老年退变性肩袖损伤的肩关节镜治疗

李小飞，谢文瑾，盛路新

(徐州医学院附属连云港医院，连云港市第一人民医院创伤骨科，江苏连云港 222000)

老年退变性肩袖损伤的肩关节镜治疗

李小飞，谢文瑾，盛路新

(徐州医学院附属连云港医院，连云港市第一人民医院创伤骨科，江苏连云港 222000)

目的 探讨关节镜治疗老年退变性肩袖损伤的手术技巧及疗效。方法 回顾分析本院2012年7月至2015 年2月期间收治的14例老年退变性肩袖损伤患者的临床资料，通过肩关节镜下行肩袖修复术治疗。术后2、4、6、8、12周，6、12个月定期门诊随访指导功能锻炼，此后每年随访一次。分别在术前和终末随访时采用美国加州大学洛杉矶分校(University of California at Los Angeles，UCLA)肩关节评分标准进行评价。结果 术后均给予随访，随访时间平均17.4个月(6～36个月)，手术前UCLA评分平均为(9.4±2.6)分，其中疼痛评分平均为(2.6±1.2)分，功能评分平均为(4.2±1.4)分，肩关节主动前屈评分平均为(2.6±1.4)分，前屈肌力评分平均为(2.8±0.6)分;手术后终末随访平均UCLA评分为(30.4±3.6)分，其中疼痛评分平均为(8.2±1.6)分，功能评分平均为(8.8士1.2)分，肩关节主动前屈评分平均(4.9±0.4)分，前屈肌力评分平均为(4.6±0.6)分，与术前比较差异均有统计学意义(均为P =0.000)。本组优8例，良4例，可2例，优良率达85.7%。结论 肩关节镜下手术创伤小、视野清晰、治疗全面、术后恢复快，且能最大程度地恢复肩关节的功能，是治疗老年退变性肩袖损伤的首选方式。

老年;退变性肩袖损伤;肩关节镜;手术

退变性肩袖损伤通常是引起老年患者肩关节疼痛及功能障碍的主要原因。现普遍认为肩袖损伤的发病率与患者的年龄具有一定的相关性［1］。退行性肩袖损伤通常没有明确的外伤史，表现为进行性的肩关节疼痛和功能障碍［2］。老年患者本身睡眠时间较短，再患此类肩袖损伤的疾病，夜间疼痛明显，更加难以入睡，严重影响生活质量。随着临床医生逐步认识此类疾病，通常先给予3～6个月的保守治疗，保守治疗失败或肩袖损伤严重的患者需要行手术治疗。近几年随着关节镜技术进步以及器械的不断发展，使用关节镜治疗老年退变性肩袖损伤成为当前临床医生关注的热点。以下通过回顾分析我院近几年收治的老年退变性肩袖损伤患者临床资料，探讨肩关节镜治疗的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2012年7月至2015年2月期间收治的老年退变性肩袖损伤患者14例，男性5例，女性9例，年龄50～71岁，平均年龄(60.4±4.2)岁。全部患者均通过肩关节正位及冈上肌出口位X线片、肩关节MRI检查，符合肩袖损伤临床诊断标准。按照Bigliani肩峰分型标准:其中2例为Ⅰ型，9例Ⅱ型，3例Ⅲ型。按照Burkhart肩袖分类，其中新月型撕裂3例，U型撕裂5例，L型撕裂5例，巨大短缩型撕裂1例。按照Cofield肩袖分类，其中小撕裂伤(小于1 cm)1例，中撕裂伤(1～3 cm)6例，大撕裂伤(3～5 cm)5例、巨大撕裂伤(大于5 cm)2例。所有老年患者均有夜间痛及主动活动受限，其中9例被动活动良好，其余5例被动活动受限(即合并肩周炎)。所有患者给予至少3个月以上保守治疗，包括药物及物理止痛、功能锻炼、肩峰及关节内封闭等，效果不佳。

