改良Load-sharing评分对胸腰段脊柱骨折手术的指导价值

马辕华

(中国人民解放军第181医院第158临床部，广西柳州 545006)

改良Load-sharing评分对胸腰段脊柱骨折手术的指导价值

马辕华

(中国人民解放军第181医院第158临床部，广西柳州 545006)

目的 探讨改良Load-sharing评分对胸腰段脊柱骨折手术治疗方法选择的指导价值。方法 选取2012年9月至2014年9月我院收治的69例胸腰段脊柱骨折患者为研究对象，根据改良Load-sharing评分选择不同的手术方式，对于评分为4～6分的患者应用后路手术;对于评分≥7分且保留完整骨折椎后方结构、不伴有脱位的患者，应用前路手术+骨折椎体次切+前路植骨术;对于评分≥7分且骨折椎后方结构破坏或伴有脱位的患者，应用前后路联合手术+骨折椎体次切+前路植骨术。观察记录临床治疗效果。结果 所有患者的后凸角、椎管占位及椎体压缩于手术后均得到恢复，与手术前比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。40例不完全性神经功能损害患者中，3级神经功能恢复者2例，2级神经功能恢复者14例，1级神经功能恢复者24例。根据Denis分级对术后腰痛评价分级，P1 49例，P2 14例，P3 6例。术后31例恢复原来从事工作或体力劳动，32例更换较轻松工作或轻体力劳动，6例生活能自理但不能参加正常工作及劳动。结论 改良Load-sharing评分对胸腰段脊柱骨折手术治疗方法的选择具有重要指导价值。

改良Load-sharing评分;胸腰段脊柱骨折;治疗方法

脊柱损伤最常见的位置为脊柱的胸腰段，约90%的脊柱骨折发生部位均在胸腰段［1］，其中爆裂性骨折约占15%，间接暴力因素是脊柱骨折的主要原因。近年来随着生物力学、医疗影像学的进步发展以及内固定医疗器械、手术操作的改进，胸腰段脊柱骨折的临床治疗效果已获得了极大提高［2］。尽可能早地对患者施行准确适宜的手术十分重要，能使患者的脊髓神经功能在最大程度上得到有效修复，降低了致残、致死概率［3］。但迄今为止对于胸腰段脊柱骨折的治疗原则和最佳手术方式选择一直颇受争议［4］。McCormack等研究者在1994年提出了Load－sharing评分标准，对临床脊柱骨折手术方案的选择起到了重要作用［5］，然而其评价方式存在测量不变、误差偏大等缺点，之后张振武等学者对该评分进行了改良［6］，方便了检测，提高了重复性。本研究即探讨改良Load-sharing评分对胸腰段脊柱骨折手术治疗方法选择的指导价值，以期为临床治疗胸腰段脊柱骨折施行合理、高效的手术方式提供更多的参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012年9月至2014年9月我院收治的69例胸腰段脊柱骨折患者为研究对象，根据改良Loadsharing评分选择不同的手术方式，本研究经医院伦理委员会批准。纳入标准: a)经X线和CT扫描检查均确诊为胸腰段脊柱骨折患者; b)TLICS评分高于4分(包括4分); c)患者及家属签署知情同意书。排除标准: a)多节段骨折患者; b)伴有颅脑损伤等严重多发外伤患者; c)失访患者。69例胸腰段脊柱骨折患者中男38例，女32例，年龄15～65岁，平均年龄(38.6±6.8)岁。T11节段损伤12例，T12节段损伤25例，L1节段损伤26例，L2节段损伤6例。脊髓神经功能分级［7］，A级3例，B级6例，C级13例，D级22例，E级25例。其中交通事故伤26例，重物砸压伤11例，高处坠落伤25例，其他伤7例。

1.2 方法 手术前X线检测标准前后位及侧位，测定椎体楔变角度数和压缩程度，三维CT及MRI检査评估椎管内骨块占位百分比，并计算出改良Load-sharing评分［6］。根据改良Load-sharing评分选择不同手术方式，对于评分为4～6分的患者应用后路手术;对于评分≥7分且保留完整骨折椎后方结构、不伴有脱位的患者，应用前路手术+骨折推体次切+前路植骨术;对于评分≥7分且骨折椎后方结构破坏或伴有脱位的患者，应用前后路联合手术+骨折椎体次切+前路植骨术。术后随访时间6个月，根据脊髓神经功能分级记录神经功能，参考Denis［8］分级记录患者疼痛程度及工作恢复情况。

