节协会(knee society score，KSS)功能评分随访术后3个月、6个月、1年的膝关节功能，分析两者之间的相关性;同时分析性别、年龄、体重指数、术中是否输血、使用假体类型以及术后抗凝方案等对术后隐性失血发生的影响。结果 低隐性失血组在术后3个月、6个月及1年的KSS功能评分均高于高隐性失血组，差异有统计学意义(P＜0.05)。单因素及多因素分析结果显示年龄、性别以及植入的假体类型与隐性失血发生密切相关(P＜0.05)。结论 隐性失血可影响全膝关节置换术后膝关节功能的恢复，且其与性别、年龄、假体类型有关，围手术期有针对性的预防有利于术后膝关节功能的恢复。

全膝关节置换术;隐性失血;膝关节功能;因素分析

膝关节骨关节炎是骨科的常见疾病，全膝关节置换术(total knee anhmplasty，TKA)是其有效治疗措施。然而TKA术中及术后往往可见“隐性失血”现象，而大量的隐性失血可造成患者血红蛋白严重下降、术侧肢体肿胀、长期卧床、增加下肢深静脉血栓形成的风险，严重影响关节功能恢复［1-2］。我们对2012年4月至2015年4月我院收治的84例TKA患者的临床资料进行隐性失血的相关分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2012年4月至2015年4月我院收治的84例膝关节置换术的患者进行研究。按照术中的隐性失血量分为高隐性失血组和低隐性失血组。

高隐性失血组46例，其中男30例，女16例，年龄57～85岁，中位年龄为74岁;低隐性失血组38例，其中男23例，女15例，年龄57～85岁，中位年龄为68岁。

纳入标准: a)行单侧全膝关节置换术者; b)手术由同一医疗组医师完成; c)为首次手术，且24 h的补液量不超过2 000 mL; d)临床及手术、随访资料完整。

剔除标准: a)合并严重实质脏器功能障碍、凝血功能障碍、慢性感染者; b)合并恶性肿瘤者。手术方法:所有患者均行单侧全膝关节置换术，手术在全麻下进行，术侧大腿近端充气止血带压力设定为280 mm Hg，作膝正中切口，以内侧髌旁入路，切除髌骨下的脂肪垫，去除增生的骨赘，切除内外侧半月板前交叉韧带，保留后交叉韧带。股骨的截骨采用髓内定位技术，首先在股骨髁间窝上前交叉韧带附着点的前方约1 cm处凿开髓腔并插入髓内定位杆，然后安装股骨髁截骨板并外旋3°及外翻5°～7°，依次将股骨前髁髁上以及后髁进行截骨。胫骨的截骨采用髓外定位，保证胫骨轴线与截骨面垂直并后倾3°～5°。分别于膝关节屈曲及伸直90°位时检查术侧膝关节的屈伸间隙是否平衡，必要时将膝关节内侧、内后方以及后方关节囊进行松解，安装合适的假体。采用挤压配合固定股骨假体。采用4枚钛质螺钉固定胫骨假体，聚乙烯衬垫的厚度通常为10 mm。术中将髌骨周缘的骨赘切除后予以电刀烧灼，反复检查髌骨轨迹，必要的时候行外侧支持带松解术。安装完毕后自行检查膝关节前后以及内外各方向的稳定性，无误后冲洗关节腔，留置关节内引流管，引流管接CBCII CorstaVacTM型自体引流血回输罐。逐层闭合伤口，患膝加压包扎，患肢弹力绷带固定。松止血带，开放引流。

1.2 统计指标及方法

1.2.1 患者的一般资料 记录所有患者术前的性别、年龄、身高、体重、体重指数、血常规中红细胞压积(hematocrit，HCT)以及术后3 d的的红细胞压积结果，并记录术中的手术入路、植入假体的种类、手术持续时间、术中输血情况以及术后的抗凝方案。

1.2.2 隐性失血量的计算 根据GROSS方程［3］计算失血量:术前总血容量(patient blood volume，PBV)=身高(m)× K1 +体重(kg)×K2 +K3(K1:男性为0.366 9，女性为0.356 1; K2:男性为0.032 19，女性为0.033 08; K3:男性为0.604 1，女性为0.183 3);理论总失血量=(术前HCT－术后3 d HCT)×PBV。隐性失血量=依据GROSS方程所计算出的总失血量－可直接测到的显性失血量+输入的异体或回收血总量。

1.2.3 高、低隐性失血量的判定标准 根据如下标准判断［4］:超过480 mL的隐性失血量定为高隐性失血量(共46 例)，≤480 mL的隐性失血量为低隐性失血量(共38例)。

1.2.4 膝关节功能评估 术后3个月、半年、1年按美国膝关节协会(knee society score，KSS)功能评分评估膝关节功能。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析，计量资料以(珋x±s)表示，组间比较采用两组独立样本均数t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验，多因素分析采用Logistc回归分析，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