1.2 方法 所有患者在肩关节镜监视下行肩袖修复术治疗。首先对患者给予全麻并行气管插管，取沙滩椅位，血压控制在90～100 mm Hg/50～60 mm Hg，常规建立后侧、前上入路，观察盂肱关节内部结构，根据各组织的色泽、张力、退变情况判断盂唇、关节软骨、肩袖止点、肱二头肌长头腱等部位有无受损。14例病例中发现3例盂唇退变撕裂，给予盂唇新鲜化后，止点处拧入锚钉，固定撕裂盂唇。4例肱二头肌长头腱退变撕裂严重，行长头腱离断，使用锚钉将长头腱近端固定于结节间沟内。2例肱骨头及1例肩胛盂软骨Ⅱ～Ⅲ度损伤，给予软骨清理及微骨折术。随后建立肩峰下外侧、外上附加等入路，入肩峰下间隙对滑囊进行彻底的清理并行肩峰成形术扩大肩峰下间隙;检查患者肩袖损伤情况，判断肩袖的撕裂形态、大小，松解新鲜化后复位肩袖，采取单排固定(single row，SR)、双排固定(double row，DR)或缝线桥双排技术(suture bridge，SB)缝合肩袖［3］。对小的新月型撕裂、U型撕裂、L型撕裂以及部分撕裂的肩袖采取单排固定。小的新月形撕裂可以直接缝合。小的U型撕裂及先通过边对边会聚缝合，残余的撕裂再通过单排锚钉固定缝合。小的L型撕裂先寻找到转角处撕裂，将其复位，其余通过边对边及锚钉固定缝合;对中大的撕裂或巨大撕裂，采用双排固定或缝线桥双排技术固定。固定时使用前方间断滑动、后方间断滑动和关节囊松解等方法，充分松解肌腱，固定外排钉后在侧方完全覆盖肌腱止点。术后常规给予外展包保护固定，采取针对老年人肩袖损伤的4阶段康复计划，包括控制疼痛、渐进性牵拉计划、肌力练习计划、维持阶段。

1.3 统计学方法 将数据纳入SPSS 19.0统计软件中进行分析，计量资料比较采用t检验，并以(珋x±s)表示，(P＜0.05)为差异有统计学意义。

2 结果

14例术前诊断结果术中均得到证实，14例术前诊断准确率100%。术后均给予随访，随访时间平均17.4个月(6～36个月)，肩关节功能评估采用美国加州洛杉矶大学(University of California at Los Angeles，UCLA)功能评分标准。根据肩关节疼痛、功能、主动向前上举的角度、肌力以及患者主观满意度进行术前及终末随访评分，各项评分差异均具有统计学意义(P＜0.05，见表1)。本组优8例，良4例，可2例，优良率达85.7%。

表1 术前与终末随访时UCLA评分对比情况(珋x±s，分)

典型病例为一63岁女性患者，右肩疼痛伴活动受限1年余，加重1个月。查体:右肩大结节压痛。主动活动度:前屈上举90°，外旋70°，内旋: T9水平。Neer撞击试验阳性，Hawkins撞击试验阳性，Jobe试验阳性，O'Brien试验阳性，Speed试验阴性，右上肢感觉正常，桡动脉搏动好，末梢血运好。行肩关节镜下探查、肩袖及上盂唇修复手术，术后1年患者前屈、外旋、内旋功能恢复良好。手术前后影像学资料见图1～5。

图1 术前肩关节MRI显示冈上肌损伤

3 讨论

3.1 肩袖的解剖及退变性损伤因素 肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌4块肌肉及其肌腱共同组成，其袖状结构止于肱骨大、小结节及结节间沟附近，是肩关节的“动态稳定器”，通过冠状面及矢状面两对力偶来平衡活动［4］。老年退变性肩袖损伤由外在因素及内在因素引起。其外在因素为:95%的肩袖损伤患者存在肩峰前下部的骨刺，有学者研究肩峰形态分为3类，其中肩峰坡平坦和外侧肩峰角下降与肩袖损伤的发病率呈正相关。Moor等［5］研究显示退行性肩袖损伤的患者比肩袖完整的患者表现出更高的肩峰指数、较小的外侧肩峰角和更大的主要肩关节角度，并认为这三个指标可以准确预测退行性肩袖损伤的存在。另外还包括生物力学上的原因:老年人的活动不足或活动不正确可导致肩胛带萎缩，特别是冈上肌和冈下肌的萎缩。这种肌肉的失用可导致一系列的生物力学和运动学改变［6］。大量的证据表明肩关节撞击、肩袖损伤与肩胛骨运动学改变有密切联系。其内在因素为:肩袖肌腱存在乏血管区和肩袖本身的退变。所谓的乏血管区只是一个血管相对较少的区域［7］，该区域恰是肩袖撕裂常发生的部位。与年龄相关的肌腱退变是肩袖撕裂又一大病因，流行病学研究表明年龄与肩袖撕裂的发病率有一定的关系。肩袖肌腱慢性退变会逐渐引起肩袖部分损伤，然后进一步发展成为肩袖全层撕裂。

