标准大骨瓣开颅加颞肌贴敷减压术与大骨瓣开颅减压术治疗大面积脑梗死的疗效

肖伟利 元少鹏

广东佛山市三水区人民医院神经外科 佛山 528100

标准大骨瓣开颅加颞肌贴敷减压术与大骨瓣开颅减压术治疗大面积脑梗死的疗效

肖伟利 元少鹏

广东佛山市三水区人民医院神经外科 佛山 528100

目的 观察大骨瓣开颅加颞肌贴敷减压与单纯大骨瓣开颅减压手术治疗大面积脑梗死的临床效果。方法 84例大面积脑梗死患者随机分为对照组和观察组，对照组采用大骨瓣开颅减压术治疗，观察组采用大骨瓣开颅+颞肌贴敷减压治疗。比较2组预后，术前、术后各时间点脑梗死灶体积变化情况，手术前后不同时间点大脑中动脉平均流速变化。结果 观察组预后分级Ⅳ、Ⅴ级比例显著高于对照组，观察组术后1 d、7 d、14 d脑梗死灶体积显著小于对照组，观察组术后7 d、术后14 d MCA平均流速显著高于对照组。结论 采用标准大骨瓣开颅加颞肌贴敷减压术治疗大面积脑梗死，患者预后良好，脑侧支循环代偿、血管再通等改善显著，值得临床推广。

大骨瓣开颅；颞肌贴敷；大面积脑梗死；TCD；MCA

大面积脑梗死为包括大脑中动脉主干、椎基底动脉主干、颈内动脉主干等在内的情况危急的缺血性脑梗死，发病率占脑卒中的50%以上[1]。动脉主干闭塞导致相应供血区脑组织发生缺血缺氧，从而出现严重脑水肿、中线移位、颅内压升高等临床表现[2]。临床多采用神经内科保守治疗大面积脑梗死，但对于脑部大血管阻塞引起的大面积脑梗死、脑水肿、脑疝等，内科保守治疗疗效不佳[3]。我科对2010-03—2014-03收治的84例大面积脑梗死患者给予去大骨瓣减压及颞肌贴敷减压术治疗，取得良好效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2010-03—2014-03收治84例大面积脑梗死患者，入院时均有程度不同的意识不清及单侧肢体活动障碍，体格检查见单侧/双侧瞳孔散大，对光反射迟钝。颅脑CT提示有大面积低密度灶，中线结构向一侧偏移，环池变窄。根据患者病情及家属意见分为A组和B组各42例。A组男26例，女16例；年龄30～80岁，平均(55.8±4.5)岁；梗死部位：大脑中动脉供血区24例，大脑前动脉+大脑中动脉供血区8例，大脑后动脉+大脑中动脉供血区5例，一侧三支血管供血区梗死3例，小脑上、前、后下动脉供血区梗死2例；GCS评分13～15分7例，9～12分17例，3～8分18例。B组男25例，女17例；年龄29～81岁，平均(55.6±4.6)岁；梗死部位：大脑中动脉供血区23例，大脑前动脉+大脑中动脉供血区9例，大脑后动脉+大脑中动脉供血区4例，一侧三支血管供血区梗死4例，小脑上、前、后下动脉供血区梗死2例；GCS评分13～15分6例，9～12分18例，3～8分18例。2组性别、年龄、脑梗死部位、入院时Glasgow昏迷评分等差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准 参考中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》中相关标准诊断[4]，患者有失语、肢体乏力、头晕、呕吐等脑梗死相关症状，经头颅CT、头颅MRI检查证实，即可诊断为脑梗死。

1.3 治疗方法 观察组采用大骨瓣开颅+颞肌贴敷减压术治疗。于颧弓上、耳屏前1 cm，耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线，沿正中线向前至前额部发际作切口，保持颞浅动脉主干完整的前提下切开头皮，骨瓣需顶部距矢状窦2～3 cm，额部距眶上2 cm，颞部平齐颧弓，咬除磨平蝶骨嵴，去除骨瓣约12 cm×14 cm。保证脑膜中动脉完整下，剪开硬脑膜，根据梗死范围，肿胀程度给予适当内减压，切除范围限于脑梗死核心区及额极、颞极等非重要功能区，尽量保留可能存活的脑组织。然后以温生理盐水反复冲洗，减少血性成分对脑血管的刺激。分离松解脑血管周围蛛网膜，将颞肌瓣平铺于缺血脑组织表面，最后用减张缝合修补硬脑膜，放置皮下引流管，缝合头皮。

