肝硬化伴脾功能亢进的手术治疗现状及治疗新进展

吴燕

【摘要】 肝硬化患者常伴有脾功能亢进， 脾功能亢进的诊断一般不存在困难， 治疗包括外科治疗以及介入治疗， 脾切除术由于显著的疗效曾一度为首选治疗方法， 但随着对脾脏功能的认识深入， 保留脾脏的治疗方法在目前应用更加广泛， 其中包括了部分脾切除术、脾部分栓塞术、脾部分硬化注射部分栓塞等， 而射频消融术等新兴的治疗方法也如雨后春笋般冒出， 为肝硬化伴脾功能亢进的治疗发展做出了贡献。

【关键词】 肝硬化；脾功能亢进；手术治疗；进展

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.10.205

肝硬化是一种慢性疾病， 可由多种原因导致， 部分病毒性肝炎也可能转化为肝硬化。肝硬化在临床上主要表现为门静脉压升高以及肝功能损害[1]， 致使脾脏血液回流受到阻碍， 发生淤血和肿大， 脾功能亢进会因此而发生[2， 3]。该病的治疗方法很多， 对现有方法进行总结意义重大， 有助于新技术的开发以及现有治疗手段的改进， 现综述如下。

1 脾功能亢进

脾功能亢进一般分为继发性及原发性， 以继发性为主， 也可能因为脾增生、全细胞减少等引起原发性脾功能亢进， 但十分罕见， 具体的发病原因尚不明晰。而继发性的脾功能亢进发病原因则较为明晰， 可以由门静脉高压、感染炎症、 骨髓增生、慢性溶血症等原因导致， 而门静脉压升高导致的脾肿大是其中的主要原因。而其发病机制可能为当脾脏病变肿大出现时， 会在脾窦内潴留大量的血细胞， 而这些在脾内潴留的细胞遭到巨噬细胞的破坏， 因此血液流速减缓， 酸度增高， 葡萄糖含量随之降低[4， 5]。但上述作用也并不能完全对脾功能亢进的发生机制进行解释。也有学者认为肝硬化患者的免疫功能比较紊乱， 并且生成血小板以及相关抗原等自身抗体， 而与脾功能亢进的关系十分密切， 许多研究证明血小板相关抗原的含量在肝硬化脾功能亢进患者中显著升高， 脾功能亢进也可能由于体液引起， 脾脏产生的一部分激素物质作用于骨髓会导致血细胞破坏， 影响造血功能[6]。在自身免疫性溶血中， 脾脏可能产生抗菌素体。以上几种学说是阐释脾功能亢进发生机理的主要学说。

2 肝硬化伴脾功能亢进的诊断以及手术治疗

2. 1 诊断方法 在现有技术条件下对脾功能亢进进行诊断并不困难， 一般采用正电子发射计算机断层显像（PET-CT）、发射型计算机断层显像（ECT）或者病理组织活检可以明确疾病的发生。在国内使用最为普遍的方法为彩超结合血常规检验。由于脾功能亢进是综合症状， 因此可由其临床表现分类进行初诊[7]。一般患者主要表现为脾肿大、白细胞减少、贫血和血小板减少。脾功能亢进一般在脾肿大后发生， 因此在临床诊断中， 可主要观察患者是否存在脾脏体积增大以及血细胞减少等。其中血细胞减少可以利用血常规发现， 而脾脏增大可以通过脾区扫描对患者进行评估， 也可以借助计算机等手段。 肝硬化伴脾功能亢进并不难以诊断。