图2 关节镜下冈上肌损伤裂口

图3 术中发现上盂唇损伤

图4 术后X线片示肩关节在位，固定肩袖及上盂唇的锚钉位置良好

图5 术后肩关节外观，箭头所示冈上肌(Neviaser)入路，为置入上盂唇锚钉通道

3.2 关节镜治疗退变性肩袖损伤的优势 目前临床多采用肩峰下激素注射等保守治疗退变性肩袖损伤，但保守治疗效果不确切，患者难以忍受长时间的疼痛。若合并肩周炎，行患肢功能锻炼，反而加重肩袖损伤。因此，临床医生精确诊断疾病也就十分重要。既往发现肩袖损伤，常常采取开放手术治疗，但诊断与治疗的全面性欠缺。近几年随着我国运动医学及关节镜技术不断发展，关节镜技术逐渐应用于临床。通过关节镜可全面检查关节内病变，有效提升术野，充分展现组织内部结构，及时处理合并症，降低了常规开放手术中三角肌等损伤率，符合肩袖治疗的4项重要原则:完全闭合缺损、避免喙肩弓下撞击、保留三角肌止点及积极康复［8］。

3.3 退变性肩袖损伤诊治技巧及注意事项 a)术前需关注老年患者的一般情况，有无吸烟史、糖尿病、骨质疏松症等疾病，明确需修复肌腱的肌肉侧有无脂肪浸润，以上因素是决定肌腱能否愈合的关键［9-11］; b)术中利用控制血压及压力泵来减少出血，增强视野; c)体位的选择，笔者习惯选择沙滩椅位，因为在此体位下关节镜下的图像能够与术者脑海中的肩关节解剖印象相一致，减少手术时间，且能够自由活动肩关节，便于操作。但此体位也有其缺点，在全麻下自主神经系统失去控制血压的能力，又要求降低血压保持视野清晰，因此易致老年患者脑低灌注，需要麻醉师密切观察治疗; d)术中需全面检查关节腔内组织，如盂唇、关节囊、软骨等，若发现问题，及时处理。注意勿造成医源性神经血管损伤，其中腋神经、肩胛上神经、肌皮神经最易伤及; e)可以从后方、前方、外侧等通道进行肩袖的观察，探查全貌，评估肩袖损伤类型，铆钉位置的合理分布。在行缝合打结时，因老年患者易合并骨质疏松，容易出现拔钉等并发症，笔者的体会是不使用滑结技术，直接打普通外科结，这样就能减少结在滑动过程中铆钉与骨质的应力; f)是否实施肩峰成形术仍存在争议。在实际工作中发现，此类患者多存在肩峰下滑囊炎、骨赘、骨质硬化等，因此行肩峰下清理及适度肩峰成形是必要的; g)术前给予臂丛神经阻滞，再在手术结束时在关节腔内及肩峰下常规注射罗哌卡因能明显减轻患者术后疼痛。另外再配合冰敷等处理减轻水肿; h)术后应对患侧区域进行恰当保护，如外展包等，建议外展包放置于腋前线，从而减少肱骨大结节与肩峰前外缘的撞击，以及缝合肌腱的张力; i)对于老年退变性肩袖损伤的患者，其术后的疼痛、关节僵硬等一直是棘手的问题。因此术后的康复尤其重要。我们采用针对老年人肩袖损伤的四阶段康复计划(控制疼痛、渐进性牵拉计划、肌力练习计划、维持阶段)进行指导锻炼，取得良好的效果。其中首先缓解疼痛，然后再进行一个温和的、渐进式的家庭肩部康复计划。

综上所述，肩关节镜下手术修复老年退变性肩袖损伤能够明显缓解患者症状，术后疼痛指数、肩关节功能的恢复效果确切。肩关节镜手术治疗过程中术野清晰、诊治全面、保护三角肌、可靠评估肩袖撕裂的大小、肌腱质量及活动度。对肩袖的二次损伤较小，利于后期恢复。但是关节镜下肩袖修复术后并发症，尤其是术后肩关节黏连、肩袖再撕裂、腱－骨界面不易愈合等问题仍未解决，仍需我们临床及科研工作者继续努力，寻求解决方法，提高此类老年患者的生活质量。参考文献:

［1］Jain NB，Wilcox RB 3rd，Katz JN，et al.Clinical examination of the rotator cuff［J］.PM R，2013，5(1): 45-56.