1.3 观察指标 观察记录所有患者的椎体楔变角度数、压缩程度和椎管占位率，计算改良Load-sharing评分，记录患者神经功能、疼痛程度。

1.4 统计方法 影像学数据使用Photoshop CS2 v9.0软件进行测量，应用SPSS 19.0软件对数据进行处理分析，计数资料以例数/百分比的形式表示，计量资料用均值±标准差的形式表示，两组间比较采用成组t检验。当P值＜0.05或＜0.01时表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后改良Load-sharing评分及影像学结果 所有患者的后凸角、椎管占位及椎体压缩比在手术后均得到有效矫正。三组接受不同手术方案:后路手术、前路手术+骨折椎体次切+前路植骨术、前后路联合手术+骨折椎体次切+前路植骨术的患者，手术后各自的椎体放射学参数均得到恢复，与手术前比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。具体数值见表1。

表1 手术前后放射学指标比较(珋x±s)

2.2 脊髓神经功能 手术前有43例患者(62.3%)伴有不同程度的脊髓神经功能损伤，根据脊髓神经功能分级: A级3例，B级4例，C级13例，D级23例。3例神经功能完全性损害患者无恢复，40例不完全性神经功能损害患者中，3级神经功能恢复者2例，2级神经功能恢复者14例，1级神经功能恢复者24例。

2.3 患者疼痛及工作状态 根据Denis分级对腰痛进行评价分级，49例患者属于P1无痛，14例患者为P2微痛、无需治疗，6例为P3中度疼痛、偶尔需要服药。31例恢复原来从事工作或体力劳动，32例更换较轻松工作或轻体力劳动，6例生活能自理但不能参加正常工作及劳动。

2.4 典型病例 a)T12椎体骨折患者，改良Load-sharing评分4分，选择后路手术，手术前后影像学资料见图1～2; b)L2椎体骨折患者，改良Load-sharing评分7分，选择前路手术+骨折椎体次切+前路植骨术，手术前后影像学资料见图3～4。

3 讨论

由于脊柱的胸腰段(T11～L2)结构特殊，位于脊柱生理性弯曲的交界部位，关节面由胸椎的冠状面转变为腰椎的矢状面，中上段胸椎受胸廓限制活动度小，而腰椎则活动度较大，因此胸腰交界处是脊柱损伤的常发位置，约90%的脊柱骨折发生于此［9］。脊柱骨折造成脊柱、韧带结构不稳定及联合椎管缩小，致使脊髓真性受压，甚至造成神经功能性损伤［10］。胸腰段脊椎骨折的治疗可以进行手术以矫正脊椎体位，从而恢复脊髓神经功能，减轻疼痛［11-12］。

图1 术前影像学资料示T12椎体楔形改变、椎管内轻度占位

图2 术后X线片显示椎体楔形纠正

图3 术前影像学资料显示L2椎体压缩爆裂性骨折、椎管内占位＞50%

图4 术后X线片显示椎体楔形恢复

胸腰段脊柱骨折损伤的分型方法较多，其在临床诊断、分型与治疗上颇受争议。较常用的是Denis提出的“三柱理论”，该理论是之后多种分型评估的基础，如Margel即在脊柱三柱理论基础上提出AO分型［13］，AO与Denis分型均是根据脊柱骨结构损伤分型，没有纳入神经损伤与软组织损伤的评估，因此无法全面客观地对脊柱骨折损伤进行分型。TLICS评分［14］则是一种对骨折结构形态、后方韧带复合体及神经功能损伤情况三方面进行评估的分型系统。临床上脊柱骨折主要根据骨折形态及TLICS评分来判断是实施手术还是保守治疗，而是否需要进行前路椎管减压术及前中柱的重建主要根据改良Load-sharing评分判断。张振武等［6］提出的改良Load-sharing评分方法操作简便、易于测量，且疗效较好，在临床上应用较广泛。

胸腰段脊柱骨折的手术治疗主要包括前路手术与后路手术两种。后路手术主要用于恢复椎体轮廓与高度，是治疗胸腰椎脊柱骨折的传统术式，其中创伤小、操作简便、运动节段损失少的短节段固定是主流方法［15］。前路手术的主要优点是可在直视下充分进行前侧减压，并矫正固定以恢复神经功能。而前后路联合手术能实现充分减压、有效支撑及牢固固定［16］。前路手术、后路手术及联合手术各有优缺点，应根据患者的骨折类型、致伤力方向、节段及术者经验与医疗条件等选择适宜的手术方式，在最大程度上促进患者康复，降低术后并发症的发生率。

本次研究结果显示，三组接受不同手术方案患者的后凸角、椎管占位及椎体压缩比于手术后均得到恢复，与手术前比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。手术前有43例患者(62.3%)伴有不同程度的脊髓神经功能损伤，3例神经功能完全性损害患者无恢复，40例不完全性神经功能损害患者中，3级神经功能恢复者2例，2级神经功能恢复者14例，1级神经功能恢复者24例。根据Denis分级对腰痛进行评价，49例患者为P1，14例患者为P2，6例患者为P3。其中31例恢复原来从事工作或体力劳动，32例更换较轻松工作或轻体力劳动，6例生活能自理但不能参加正常工作及劳动。

综上所述，改良Load-sharing评分对胸腰段脊柱骨折手术治疗方法的选择具有重要指导价值，可作为临床手术方式选择的辅助参考依据。

［1］陈应超，李健.胸腰椎爆裂骨折的治疗和展望［J］.中国矫形外科杂志，2010，18(2):132-136.

