规范化救治模式在严重交通伤救治中的应用

汤中飞，李 兵，阮海林，黄福文，杨家有

规范化救治模式在严重交通伤救治中的应用

汤中飞1，李 兵1，阮海林2，黄福文3，杨家有2

目的 探讨规范化救治模式在严重交通伤院前和院内急救中的应用。方法 对应用规范化救治模式前（对照组）后（项目组）在柳州市某医院就诊的严重交通伤患者救治情况的临床资料进行分析，比较两组院前急救时间、急诊室救治时间、存活率、伤残率情况，评估规范化救治模式在严重交通伤的应用价值。结果 项目组存活率为84.5%，对照组存活率为76.9%，两组生存情况比较，差异有统计学意义（χ2=5.857，P=0.016）；项目组院前（t=-14.116，P＜0.001）及急诊室施救时间（t=-17.835，P＜0.001）均显著低于对照组，两组差异有统计学意义。项目组存活278例，伤残率为30.2%，对照组存活237例，伤残率为37.1%；两组伤残率比较，差异有统计学意义（χ2=2.75，P=0.047）。结论 规范化救治模式可明显缩短严重交通伤院前急救时间、急诊室救治时间，降低病死率、伤残率，具有良好的临床推广价值。

规范化救治模式；交通伤；院前急救；院内急救

道路交通伤害及其导致的死亡是一个全球范围内的主要公共卫生问题，除非立即采取适宜的行动，否则这一问题将在全球进一步恶化，在发展中国家更是如此。严重交通伤是导致45岁以下人员死亡的首要原因，也是全人类非正常死亡的“第一杀手”[1]。国内既往对严重交通伤的急救存在应急响应时间长、救治缺乏规范性、现场急救与救治医院间缺乏信息联动、对严重交通伤的急救缺乏合理的评分系统、预警系统不完善和缺乏检验机制等问题[2]。柳州市某院在借鉴卫生部卫生行业公益性科研专项《严重创伤救治规范的研究与推广》的基础上，于2012-01至2015-12开展实施了“严重交通伤救治规范的研究”，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2008-01-01至2011-12-31柳州市某院收治的严重交通创伤病例308例为对照组，其中男243例，女65例，年龄3～88岁，平均（40.29±17.75）岁，其中颅脑创伤82例，胸部创伤28例，腹部创伤20例，四肢骨折103例，多发伤75例，创伤严重度评分（injury severity score，ISS） （21.37±5.62）分；以2012-01-01至2015-12-31收治的严重交通创伤病例329例为项目组，男253例，女76例，年龄1～91岁，平均（42.15±18.32）岁，其中颅脑创伤88例，胸部创伤32例，腹部创伤23例，四肢骨折106例，多发伤80例，ISS 评分（22.06±5.46）分。两组在平均年龄、性别、受伤部位、ISS评分等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 资料收集 收集、调查依托单位2008—2015年所收治严重交通伤患者的一般资料及救治信息，由经治医师统一录入创伤数据库系统（V3.0版）。

1.3 严重交通伤规范救治模式 参照中国严重创伤救治体系“一个地区”、“两个链接”、“三个团队”的救治框架（图1）。“一个地区”指项目具体实施的区域，通过地方政府组织该地区的相关医疗单位参与，逐步建立规范的区域性院前、院内救治流程，最终形成试点城市区域性严重创伤救治体系。“两个链接”是在试点城市或区域建立并加强院前救治与院内救治的链接，建立院前、院内信息交换；强化急诊科与其他各专科之间的信息交换，从而建立规范的救治流程和整体的救治体系。“三个团队”是指在试点区域建立并强化院前急救团队和急诊急救团队，组建救治中心医院的院内严重交通创伤专科救治团队，建立规范救治流程和整体救治体系的同时，通过开展严重交通伤规范化救治培训提高三个团队的整体救治水平和相互合作能力[3]。团队成员包括急诊科医师及骨科、神经外科、心胸外科、普通外科、重症监护病房（intensive care unit，ICU）、麻醉科等专科医师；中级以上职称，熟悉专科急救处理，建立严重交通伤救治组长负责制，组长需具备急救学专业副主任医师以上职称，具有丰富创伤救治经验，负责严重交通伤救治的人员分工、安排调动及协调。

1.4 ISS评分 采用《简明损伤定级标准2005版》编制成的《创伤数据库系统V3.0版》软件[4]（重庆创码科技有限公司编制），录入严重交通伤患者的相关资料，包括各项检查结果、手术记录、最终诊断等，简明损伤定级标准（abbreviated injury scale，AIS）中的诊断描述以手术记录、计算机X线断层扫描（computed tomography，CT）／磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查、X线片检查、B超检查结果为依据。

