双侧额颞平衡改良大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死的疗效

张新平 徐庆余 卢 鹏 揭 伟

四川省科学城医院神经外科 绵阳 621000

双侧额颞平衡改良大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死的疗效

张新平 徐庆余 卢 鹏 揭 伟

四川省科学城医院神经外科 绵阳 621000

目的 分析双侧额颞平衡改良大骨瓣减压术对大面积脑梗死的疗效。方法 选择我院81例大面积脑梗死患者。按治疗方法不同分为对照组(n=41)及观察组(n=40)，分别实施常规去骨瓣减压术及双侧额颞平衡改良大骨瓣减压术。比较2组GCS评分、昏迷分级、脑梗死灶变化、中线结构变化及预后优良率。结果 术后3 d、7 d及14 d，观察组GCS评分分别为(4.72±1.16)分、(7.95±1.74)分及(10.24±2.05)分，均显著高于对照组(4.15±1.23)分、(5.83±1.37)分及(6.45±1.43)分(P<0.05)。术后14 d，观察组轻度昏迷及中度昏迷百分比分别为24.39%、41.46%，均显著高于对照组的5.00%、12.50%(P<0.01)。此外，术后3 d、7 d及14 d，观察组梗死灶范围更小，中线位移更小(P<0.05)。随访发现，观察组预后优良率56.10%，显著高于对照组的27.50%(P<0.01)。结论 双侧额颞平衡改良大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死具有临床疗效好、预后佳等优点。

双侧额颞平衡改良大骨瓣减压术；大面积脑梗死

目前，脑血管疾病居我国人口死亡原因首位，其中75%～90%为脑梗死[1]。随着我国人口老年化，脑梗死特别是大面积脑梗死的治疗是临床关心的问题。大面积脑梗死(massive cerebral infarction，MCI)具有起病急、进展快、病情重、预后差等特点。内科治疗疗效很差，文献[2]报道采用常规内科疗法治疗MCI病死率高达80%。因此，本研究选择我院近3 a收治的81例MCI患者，对比分析双侧额颞平衡改良大骨瓣减压术及常规去骨瓣减压术的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2012-01—2014-12收治的81例MCI患者为研究对象。入选标准：(1)经MRI或CT检查，脑梗死面积大于大脑中动脉供血区1/2；(2)格拉斯哥昏迷评分(GCS)<8分；(3)中线位移≥5 mm；(4)双侧或单侧瞳孔散大；(5)伴不同程度颅内高压[3]。排除标准：(1)合并严重肝、肾、心疾病者；(2)合并梗死后出血者；(3)麻醉禁忌证者；(4)入院后即处于濒死状态者[4]。按治疗方法不同分为对照组41例，男23例，女17例；年龄41～78岁，平均(61.49±10.67)岁；术前GCS评分3～8分，平均(4.41±1.26)分；梗死部位：顶枕叶5例，额颞顶叶8例，颞顶叶11例，额颞叶17例。观察组40例，男24例，女16例；年龄46～76岁，平均(61.55±10.21)岁；术前GCS评分3～8分，平均(4.33±1.24)分；梗死部位：顶枕叶4例，额颞顶叶7例，颞顶叶11例，额颞叶18例。2组年龄、性别、GCS评分等基线资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准，且患者及家属均知情同意。

1.2 方法 对照组实施常规去骨瓣减压术，全麻下根据患者脑梗死部位，采用顶枕、额颞或额顶大骨瓣减压术。观察组实施双侧额颞平衡改良大骨瓣减压术，具体如下。(1)体位及麻醉：协助患者取仰卧头正中位，头部垫高15°～30°；气管插管全麻后，行全头颅消毒。(2)头皮切口：切口起自患者颧弓上、耳屏前约1.5 cm处，沿耳廓上方走行，向后上延伸至顶结节，向前延伸至冠状缝，向后延伸至对侧，两侧对称。(3)骨窗：以患者脑梗死范围及程度为依据，合理决定骨窗大小；中线两侧各保留2～3 cm骨桥，前至眉弓上缘，下至颞窝，后至顶结节，确保骨窗不小于12 cm×10 cm；游离骨窗双侧骨瓣，常规咬除患者蝶骨嵴。(4)剪开硬脑膜：呈放射状剪开患者硬脑膜，清除部分颅内可见脑组织坏死灶及小血肿；完全敞开硬膜，充分止血，彻底清除坏死脑组织及血肿；仔细检查颅内，确定止血效果。(5)减张缝合：术毕应进行减张缝合，以充分减压，恢复患者颅腔生理密闭性；硬膜修补材料可来自自体额浅筋膜、骨膜、阔筋膜或人工硬膜补片。(6)颅内压监测：术后置入ICP监测探头，以定期监测患者颅内压。(7)术后处理：逐层缝合患者两侧颞肌(颞肌筋膜不作缝合)，严密缝合头皮，常规留置引流管，术后行呼吸机辅助呼吸或(和)气管切开，并予以高压氧疗及亚低温治疗。

