人工肝血浆置换联合血液滤过治疗肝衰竭并肝性脑病临床观察

侯环荣 尚 佳 康 谊 李玉魁 梁首勤 曹永革 曾艳丽 彭 真 殷 辉

郑州大学人民医院(河南省人民医院)感染性疾病科 郑州 450003

人工肝血浆置换联合血液滤过治疗肝衰竭并肝性脑病临床观察

侯环荣 尚 佳△康 谊 李玉魁 梁首勤 曹永革 曾艳丽 彭 真 殷 辉

郑州大学人民医院(河南省人民医院)感染性疾病科 郑州 450003

目的 探讨人工肝血浆置换联合血液滤过治疗肝衰竭并肝性脑病的疗效。方法 回顾性分析69例肝衰竭并肝性脑病患者，在综合内科治疗的基础上予PE联合HF治疗，观察对肝性脑病不同分期的治疗效果及不良反应。结果 PE联合HF治疗后，患者消化道症状均有所改善，黄疸减轻，精神神经症状均有所好转，其中Ⅰ期肝性脑病35例、Ⅱ期17例、Ⅲ期4例均神志转清、扑翼样震颤消失、氨臭味消失，Ⅱ期1例、Ⅲ期3例、Ⅳ期1例精神神经症状减轻、昏迷变浅，Ⅲ期3例、Ⅳ期5例无变化；治疗后TBIL、ALT、AST、血氨、UREA、Cr均较治疗前明显下降，差异均有统计学意义(P<0.05)；PTA、钾、钠、氯、钙与治疗前比较均明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)；总有效率88.41%，不良反应发生率14.02%，经对症处理均缓解并完成PE联合HF治疗。结论 PE联合HF治疗是一种安全有效治疗肝衰竭并肝性脑病的方法。

血浆置换；血液滤过；肝衰竭；肝性脑病

肝衰竭是由多种因素引起的严重肝脏损害，常可导致多脏器功能衰竭而死亡，有研究报道其病死率可达50%～80%[1]。人工肝血浆置换(plasma exchange，PE)联合血液滤过(hemofiltration，HF)治疗肝衰竭及其并发症已取得显著疗效，明显降低了肝衰竭的病死率[2]。现回顾性分析我院2010-05—2015-05收治的PE联合HF治疗肝衰竭并HE患者69例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集69例均为我院2010-05—2015-05住院的肝衰竭并HE患者，在综合内科治疗的基础上予PE联合HF治疗，男41例，女28例，平均年龄(38.5±15.1)岁；共行PE联合HF治疗271例次，平均3.93次/例，平均3～5 d进行1次治疗；肝衰竭诊断符合2012年中华医学会感染病学分会和中华医学会肝病学分会制定的《肝衰竭诊疗指南》标准[3]，其中急性肝衰竭(acute liver failure，ALF)4例，亚急性肝衰竭(subacute liver failure，SALF)11例，慢加急性(亚急性)肝衰竭(acute-on-chronic liver failure，ACLF)24例,慢性肝衰竭(chronic liver failure，CLF)30例；病因分类：病毒性肝炎50例(乙型病毒性肝炎46例，戊型病毒性肝炎4例)，酒精性1例，药物性肝损害13例，自身免疫性肝病4例，肝豆状核变性1例；诱发因素：上消化道出血15例，水电解质紊乱10例，感染11例，便秘8例，酗酒1例，放腹水3例，高蛋白饮食11例，原因不明10例；HE分级按照West-Haven标准[4]，Ⅰ期35例，Ⅱ期18例，Ⅲ期10例，Ⅳ期6例。

1.2 治疗方法 患者卧床休息、补充足够的能量和维生素、低蛋白饮食、维持水电解质平衡的同时，给予乳果糖口服液、血浆、白蛋白针、促肝细胞生长素针、腺苷蛋氨酸针、谷氨酸钠针、谷氨酸钾针、精氨酸针、门冬氨酸鸟氨酸针、抗病毒(恩替卡韦、拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定等)、甘露醇注射液和灌肠等综合内科治疗，并予PE联合HF治疗。PE、HF治疗所用仪器为日本旭化成ACH-10血液净化装置。观察治疗前后患者精神神经症状、消化道症状、黄疸、扑翼样震颤及神经体征等。每次治疗前后均实验室检查肝功能，如谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、总胆红素(TBIL)、总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)，电解质，如血清钠(Na)、钾(K)、氯(Cl)、钙(Ca)，肾功能，如尿素(UREA)、肌酐(Cr)，凝血酶原活动度(PTA)，血氨(NH3)等。

