乳管镜在病理性乳头溢液诊治中的临床应用

陈红娜?王海增?董国睿

【摘要】 目的 分析探讨乳头溢液的病因及乳腺超细纤维导管内窥镜（乳管镜）在病理性乳头溢液（PND）诊断和治疗中的临床应用价值。方法 132例（153个乳房）PND患者的乳管镜所见及治疗过程以及其他基本临床资料， 进行归纳总结统计分析。结果 乳管镜可以清晰显示病变情况， 乳管炎占37.3%；乳管扩张症占26.8%；乳导管乳头状瘤占22.2%；乳导管乳头状瘤病占5.2%；乳管内癌占8.5%。结论 乳管镜作为PND的无创性检查手段， 具有安全、无痛苦、简单易行、准确率高的特点， 作为部分疾病的治疗手段， 具有微创、无切口瘢痕的特点， 易为患者接受。

【关键词】 乳腺超细纤维导管内窥镜；乳头溢液；乳腺疾病；无创；微创

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.10.055

乳房疼痛、乳房肿块及乳头溢液是乳腺疾病常见的三大症状， 而乳头溢液是多种乳腺疾病的共同临床症状之一， 鉴别诊断较为困难， 诊断不清会导致盲目的药物或手术治疗。乳管镜可以直观、准确地发现病灶、明确病因、准确定位及取活检标本， 为病理性乳头溢液（pathological nipple discharge， PND）的无创诊断及微创治疗提供了一条安全可靠的途径。本组收集了资料完整的132例（153个乳房）PND患者的乳管镜所见及活检过程， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组病例资料的时间为2012年5月～2015年6月， 共132例患者（153个乳头溢液）， 平均年龄49.8岁， 其中双侧乳房21例（42个乳头溢液）， 单侧111例（111个乳头溢液）。有血性溢液36例（36个乳房）和非血性溢液96例（117个乳房）。伴有疼痛症状有114例。病程7 d～1年， 多数为2～3个月。

1. 2 设备与方法 采用北京博莱德光电技术开发有限公司生产的乳管镜系统， 乳管镜内径0.02～0.03 mm， 外径0.55 mm， 有效长度8 cm， 传像束分辨率6000～10000 dpi。乳管镜系统工作原理为：冷光源光线通过内窥镜的传光束照在人体组织上， 镜体前端微小的高清晰自聚焦镜头所成的图像通过一根2～3 m长的传像束投射到CCD上， 从CCD摄像头输出的模拟信号， 通过模数转换转换成数字信号， 储存在计算机内， 医学工作站可利用这些数据进行图像处理及显示， 彩色激光打印机打印出病理报告。

检查时， 患者常取平卧位， 被检查乳房常规酒精消毒皮肤、乳头后铺无菌洞巾， 找到溢液孔后先用1/4号平头针准确插入乳孔（此步是关键， 动作轻柔， 整个过程应无阻力）， 用注射器缓缓向该乳管内注入少量盐酸利多卡因注射液， 起到局部浸润麻醉作用， 分别用5、6、7、8号扩张器及探针扩张溢液的乳管， 当扩张到乳管镜可以进入时， 将乳管镜插入该乳管， 并收集乳孔内的溢液， 然后经操作孔缓慢持续注入扩张混合液（糜蛋白酶+庆大霉素+地塞米松等）， 保持乳腺导管内有一定的压力以扩张乳管， 插入内窥镜外套管， 用生理盐水冲洗乳管（冲洗液和收集的溢液均留作细胞学检查）， 置镜， 调整内窥镜与分支开口角度， 选择异常开口， 寻腔进境， 通过显示屏观察溢液导管及各分支内情况， 检查过程中采集图形并保留记录， 检查完毕后拔出乳管镜， 排出清洗液， 操作完毕， 乳头涂以红霉素软膏， 无菌敷料覆盖， 24 h禁止洗浴。

2 结果

2. 1 镜下所见 正常乳管管壁光滑呈乳白色或淡粉红色， 毛细血管清晰， 弹性好， 从主乳管远端开始树杈型的逐级分支。乳管炎镜下表现为乳管内壁发红、粗糙， 管腔内有较多白色絮状渗出物和纤维桥架结构。乳管扩张症镜下可见主导管及Ⅰ～Ⅲ级导管内有大量白色絮状分泌物， 呈片状、絮状， 导管壁失去弹性， 部分导管腔增宽、狭窄或闭塞， 有时可见片状出血斑。乳导管乳头状瘤镜下可见病变在Ⅳ级乳管单个或多个开口有瘤体发生， 形态可为蒂状、球状、舌状、半球状或者扁平状。乳管内癌镜下可见导管内灰暗， 管壁僵硬， 弹性差， 广基底的隆起性病变， 形态不规整， 病变广泛且沿乳管纵深浸润， 触之易出血， 部分病例可见多个小乳管溢血。