1.3 观察指标 记录并比较2组GCS评分、昏迷分级、脑梗死灶变化、中线结构变化及格拉斯哥预后评分(GOS)情况。

1.3.1 格拉斯哥昏迷评分(GCS)[5]：GCS包含3项内容，即运动(1分：无反应；2分：异常伸展；3分：异常屈曲；4分：疼痛刺激性屈曲反应；5分：疼痛刺激性定位反应；6分：按吩咐动作)，语言(1分：无发音；2分：只能发音；3分：只能说出不相关单词；4分：言语错乱；5分：正常交谈)，睁眼(1分：无睁眼；2分：疼痛刺激可睁眼；3分：语言吩咐可睁眼；4分：可自发睁眼)。昏迷分级情况，轻度昏迷：13～14分；中度昏迷：9～12分；重度昏迷：3～8分。

1.3.2 脑梗死灶测量标准：术前3 h与术后3 d、7 d及14 d复查头部CT，按照公式计算患者脑梗死体积。脑梗死组织体积=(梗死组织宽×长×梗死层面数)/2[6]。

1.3.3 格拉斯哥预后评分(GOS)[7]：GOS采用5级评分，即1分(差)：死亡；2分(无变化)：植物生存，仅有最小反应，如随着清醒/睡眠周期，眼睛可睁开；3分(中)：重度残疾，残疾、清醒，但日常生活需要他人照顾；4分(良)：轻度残疾，可独立生活，在他人保护下可进行工作；5分(优)：恢复良好，尽管有轻微缺陷，但仍能正常生活。预后优良率=(轻度残疾+恢复良好)/总人数×100%。

2 结果

2.1 2组不同时间GCS评分对比 术前2组GCS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与术前相比，术后7 d及14 d对照组GCS评分显著升高(χ2分别为4.8250、6.7695，P<0.01)；观察组GCS评分亦显著升高(χ2分别为10.8485、15.7950，P<0.01)。此外，术后3 d、7 d及14 d观察组GCS评分均显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组不同时间GCS评分对比，分)

2.2 2组术后14 d昏迷分级情况对比 术后14 d观察组轻度昏迷及中度昏迷显著多于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组术后14 d昏迷分级情况对比 [n(%)]

2.3 2组不同时间梗死灶变化情况对比 术前3 h 2组梗死灶大小比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与术前相比，术后7 d及14 d对照组梗死灶范围明显缩小(t分别为3.429 4、11.827 9，P<0.05)；观察组梗死灶范围亦明显缩小(t分别为25.402 0、69.600 0，P<0.01)。此外，术后3 d、7 d及14 d观察组梗死灶范围均小于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组不同时间梗死灶变化情况对比±s，cm3)

2.4 2组不同时间中线位移情况对比 术前3 h 2组中线位移情况对比，差异无统计学意义(P>0.05)。术后2组中线位移均慢慢减小，与对照组相比，观察组术后3 d、7 d及14 d中线位移更小(P<0.05)。见表4。

表4 2组不同时间中线位移情况对比±s，mm)

2.5 2组预后优良率对比 术后2组均获3～6个月随访，平均(4.56±1.47)个月；观察组预后优良率显著高于对照组(χ2=6.798 5，P<0.01)。见表5。

表5 2组预后优良率对比 [n(%)]

3 讨论

我国脑卒中发病率居世界首位。脑卒中病死率达20%～30%，绝大多数存活者均伴不同程度后遗症，约3/4患者不同程度丧失劳动能力，其中40%患者遗留重度残疾[8]。脑卒中具有复发率高、致残率高及致死率高等特点，严重影响患者生活质量及生命健康。脑梗死占全部脑卒中的70%～80%，其中，MCI占脑梗死发生率的10%～15%[9]。脱水、扩血管、亚低温等常规内科疗法对MCI的疗效十分有限。去大骨瓣减压术是MCI唯一有效的治疗方法，可将MCI病死率降低至10%～30%[10]。然而，常规大骨瓣减压术预后较差，经手术治疗，患者生命得以保留，但生存质量较差。故寻求一种安全、有效、预后好的术式已势在必行。