2. 2 外科手术治疗现状

2. 2. 1 脾切除术 脾脏在人体的功能类似于淋巴结， 可以过滤血液， 具有多种重要的生理功能， 在目前的认知中， 脾脏可以对抗许多细菌， 包含造血干细胞前提， 可以产生红细胞、帮助骨髓造血， 也可以对陈旧的血小板和红细胞进行切除， 其主要作用还是充当免疫器官， 其中包含的大量淋巴细胞以及巨噬细胞可以发挥重要的免疫作用， 维持人体健康[8]。因此对脾脏进行切除实际上会对人体产生许多不良影响。但不可否认， 脾脏切除术曾一度是最主要的脾功能亢进治疗方法， 脾脏切除可广泛用于各类脾脏疾病， 包括物理创伤、淋巴瘤、脾脏破裂、游走脾、感染等。虽然切除后会影响到患者抗肿瘤、抗感染、免疫调节等作用， 但其对于脾脏疾病的治疗效果也是比较显著的， 在脾切除术中， 腹腔镜手术更加优秀， 也是目前使用最为广泛的术式， 吕国悦等[9]对脾脏切除手术进行了相关研究， 将腹腔镜手术与开腹手术进行了对照观察， 发现两组患者手术成功率均比较高， 在手术时间、医疗费用以及出血量方面无显著差异， 但腹腔镜手术患者拔管引流时间明显低于开腹手术患者， 因此腹腔镜术式仍然具有明显的优势。在脾脏切除后， 最常见的不利影响是患者更容易发生病毒感染， 出现败血症。脾切除后， 一般患者血白细胞数目会显著增加， 血小板数目也出现异常， 会致使血块产生。以上的负面影响使以脾脏切除术为主的治疗现状主要转向为对保留脾脏手术的研究。

2. 2. 2 部分脾切除术 部分脾切除术不同于传统意义上的脾全切除术， 而是将病变部分切除， 并且保留健康部分并且使脾脏大部分功能可以得以保留的一种术式[10， 11]。目前临床上已经进行了大量尝试以及实际应用。 脾部分切除术可以避免脾完全切除后带来的高感染风险， 是脾脏切除术的改进术式， 目前大多数切除术也不会对患者脾脏进行完全切除， 脾部分切除术得到了提倡。对脾脏的生理功能认识逐渐深入， 医师及患者均对脾脏的重要性有所了更深的了解， 因此脾完全切除术逐渐退出脾功能亢进的治疗， 反而脾部分切除在不断的发展， 作为一种保脾治疗方式， 主要目的在于对脾功能亢进进行缓解， 减轻门静脉压， 保留部分脾脏并且行使正常功能。

2. 2. 3 脾动脉部分栓塞术（PSE） 部分脾栓塞手术可以对脾动脉进行分支定量栓塞， 与常规脾切除术相比创伤更小， 患者可以更快的康复， 在治疗肝硬化脾功能亢进领域效果显著， 而PSE治疗脾功能亢进的机理为脾肿大导致脾功能亢进致使患者白细胞以及血小板降低， 而栓塞后， 脾脏缩小并且对吞噬破坏细胞的功能进行了破坏， 缓解了脾功能亢进， 导致血小板和白细胞回升[12]。在秦维等[13]对PSE的观察中， 53例患者在栓塞后2～3 d， 血小板和白细胞开始回升， 一般10～15 d回升至正常范围， 虽然该研究中有部分患者在出院时血小板以及白细胞水平仍然较低， 但较之术前已经有了明显的提升。严重并发症包括异位栓塞， 该研究中仅有1例， 进行手术处理后康复。也仅有1例患者因脾功能亢进复发而需要进行二次栓塞。认为PSE对患者造成的创伤较小， 手术效果令人满意， 是脾功能亢进的首选治疗方法， 但仍然需要注意并发症的发生预防。在大多数情况下， PSE对患者身体状态要求低于脾切除手术， 并且属于保留脾脏的治疗方式， 对患者的术后生活质量有着提升作用。PSE术后主要的并发症也包括攒次点血肿， 但一般程度并不严重。在多数研究中， PSE的疗效是确切的[14]。