所有患者术后膝关节疼痛程度、膝关节活动度以及膝关节冠矢状面畸形程度较术前均好转明显，生活质量明显提高。术后并发症包括感染3例，下肢深静脉血栓1例，膝前区疼痛3例，上述并发症经积极对症治疗后均获得缓解。

2.1 不同隐性失血量患者术后膝关节功能情况比较 两组患者术后的KSS功能评分均较术前明显改善，术后3个月、6个月及1年随访点低隐性失血组的KSS功能评分均高于高隐性失血组，经过统计学处理，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 不同隐性失血量患者术后膝关节功能情况比较(珋x±s，分)

2.2 膝关节置换术后高隐性失血的单因素分析 对可能影响膝关节置换术后隐性失血的各项因素进行单因素分析，结果显示年龄、性别以及植入的假体类型可影响隐性失血，经过统计学处理，差异具有统计学意义，而体重指数、手术持续时间、术中是否出血以及术后采用的抗凝方案与术后隐性失血无明显相关性，经过统计学处理，差异无统计学意义，见表2。2.3全膝关节置换术高隐性失血的多因素分析 对单因素分析中P＜0.2的相关因素采用Logistc回归分析行多因素分析，结果表明影响全膝关节置换术后高隐性失血的独立因素是:男性，年龄≥70岁以及术中植入的为骨水泥型假体，见表3。

3 讨论

隐性失血一般定义为大量积聚在关节腔或外渗至组织间隙，以及因各种原因导致溶血后血红蛋白丢失，其量一般为关节置换术中及术后总出血量与所见出血量(包括术中出血量和术后引流量)之差，有研究表明全膝关节置换术患者的隐性失血量大约占其总出血量的50%左右［5］。隐性失血的确切发生机制仍不明朗，可能与溶血、血液渗透至组织间隙的血液和积留在关节腔、手术创伤对红细胞的损伤、抗凝药物的使用以及术中软组织分离、术野暴露、髓腔开放或扩髓、截骨、止血程度等有关［5］。由于膝关节解剖结构的差异、术中止血带使用造成的再灌注损伤以及术中截骨面积大等因素使隐性失血量在膝关节置换术要高于髋关节置换［6］。

表2 膝关节置换术后高隐性失血的单因素分析

表3 全膝关节置换术高隐性失血的多因素分析结果

多项研究认为，隐性失血量与关节置换术后关节功能的恢复密切相关［7-8］。我们通过长期随访膝关节功能评分，发现低隐性失血的患者其术后3个月、6个月以及1年的KSS功能评分均高于高隐性失血组患者，经过统计学处理，差异具有统计学意义(P＜0.05)。因此可认为隐性失血可影响全膝关节置换术后膝关节功能的恢复，其原因可能与以下因素有关: a)大量的隐性失血出现会加重患者肢体肿胀程度，阻碍术后关节功能的锻炼，对关节功能的恢复产生一定影响［1］; b)大量的隐性失血可使患者术后早期长期处于贫血状态，在一定程度上使患者术后卧床时间延长，增加患者深静脉血栓形成等并发症的风险，从而阻碍早期关节功能的恢复［2］; c)术后早期的隐性失血使外周小血管的选择性收缩来保证重要脏器的有效灌注，这样的机体调节反而导致关节周围皮肤、肌肉及韧带等组织血供不足，延误早期的关节功能锻炼，从而失去最佳恢复时机; d)隐性失血导致的贫血往往使患者精神状态不佳、食欲不振，这些因素与关节功能的恢复亦有一定的关联。但是赵磊等［8］研究认为隐性失血仅仅与术后7 d、3个月的膝关节功能有关，与笔者的结果存在一定的差异，考虑与入选病例标准以及失血量统计等因素有关。

鉴于高隐性失血可影响术后膝关节功能的康复，因此通过哪些控制因素来减少全膝关节置换术的隐性失血量亦是本研究的重点。一般认为年龄、性别、肥胖、有无内科疾病、应用抗凝药物、术中使用止血带时间、术中使用假体类型、术后引流量等因素均有可能影响全膝关节置换术的隐性失血量。然而既往各研究对于全膝关节置换术隐性失血的危险因素结果却不完全相同。如有文献［5，9］报道全膝关节置换术患者隐性失血量与身高、体重、年龄、性别、有无内科疾病、止血带时间等因素密切相关，而高福强等［10］却认为年龄、性别、下肢深静脉血栓形成以及抗凝方式与术后隐性失血形成无关。我们通过多因素回归分析结果表明年龄、性别以及植入的假体类型是影响隐性失血的独立危险因素。首先行全膝关节置换术的患者多为老年患者，如为高龄患者，其本身代偿能力差，红骨髓的减少、大量失血后的血容量减低、自身纠正贫血能力的不足，导致其很难在短时间内补充循环血容量，因此高龄患者隐性失血量明显增高。其次多数研究认为女性患者的隐性失血量均较男性患者明显减少，可能与男性患者血容量大，术中截骨面积大有关，笔者亦支持这一结论，但是虽然女性患者隐性失血绝对数值较男性患者少，但是由于女性患者本身血容量偏少，因此高福强等［10］亦认为男女患者隐性失血量分别占总循环血量的相对数值非常接近，故可能男女患者之间隐性失血量并无明显差异。最后手术中骨水泥以及骨碎屑进入血液循环可引起毛细血管床异常的开放［11］，可能在一定程度上影响隐性失血量，可解释本研究中植入骨水泥型假体患者隐性失血量较高的现象，与前期研究结果一致［10］。