对照组采用大骨瓣开颅减压术治疗。于顶枕、颞顶、额颞开颅去大骨瓣减压，具体操作方法同观察组，与观察组区别在于不行颞肌贴敷术。

1.4 观察内容 采用Jennett预后分级判断预后情况[5]，Ⅰ级为死亡；Ⅱ级为去皮质僵直；Ⅲ级为重度残疾，生活不不能自理；Ⅳ级为中度残疾，有生活自理能力；Ⅴ级为痊愈。采用CT观察脑梗死灶体积大小变化情况，脑梗死体积计算方法参考Pullicino公式[6]，即脑梗死体积=长×宽×CT扫描阳性层数1/2。采用颞窗检测梗死侧MCA(大脑中动脉)平均血流速度TCD(经颅多普勒)改善情况。

2 结果

2.1 2组预后比较 观察组预后分级Ⅳ、Ⅴ级比例显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组预后比较(Jennett预后分级)

2.2 2组手术前后不同时间点脑梗死灶体积变化比较 2组术前脑梗死灶体积差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术后1 d、7 d、14 d脑梗死灶体积显著小于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组术前、术后各时间点脑梗死灶体积比较

组别n术前术后1d术后7d术后14d观察组4276.2±1.579.3±1.660.1±1.247.1±1.2对照组4275.6±1.678.1±1.577.8±1.369.8±1.3

2.3 2组手术前后不同时间点MCA平均流速TCD比较 2组术前MCA平均流速差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术后7 d、14 d MCA平均流速显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组手术前后不同时间点MCA平均流速TCD

3 讨论

大面积脑梗死是指梗死面积>20 cm2或2个以上脑叶梗死[7]，多为颈内动脉或大脑中动脉急性闭塞导致血流灌注障碍，从而引起大面积脑组织发生缺血、缺氧，最终转变为不可逆性脑梗死[8]。该病进展为意识加深后，单纯内科保守治疗往往疗效不佳，病死率高。临床报道显示，大面积脑梗死并发脑疝发生率为15%～20%，病死率高达50%～90%[9-10]，仅给予保守治疗无法纠正颅内压升高状态而难以达到预期效果，需同时给予紧急手术治疗。

去大骨瓣减压术可通过制造骨窗，使肿胀的脑组织向外膨出，腔内容积得以代偿，从而降低颅内压，防止形成脑疝，降低病死率[11]。高玉华等[12]采用去大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死20例，术中发现大片骨瓣去除后，梗死周边脑组织色泽即由灰暗转为红润，脑搏动也显著改善，术后散大瞳孔也立即恢复。笔者在去大骨瓣减压术治疗的同时，针对脑梗死缺血周边的半暗区，将血运丰富的颞肌直接贴敷于缺血、缺氧的脑组织表面，可尽早建立脑组织血流侧支循环，从而利于早期恢复血供。研究显示，观察组Jennett预后分级Ⅳ级、Ⅴ级比例显著高于对照组，提示观察组预后优于对照组。

经颅多普勒(TCD)为利用超声多普勒效应检测颅内脑底动脉环上各主要动脉血流动力学及血流生理参数的无创伤性血管疾病检查方法[13]。可无创穿透颅骨，操作方便，重复性佳，利于对患者进行长期、连续的动态观察。此外TCD还可提供CT、MRI等影像技术无法检测到的重要血流动力学资料，从而为患者术后康复、治疗提供参考[14-15]。本组通过对患者术前、术后MCA平均流速的动态检测，及时发现梗死脑卒中侧支循环代偿、血管再通情况，结果显示，观察组术后7 d、14 d大脑中动脉平均流速显著高于对照组，提示观察组脑组织侧支循环代偿、血管再通情况更佳。也进一步证实了观察组治疗方法在改善脑侧支循环代偿、血管再通方面，疗效优于对照组。

综上所述，采用标准大骨瓣开颅加颞肌贴敷减压术治疗大面积脑梗死，患者预后良好，脑侧支循环代偿、血管再通等改善显著，值得临床推广。

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(收稿 2015-02-18)

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1673-5110(2016)07-0026-02