2. 2. 4 脾部分硬化注射部分栓塞 传统的PSE已经属于治疗脾功能亢进的一线治疗方法， 多包括肝硬化在内的多种原因引起的脾功能亢进均有显著的疗效， 并且较脾切除术更有优势， 目前技术已经趋于成熟， 但目前的传统PSE方法一般采用低压流控推注方法以及脾下极动脉栓塞， 虽然疗效确切， 但副作用问题和操作复杂两点难以解决[15]。而在B超引导下， 经皮脾穿刺无水乙醇等硬化剂注射可以引起脾组织局灶性坏死， 起到类似部分脾切除术的作用。于洪量[16]进行的一项研究中对无水乙醇注射治疗脾功能亢进的安全性以及疗效进行了观察， 研究中对38例患者进行脾内分点无水乙醇注射， 总量达到15～20 ml/次， 分次注射， 1～2次/周。治疗过程中对血小板进行检测， 达标后停滞。研究中显示， 脾部分硬化注射可以收到显著的治疗效果， 并且安全性可以保证。而较传统PSE的优势在于并发症发生率较小， 患者痛苦比较小， 具有较高的可行性。

3 肝硬化伴脾功能亢进的治疗新进展

3. 1 射频消融术（RFA） RFA是一种最新的脾功能亢进保脾治疗方法， 其原理为通过射频产生的热效应， 在脾脏局部导致血栓形成， 致使血管内皮细胞坏死， 闭塞脾窦， 对脾脏组织进行破坏， 因此减少了脾脏的体积， 对脾功能亢进有显著的缓解作用。并且可保留大部分脾脏的功能[17]。与传统脾切除术以及脾部分切除术相比， RFA少了许多可能发生的并发症， 如血小板骤升、血栓升高等。相关研究已经证实了RFA治疗脾功能亢进的可行性， 并且可以与脾动脉阻断联合使用， 近期解阳等[18]进行的一项研究中， 在脾动脉球囊阻断的情况下， 采用RFA对肝硬化门静脉高压型脾功能亢进进行治疗， 平均用时（46.4±5.4）min。治疗后1个月进行复查与术前相比血小板以及白细胞得到了显著提升， 在术后有1例患者出现了胸腔积液， 进行引流后好转， 其余患者均无严重并发症发生。说明了RFA的可行性， 在脾动脉球囊阻断后进行的RAF安全可靠。但文中仅观察了近期疗效， 远期疗效尚待多中心， 大基数样本的观察确认， 但不可否认RAF在脾功能亢进治疗中的广阔发展前景。

3. 2 双重介入疗法 目前存在的双重介入一般指颈静脉肝内门体静脉分流术联合PSE， 通过分流通道的建立缓解门静脉压， 并且利用PSE缩小脾脏， 纠正脾功能亢进。也可以采用皮肝穿刺曲张静脉栓塞联合PSE， 短期疗效显著， 且可治疗消化道曲张静脉出血， 但长期疗效尚待继续观察。而肝动脉化疗栓塞联合PSE可以同时对抗肝癌， 以PSE缓解脾功能亢进[19， 20]。双重介入疗法利用联合治疗的优势， 在缓解脾功能亢进的同时对肝硬化、肝癌等疾病进行治疗， 具有很高的研究价值。

总之， 脾功能亢进目前的治疗以外科和介入治疗为主， 外科治疗中完全脾切除术已经逐渐遭到了摒弃， 而部分脾切除术由于可保留脾脏功能得到了发展。在介入技术投入使用后， 较传统外科手术更明显的优势使其得到了快速发展， 目前已经成为了肝硬化联合脾功能亢进治疗的首选， 其中常用的PSE经过大量的临床研究证明了安全性和有效性。而介入治疗的方法很多， 也存在广阔的发展空间， 虽然目前肝硬化联合脾功能亢进的治疗技术已经趋于成熟， 但仍然应该继续研究， 深入探讨， 将目标放在更加安全有效的介入治疗方法以及对远期疗效的观察方面， 可以使患者得益。

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[收稿日期：2015-12-04]