总之，隐性失血是影响全膝关节置换术术后膝关节功能康复的重要因素之一，其与性别、年龄、假体类型有关。围手术期有针对性地预防对患者功能的康复有一定积极意义。当然隐性失血的发生是一个多因素作用下的结果，且发生机制目前尚未完全明确，本研究样本量小，所选择的影响因素尚不完全，具有固有的局限性，有待后期研究进一步完善。

［1］高福强，李子剑，刘延青，等.初次全膝关节置换术后肢体肿胀与隐性失血量的相关性研究［J］.中国矫形外科杂志，2011，19(3):199-202.

［2］Allain JP，Stramer SL，Carneiro-Proietti AB，et al.Transfusion-transmitted infectious diseases［J］.Biologicals，2009，37(2):71-77.

［3］Gross JB.Estimating allowable blood loss: corrected for dilution［J］.Anesthesiology，1983，58(3):277-280.

［4］Sehat KR，Evans RL，Newman JH.Hidden blood loss following hip and knee arthroplasty.Correct management of blood loss should take hidden loss into account ［J］.J Bone Joint Surg(Br)，2004，86(4):561-565.

［5］高玉镭，李佩佳，田敏，等.人工全膝关节置换术隐性失血的发生机制及影响因素分析［J］.中国矫形外科杂志，2012，20(3):209-212.

［6］丛宇，曾晓峰，包倪荣，等.人工关节置换术后隐性失血的影响因素及相关机制［J］.医学研究生学报，2011，24(6):611-614.

［7］庞向华，欧阳建江，欧兆强，等.隐性失血与全髋关节置换术后髋关节功能的相关性及影响因素［J］.广东医学，2013，34(3):420-422.

［8］赵磊，尚希福，赵其纯，等.隐性失血对全膝关节置换术后功能恢复的影响［J］.安徽医科大学学报，2014，(5):682-684.

［9］邱旭升，陈东阳，徐志宏，等.全膝关节置换术后隐性失血危险因素的分析［J］.实用骨科杂志，2012，18(6):510-512.

［10］高福强，李子剑，张克，等.初次全膝关节置换术后隐性失血的影响因素研究［J］.中华外科杂志，2011，49(5):419-423.

［11］袁磊，郭亭，赵建宁，等.膝关节置换术后对隐性失血的认识［J］.医学研究生学报，2014，7(10): 1103-1106.

Correlation of Knee Joint Function and Hidden Blood Loss after Total Knee Arthroplasty

Yin Zhenhua，Dong Huihui，Chen Ke，et al
(1st People's Hospital of Xianyang，Xianyang 712000，China)

Objective To investigate the correlation and influence factors of knee joint function for hidden blood loss after total knee arthroplasty.Methods A retrospective study of 84 cases who underwent total knee arthroplasty was performed to calculate the hidden blood loss and evaluate the knee joint function score after 3 month，6 month，1 years of follow-up.The effect of patient gender，age，body mass index，ntraoperative blood transfusion，the use of prosthesis type，and postoperative anticoagulation on the postoperative hidden blood loss were analyzed.Results The functional scores of KSS in the patients with low hidden blood loss were higher than those with high hidden blood loss at 3 month，6 month，1 years of follow-up.The difference was statistically significant(P＜0.05).Unvaried and multivariate linear regression ananlysis showed that postoperative hidden blood loss were associated with the patient gender，age and prosthesis type(P＜0.05).Conclusion Hidden blood loss can affect the recovery of knee joint function after total knee arthroplasty，and the gender，age，prosthesis type are its independent risk factors，early prevention in perioperative period is conducive to the recovery of knee joint function after surgery.

total knee arthroplasty; hidden blood loss; knee joint function; factor analysis

R687.4+2

B

1008－5572(2016)02－0118－04

2015-08-13

殷振华(1973－)，男，副主任医师，陕西省咸阳市第一人民医院骨一科，712000。