2. 2 临床诊断 本组病例132例153个乳头溢液患者中， 镜下诊断与最终病理细胞学诊断全部吻合。42例57个乳头溢液诊断为乳管炎， 其中单侧27例， 双侧15例， 占37.3%（57/153）；39例41个乳头溢液诊断为乳管扩张症， 其中单侧37例， 双侧2例， 占26.8%（41/153）；乳导管乳头状瘤31例（34个乳头溢液）， 其中单侧28例， 双侧3例， 占22.2%（34/153）；乳导管乳头状瘤病7例（8个乳头溢液）， 其中单侧6例， 双侧1例， 占5.2%（8/153）， 乳头状瘤及乳头状瘤病共占27.4%；乳管内癌13例（13个乳头溢液）， 均为单侧发病， 占8.5%（13/153）。

3 讨论

病理性乳头溢液为非生理性单侧或双侧的单个或多个乳腺导管的液体流出， 需区别于妊辰哺乳期的乳汁溢出。乳头溢液是包括导管内乳头状瘤、乳腺导管扩张症、乳腺急慢性炎症、乳腺癌等多种乳腺疾病的单一临床表现[1]。病理性乳头溢液可做溢液涂片、溢液培养等作为乳腺疾病的诊断方法， 但是阳性率较低， 且无法取得活检标本， 亦无法准确地定位病灶位置， 临床应用局限。而乳管镜的应用很好的解决了这些弊端， 乳管镜可以进入乳腺导管系统内， 进行镜下直视检查诊断， 可以同时进行乳管内疾病药物直接冲洗治疗， 或者吸取收集组织液进行细胞学检查， 也可以抽吸、旋切活检， 可以客观准确的直视病灶， 了解病灶的大小、形态、位置， 进一步取得活检标本。对于导管炎、积乳症等可以在乳管镜下治疗， 重复性好， 明显减轻了患者的痛苦， 缩短了病程。

乳管炎患者多为哺乳期妇女， 尤其以初产妇为多见， 发病前多有乳头皲裂破损史及乳汁淤积不畅等病史， 伴随发热、白细胞增多等， 此时可以乳管镜下用抗生素单次或多次冲洗治疗， 效果显著， 必要时可辅以全身抗生素应用。

乳导管乳头状瘤病变主要发生在小导管和终末导管， 是在乳腺增生基础上的导管上皮细胞和间质的一种增生性改变， 它是一组疾病的总称， 常见的有单发性乳头状瘤、多发性乳头状瘤及乳头状瘤病， 本组占27.4%， 发生率与文献报道[2]类似。部分病例需与导管内癌鉴别：①乳管内乳头状瘤多为凸向乳管的孤立瘤体；而乳管内癌是沿着管腔内壁纵向浸润， 灰白色的不规整隆起， 直径常>2 mm， 基底部较宽， 无蒂；②导管内癌的血管丰富， 质地较脆， 触之易出血， 而乳头状瘤的血供相对较少；③乳头状瘤周围管壁基本正常， 而导管内癌的管壁粗糙、僵硬；④导管内癌一般单发多见， 与多发乳头状瘤相鉴别。

综上所述， 乳管镜作为PND的无创性直视检查手段， 对乳腺一些常见病、多发病能够早发现、早诊断、早治疗， 尤其对早期乳腺癌的筛查诊断更具意义， 乳管镜具有安全、无痛苦、简单易行、准确率高的特点， 作为部分疾病的治疗手段， 具有微创、无切口瘢痕的特点， 易为患者所接受。

参考文献

[1] 吴斌.乳头溢液诊断治疗新进展.临床医学， 2012， 32（12）：108-110.

[2] 沈叶， 虞贞凤， 单远洲.纤维乳腺导管镜在乳头溢液疾病诊治中的应用.南昌大学学报（医学版）， 2014， 54（2）：63-65.

[收稿日期：2015-11-23]