双侧额颞平衡改良大骨瓣减压术由常规大骨瓣减压术改良而来。近年来，双侧额颞平衡改良大骨瓣减压术被广泛应用于重型颅脑损伤、弥漫性脑肿胀等的临床治疗，且均取得较好疗效[11]。本研究中，术后3 d、7 d及14 d，观察组GCS评分均显著高于对照组；术后14 d观察组轻度昏迷及中度昏迷显著多于对照组(P<0.05)，与文献[12]报道一致。此外，术后3 d、7 d及14 d观察组梗死灶范围更小，中线位移更小(P<0.05)。由此可见，双侧额颞平衡改良大骨瓣减压术近期疗效明显优于常规去骨瓣减压术。术后随访发现，观察组预后优良率显著高于对照组(P<0.01)，与江楠等[13]研究结果一致。究其原因，可能与以下两点有关：①双侧额颞平衡改良大骨瓣减压术在保留中线位置2～3 cm骨桥前提下，扩大患者双侧额瓣；一方面，可以保护患者矢状窦；另一方面，可以减少术后额部凹陷而引起的面部畸形，安全性较高；②双侧同时去骨瓣，剪开双侧硬脑膜，进行控制性减压，可确保颅内压平稳下降，可有效减少术中中线结构急性移位、术后脑水肿及脑疝的发生率，对改善患者预后具有重要意义。

值得注意的是，为确保手术疗效，术毕应做到以下几点：(1)术后第一时间进行亚低温治疗；(2)术后持续有创颅内压监测；(3)根据患者颅内压监测结果，合理决定亚体温持续时间。一般情况下，若术后未见颅内压增高，则持续亚低温治疗24 h；若术后出现颅内压增高，则应适当延长亚低温治疗时间；复温过程也应确保患者颅内压始终保持在正常范围。

综上所述，双侧额颞平衡改良大骨瓣减压术强调双侧压力平衡理念，是MCI治疗理念上的一大突破，对增进手术安全性、提高临床疗效、改善患者预后具有重要意义。然而，受人力、物力限制，本研究样本量过小，研究时间过短，具体双侧额颞平衡改良大骨瓣减压术疗效如何，尚待进一步大样本、长时间研究验证。

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(收稿 2015-02-10)

Curative effect of modified bilateral frontal-temporal large decompressive craniectomy symmetrically in the treatment of the massive cerebral infarction

ZhangXinping,XuQingyu,LuPeng,JieWei

DepartmentofNeurosurgery,SichuanScienceCityHospital,Mianyang621000,China

Objective To evaluate the curative effects of modified bilateral frontal-temporal large decompressive craniectomy symmetrically in the treatment of massive cerebral infarction.Methods Eighty-one patients with massive cerebral infarction in our hospital were included in the study, which were divided into two groups according to different methods. The observation group was treated by modified bilateral frontal-temporal large decompressive craniectomy symmetrically compared to control group with conventional treatment. The GCS score, coma grade, cerebral infarcts, midline structure changes and the prognosis were compared between two groups.Results The GCS scores of observation group were 4.72±1.16, 7.95±1.74 and 10.24±2.05 at the 3rd, 6th, 9th, 12th, 15th day after operation, compared to 4.15±1.23, 5.83±1.37 and 6.45±1.43, respectively in control group, there were significant differences between the two groups (P<0.05). The mild and severe coma in observation group was 24.39% and 24.39% respectively 14 days after postoperative, compared to 5.00% and 12.50% in control group. There were significant differences between the two groups (P<0.01). Compared to control group, the middle line displacement and infarcts range in observation group were slighter at 3rd, 7th and 14th day after postoperative, there was a significant difference between the two groups (P<0.05). The rate of good prognosis in observation group was 56.10%, compared to 27.50% in control group (P<0.01).Conclusion Modified bilateral frontal-temporal large decompressive craniectomy symmetrically has a good clinical effect in treatment of massive cerebral infarction, it is worth of promoting.

Modified bilateral frontal-temporal large decompressive craniectomy symmetrically; Massive cerebral infarction

R743.33

A

1673-5110(2016)07-0002-03