［2］Moosmayer S，Smith HJ，Tariq AR，et al.Prevalance and characteristics of asymptomatic tearsof the rotator cuff: an ultrasonographic and clinical study［J］.J Bone Joint Surg(Br)，2009，91(2):196-200.

［3］Park MC，ElAtlrache Ns，Ahmad CS，et al.“Transosseous-equivalent”mtator cuff repair technique［J］.Arthroscopy，2006，22(12):1360.

［4］刘晓琳，王金武，戴尅戎.肩袖损伤机制及外科治疗进展［J］.实用骨科杂志，2011，17(3):232-235.

［5］Moor BK，Wieser K，Slankamenac K，et al.Relationship of individual scapular anatomy and degenerative rotator cuff tears［J］.J Shoulder Elbow Surg，2014，23(4): 536-541.

［6］Seitz AL，McClure PW，Finucane S，et al.Mechanisms of rotator cuff tendinopathy: intrinsic，extrinsic，or both ［J］.Clin Biomech，2011，26(1):1-12.

［7］Fukuda H，Hamada K，Yamanaka K.Pathology and pathogenesis of bursal-side rotator cuff tears viewed from en bloc histologic sections［J］.Clin Orthop Relat Res，1990(254):75-80.

［8］毕建超，刘焕彩，梁答，等.关节镜探查清理术联合小切口肩袖修补术治疗肩袖损伤［J］.山东医药，2014，54(11):76-77.

［9］Wolfson TS，Hamula MJ，Jazrawi LM.Impact of diabetes mellitus on in sports medicine［J］.Phys Sportsmed，2013，41(4):64-77.

［10］Chung SW，Oh JH，Gong HS，et al.Factors affecting rotator cuff healing after arthroscopic repair: osteoporosis as one of the independent risk factors［J］.Am J Sports Med，2011，39(10):2099-2107.

［11］Montgomery SR，Petrigliano FA，Gamradt SC.Failed rotator cuff surgery，evaluation and decision making［J］.Clin Sports Med，2012，31(4):693-712.

Treatment Degenerative Rotator Cuff Lesion by Athroscopy in Elderly Patients

Li Xiaofei，Xie Wenjin，Sheng Luxin(Department of Orthopaedic Trauma，1st People's Hospital of Lianyungang，Lianyungang 222000，China)

Objective To investigate surgical techniques and clinical efficacy of arthroscopy in elderly patients with degenerative rotator cuff tears.Methods We retrospectively analyzed the clinical data of 14 cases of elderly patients with degenerative rotator cuff tears in our hospital from July 2012 to February 2015.Rotator cuff tears were repaired using arthroscopy.Patients did functional exercises under doctors' guidance after operation(2，4，6，8，12 weeks，and 6，12 months after operation)，and then were followed up every year.UCLA shoulder scoring criteria was used to evaluate the function before operation and in the final follow－up.Before surgery，the UCLA score was(9.4±2.6)points on average.Wherein the pain score was(2.6± 1.2)points，function score was(4.2±1.4)points，initiative shoulder flexion score was(2.6±1.4)points，flexion strength score was(2.8±0.6)points.Results All patients were followed up for 17.4 months(6～36 months)and the final UCLA score on average was(30.4±3.6)points after surgery.Wherein the pain score was(8.2±1.6)points，function score was(8.8±1.2)points，initiative shoulder flexion score was(4.9±0.4)points，flexion strength score was(4.6±0.6)points，the scores were statistically significant with preoperative differences(P =0.000).The group had 8 excellent cases，4 fine ones and 2 normal ones.The good rate was 85.7%.Conclusion The arthroscopic surgery may offer minimal invasion，clear vision，a comprehensive treatment and rapid recovery，it can also maximize the recovery of shoulder function.So it is obviously the preferred way to treat the elderly with degenerative rotator cuff tears.

elderly; degenerative rotator cuff tears; shoulder arthroscopy; surgery

R684

B

1008－5572(2016)02－0107－04

2015-08-19

李小飞(1980－)，男，主治医师，连云港市第一人民医院创伤骨科，222000。