［2］李铁锋，何慕舜，曾月东，等.Z-Plate在胸腰段脊柱骨折前路内固定的应用［J］.广东医学，2007，28(4):593-595.

［3］杨德勇.椎弓根钉棒系统内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折临床观察36例［J］.中国医药指南，2010，8(23): 33-35.

［4］高振甫，贾水森，孟赛克.胸腰段脊柱骨折伴脊髓损伤治疗方法对比研究［J］.中国伤残医学，2014，22(5): 44-45.

［5］MeCormack T，Karaikovie E，Gaines RW.The load sharing classification of spine fractures［J］.Spine，1994，19(15):1741-1744.

［6］张振武，饶小华，田纪青，等.脊柱载荷分享评分的改良及临床分析［J］.中华骨科杂志，2010，30(3):237-243.

［7］Samdani A，Chafetz RS，Vogel LC，et al.The international standards for neurological classification of spinal cord injury: relationship between S4～5dermatome testing and anorectal testing［J］.Spinal Cord，2011，49(3): 352-356.

［8］Denis F，Armstrong GWD，Searh K，et al.Acute thoracolumbar burst fractures in the absence of neurologic deficit: a comparison between operative and nonoperative treatment［J］.Clin Orthop Relat Res，1984(189): 142-149.

［9］张嫩，白鹏程，王根林.后路椎弓根螺钉内固定治疗多节段胸腰椎骨折［J］.临床骨科杂志，2011，14(1): 946.

［10］李江海.前路减压植骨内固定在基层医院胸腰椎骨折伴脊髓损伤治疗中的应用［J］.四川解剖学杂志，2011，9(2):21.

［11］郑佳状，张亨润，蒋电明，等.2种不同复位固定方式治疗胸腰椎爆裂骨折临床疗效比较［J］.中国实用医药，2011，6(6):27-29.

［12］陈孔宁，刘成招，王春.胸腰段脊柱骨折的手术治疗研究［J］.中国医药科学，2014，4(5):207-208.

［13］Magerl F，Aebi M，Gertzbein SD，et al.A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries［J］.Eur Spine J，1994，3(4):184-201.

［14］Vaccaro AR，Lehman RA，Hurlbert J.A new classification of thoracolumbar injuries: the importance of injury morphology，the integrity of the posterior ligamentous complex，and neurologic status［J］.Spine，2005，30(20):2325-2333.

［15］Liao JC，Fan KF，Chen WJ，et al.Transpedicular bone grafting following short-segment posterior instrumentation for acute thoracolumbar burst fracture［J］.Orthopedics，2009，32(7):493-499.

［16］张振武，饶小华，田纪青.一期前后联合入路手术治疗严重胸腰段及腰椎骨折［J］.中国脊柱脊髓杂志，2010，20(3):228-234.

Improved Load-Sharing Scoring System for The Choice of Surgical Method in The Treatment of Thoracolumbar Spine Fracture

Ma Yuanhua
(The 158th Clinical Department of the 181 Hospital of PLA，545006)

Objective To explore the values of the improved Load-Sharing scoring system for the choice of surgical method in the treatment of thoracolumbar spine fracture.Methods The 69 thoracolumbar spine fracture patients from September 2010 to January 2014 in our hospital were selected and accepted different surgery approach according to modified Load-sharing score.Posterior surgery was suitable for 4～6 scores.Anterior surgery + subtotal vertebrectomy + anterior bone graft was suitable for≥7 scores without vertebral rear structural damage or dislocation.Anterior combined posterior surgery + subtotal vertebrectomy + anterior bone graft were suitable for≥7 scores with vertebral rear structural damage or dislocation.Clinical results were recorded.Results Cobb angle，spinal canal and vertebral compression in all patients were restored after surgery.The difference between pre-and post-surgery was statistically significant(P＜0.05).There were 40 patients of incomplete neurological impairment in which 2 cases of neurological recovery by 3，14 cases of neurological recovery by 2 and 24 cases of neurological recovery by 1.The evaluation of low back pain according to Denis classification were 49 cases of P1，14 cases of P2 and 6 cases of P3.31 cases backed to the original work or physical labor.32 cases had light work.6 cases lived without aid but could not participate in normal work and labor.Conclusion The improved Load-Sharing scoring system has important guiding value for the choice of surgical method in the treatment of thoracolumbar spine fracture.

improved Load-Sharing scoring; thoracolumbar spine fracture; treatment methods

R683.2

B

1008－5572(2016)02－0103－04

2015-08-20

马辕华(1973－)，男，副主任医师，中国人民解放军第181医院第158临床部，545006。