1.3 疗效判定 (1)显效：精神神经症状及各种神经体征消失，神志转清，黄疸消退，并发症治愈，肝功能基本正常；(2)有效：精神神经症状态减轻，昏迷变浅，黄疸下降，并发症控制，肝功能好转；(3)无效：精神神经症状或昏迷无变化或加重，肝功能衰竭或因并发症死亡，放弃治疗或自动出院。

2 结果

2.1 临床症状和体征变化 治疗后患者消化道症状均有所改善，黄疸减轻，其中Ⅰ期肝性脑病35例、Ⅱ期17例、Ⅲ期4例神志转清、扑翼样震颤消失、氨臭味消失，Ⅱ期1例、Ⅲ期3例、Ⅳ期1例精神神经症状减轻、昏迷变浅，Ⅲ期3例、Ⅳ期5例无变化。

2.2 实验室指标变化

2.2.1 肝功能、凝血功能、血氨变化：治疗后ALT、AST、TBIL、血氨均较治疗前明显下降，差异均有统计学意义(P<0.05)；PTA与治疗前比较明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)；TP、ALB变化值无显著差异(P>0.05)。见表1。

表1 治疗前后肝功能、凝血功能、血氨的变化比较±s)

2.2.2 肾功能、电解质的变化比较：治疗后UREA、Cr均较治疗前明显下降，差异均有统计学意义(P<0.05)；钾、钠、氯、钙均较治疗前明显升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 治疗前后肾功能、电解质的变化比较±s)

2.3 疗效分析 本组显效56例，有效5例，无效8例，总有效率88.41%。

2.4 不良反应 不良反应共发生38例次，发生率14.02%，其中血浆过敏19例次，表现为皮肤瘙痒、荨麻疹等，8例次发生一过性低血压，11例次发生轻度手足抽搐，经对症处理均缓解并完成治疗，未见其他不良反应。

3 讨论

肝衰竭是临床常见的危重症候群，一旦并发HE预后极差，常见的病因是病毒性肝炎。本研究中，69例肝衰竭并HE的患者中病毒性肝炎50例(72.46%)，以乙型病毒性肝炎为主，其他病因有酒精性、药物性肝损害、自身免疫性肝病、肝豆状核变性等。

HE又称肝昏迷，是一种以神经精神症状为主，伴肝功能障碍或门体分流的疾病，临床表现为性格智力改变、行为失常、意识障碍和昏迷等，是各种终末期肝病最常见的死亡原因之一，显著影响患者生活质量甚至危及生命，及早诊断和治疗具有重要意义；发病机制迄今尚未完全明确，有关HE的发病机制有诸多学说，其中关于氨中毒学说的研究最多，其次是氨基酸代谢不平衡及假性神经递质学说。HE治疗的原则是寻找、去除诱因，保持内环境稳定，减少肠源性氨和毒素生成及吸收，保护肝功能和促进肝细胞再生、介质神经递质的平衡，积极防治并发症，纠正酸碱平衡及电解质紊乱，预防呼吸道感染，改善肝及脑的供氧状态，防止出血、休克等，采取综合性、多环节的治疗方案。

人工肝PE联合HF治疗肝衰竭并HE的机制是清除体内大量的大、中、小分子毒性物质，纠正酸碱平衡及电解质紊乱，稳定内环境，为肝细胞再生及肝功能恢复赢得时间，使损伤的肝细胞得以再生，最终获得生存，改善HE患者临床症状，减少并发症。本研究表明，人工肝PE联合HF治疗肝衰竭并HE疗效显著，且不良反应发生率低，经对症处理均可完成治疗，说明PE联合HF是一种安全有效的治疗方法，值得临床推广。

[1] Shizuma T, Fukuyama N. Investigation into bacteremia and spontaneous bacterial peritonitis in patients with liver cirrhosis in Japan[J].Turk J Gastroenterol,2012,23(2):122-126.

[2] 王银银,黄建荣.人工肝治疗肝衰竭研究进展[J].临床内科杂志,2014,31(8):509-512.

[3] 中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊治指南[J].实用肝脏病杂志,2013,16(3):210-216.

[4] Zhan T, Stremmel W. The diagnosis and treatment of minimal hepatic encephalopathy [J].Dtsch Arztebl Int,2012,109(10):180-187.

(收稿 2015-06-01)

河南省医学科技攻关项目(编号：201303120)；国家临床重点专科建设项目

尚佳，主任医师，E-mail：shangjia666@126.com

R747.9

A

1673-5110(2016)07-0079-02