大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑创伤后顽固性高颅压的作用及实施时机对预后的影响

王森岗 赵建奇

新疆库尔勒市巴州人民医院神经外科 库尔勒市 841000

·诊治研究·

大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑创伤后顽固性高颅压的作用及实施时机对预后的影响

王森岗 赵建奇

新疆库尔勒市巴州人民医院神经外科 库尔勒市 841000

目的 观察大骨瓣开颅减压术与常规骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑创伤后顽固性高颅压的效果，并探讨手术时机对预后的影响。方法 临床纳入重型颅脑创伤后顽固性高颅压患者90例，根据手术方案的不同分为研究组与对照组，研究组进行大骨瓣开颅减压术，对照组进行常规骨瓣开颅减压术。观察2组疗效、美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)及并发症发生情况等。结果 研究组术后3个月恢复良好率62.22%，对照组为44.44%，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后，研究组NIHSS评分(12.81±4.07)，对照组为(21.10±4.23)，差异有统计学意义(P<0.05)；研究组术后并发症发生率15.56%，对照组为33.33%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑创伤后顽固性高颅压的综合疗效较好，能够显著改善术后神经功能并提高生活质量，术后并发症较少，值得推广。

重型颅脑创伤；顽固性高颅压；大骨瓣开颅减压术；常规骨瓣开颅减压术；预后

重型颅脑损伤属于临床上较为多见的一种急危重外伤性疾病，占临床全部颅脑损伤的近20%[1]。由于重型颅脑损伤患者病情重，进展快，若不进行积极、有效的治疗，临床病死率较高[2-3]。手术是目前临床治疗重型颅脑损伤疗效较好的一种方法，主要目的在于阻止脑疝形成以挽救患者的生命。笔者对我院90例患者进行观察，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本研究共纳入重型颅脑创伤后顽固性高颅压患者90例，均为我院2010-01—2014-06收住的手术病例。根据患者手术方案的不同分为研究组与对照组，研究组进行大骨瓣开颅减压术，对照组进行常规骨瓣开颅减压术各45例。研究组男29例，女16例，年龄26～59岁，平均(36.3±6.2)岁，入院时格拉斯哥昏迷(Glasgow coma scale，GCS)评分3～8分，平均(5.2±1.6)分；对照组男30例，女15例，年龄28～59岁，平均(36.5±6.0)岁，入院时GCS评分2～8分，平均(5.4±1.5)分。2组患者性别、年龄、GCS评分等资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 (1)符合《神经外科学》中关于重型颅脑损伤临床诊断标准；(2)入院时GCS评分≤8分；(3)患者受伤至入院时间≤3 h；(4)无严重胸或(和)腹部损伤者。

1.3 排除标准 (1)严重胸腹重要脏器损伤者；(2)严重感染、休克者；(3)有手术禁忌证者；(4)术后转院者。

1.4 手术方法 对照组：全身麻醉，取仰卧位，并垫高30°～45°，头部偏向健侧。选择额顶或颞顶行马蹄形切口，采用马连柱等报道的手术方法进行常规骨瓣开颅减压术。骨窗直径约6.0 cm，常规对血肿进行清除，同时切除梗死的脑组织，最后进行内外减压术。研究组：全身麻醉，取仰卧位，并垫高30°～45°，头部偏向健侧。自颧弓上耳屏前约1.0 cm，经耳廓向上，向后延伸到顶骨正中线，并沿正中线向前到前额发际内作切口。在颅骨上选择5～6个位置进行钻孔，以迅速降低颅压。暴露颞窝以及蝶骨平台，取出大小约12 cm×10 cm的骨瓣。清除脑挫裂伤以及血肿等坏死脑组织，然后进行减张缝合，取颞肌膜减张修复术对硬脑膜进行修补。手术结束时放置引流管。

1.5 观察指标 综合疗效：分为恢复良好、中残、重残、植物生存、死亡。恢复良好：生活能够自理，并可从事一般体力工作；中残：生活部分自理，存在一定程度的智力以及语言障碍；重残：生活不能自理，智力减退，重度偏瘫。术后3个月进行随访，统计疗效。术前及术后3个月进行NIHSS评分，NIHSS得分越高说明神经功能缺损越严重。观察2组术后并发症发生情况。

2 结果

2.1 2组疗效比较 研究组术后3个月恢复良好率优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组疗效比较 [n(%)]

2.2 2组治疗前后NIHSS评分比较 术前2组NIHSS评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月2组NIHSS评分比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后NIHSS评分比较

2.3 2组术后并发症比较 研究组术后并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=3.850，P<0.05)。见表3。

表3 2组术后并发症比较 [n(%)]

3 讨论

重型颅脑损伤患者由于多合并广泛性脑挫裂伤、硬膜下出血以及脑内血肿等，导致临床病死率及致残率较高。此外，上述损伤能够使颅内压迅速上升，若不进行有效、及时的处理，严重危及患者的生命安全[4]。研究表明，通过常规骨瓣开颅减压术虽能够迅速降低颅内压，但由于手术视野暴露不佳，导致手术医师在不能完全清除梗死的脑组织，导致术后脑水肿等并发症发生率较高[5-6]。因此，寻找到一种即能够有效提高综合疗效，且能降低术后并发症的手术方案成为目前临床研究的热点。

本研究显示，研究组恢复良好率明显高于对照组(P<0.05)，说明大骨瓣开颅减压术的手术疗效优于传统骨瓣开颅减压术。对比手术前后NIHSS评分发现，研究组术后NIHSS评分明显低于对照组(P<0.05)，说明大骨瓣开颅减压术能够有效改善术后神经功能。研究组术后并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)，说明大骨瓣开颅减压术能够有效降低重型颅脑创伤后顽固性高颅压患者术后各类并发症。通过对比两种手术，我们认为，大骨瓣开颅减压术在以下几个方面均较常规骨瓣开颅减压术有优势：(1)手术视野较好：手中能够尽量对梗死的脑组织进行清除，从而可以有效降低术后并发症[7]；(2)骨窗面积较大：骨窗面积较大，不但能够迅速降低侧裂区域的颅内压，还可以有效够缓解脑静脉受压程度并降低脑血管痉挛的发生率[8]；(3)降低术后并发症：大骨瓣开颅减压术时，一旦出现矢状窦、横窦以及桥静脉破裂等，手术医师均能第一时间发现。此外，手术能够同时进行硬脑膜的修补以及扩大，可以有效防止硬膜外渗血进入蛛网膜下腔，从而降低了切口疝以及脑脊液漏等术后并发症的发生[9]；(4)迅速改善脑干压迫：进行大骨瓣开颅减压术时，由于暴露颅中窝与恢复侧脑室形态较为充分，手术医师能够对脑疝进行迅速复位，保证脑疝出颞叶的沟回能够得到充分回纳，以有效缓解脑干受到的压迫，进而提高术后患者的综合疗效[10]。

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(收稿 2015-02-03)

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1673-5110(2016)07-0110-02