图1 柳州市严重交通创伤联动机制流程

1.5 观察指标 以严重交通伤后28 d为观察终点[5]，记录研究对象的性别、年龄、损伤部位、院前急救时间、急诊室救治时间、疾病转归、伤残情况、ISS评分。1.6 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，组间比较采用完全随机设计两样本均数比较的t检验；计数资料以%表示，组间比较采用完全随机设计四格表资料的χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组生存情况、院前急救时间、急诊室施救时间比较 项目组存活率为84.5%，对照组存活率为76.9%，两组生存情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；项目组院前及急诊室施救时间均显著低于对照组，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者生存情况、院前急救时间、急诊室施救时间比较

2.2 两组存活患者伤残率的比较 项目组存活的278例中，痊愈194例，伤残84例，伤残率为30.2%；对照组存活的237例中，痊愈149例，伤残88例，伤残率为37.1%。两组伤残率比较，差异有统计学意义（χ2=2.750，P=0.047）。

3 讨 论

在引起严重创伤的众多原因中，交通伤居首位，现代创伤中交通伤以高能创伤（高速行驶中所发生的交通伤）为特点，瞬间作用于人体后可伤及多个部位、多个器官，在局部损伤的同时并发心、脑、肺、肾等诸多脏器的损伤，加之创伤应激和内毒素的释放，免疫机制激惹，电解质内分泌系统紊乱，细胞内外环境严重紊乱，重者可发生全身炎性反应综合征、多器官障碍综合征及多器官功能衰竭，从而导致死亡，这也是严重交通伤致残和病死率居高不下的原因。另外严重交通伤临床表现复杂、病情隐匿，也容易导致患者死亡。

目前，国内严重多发伤急救没有固定、统一的运行模式[6]，国外多发伤急救模式也各有优缺点[7]，但大家公认从整体上制定严重多发伤的诊疗和手术方案，使创伤专业化具有极其重要作用。欧美各国的成功经验表明，降低严重交通伤病死率和伤残率的关键就是要建立科学、高效的创伤急救体系,相关规范、畅通的救治路径，先进而实用的诊疗技术和高效协作的综合救治团队[6]。但由于各种原因，目前我国在严重交通伤救治过程中仍存在着诸多问题，难以满足社会对严重交通伤的救治需求，主要表现为：（1）在严重交通伤现场救治过程中救治方法不规范；（2）在转运途中缺乏院前与院内急救人员之间的医疗信息交换，缺乏有效的预警分级系统，从而导致二次转诊现象时常发生；（3）在救治医院内缺乏专业的创伤救治团队，急诊科与各专业科室之间缺乏科学的联动机制；（4）缺乏科学规范的创伤数据收集系统和严重创伤救治质量考评体系[7]。

而解决目前我国严重交通伤救治诸多问题的关键是构建符合地方区域特点的区域性严重创伤救治体系。通过开展规范化救治培训，培养一批院前院内专业救治人员、业务骨干，整体提高救治人员的救治能力和水平。院前急救人员培训内容分为理论培训和操作技能培训两部分，主要包括院前急救的基本原则、创伤患者病情评估、常见创伤类型的救治、常用救治技巧和操作等，使救治人员能够基本对准确判断受伤患者病情做出准确判断、熟悉严重创伤伤员的转运和运送流程，掌握规范的严重创伤常见类型，如头部创伤、胸部创伤及神经创伤等救治原则及处理方法，熟练掌握特殊创伤患者的气道管理（经口气管插管术、紧急气管切开术）、心肺复苏、电除颤、止血、固定、包扎及搬运方法等急救操作。院内急救人员的培训包括创伤预警系统规章制度、特点与工作流程，患者病情判断，快速评估、气道管理、呼吸支持管理，心肺复苏术，电除颤，止血及血管缝扎，胸腔引流，呼吸机的使用，诊断性腹腔灌洗，输液通路建立（包括静脉、骨髓腔）、急救用药及一些高级创伤生命支持技术等，其目标为“急救基础+专长”，应具备整体救治观念，既能胜任常规的急救复苏工作，又能开展某一专长方面救治专长的创伤手术。

通过建立严重交通创伤救治的信息联动系统，加强院前救治团队与院内急诊救治团队，院内急诊团队与创伤救治团队之间的信息链接，以解决救治脱节不及时、医疗信息交换不畅等问题。建立事故现场、急救中心、严重创伤救治医院的一体化联动机制；接到报警后，启动现场急救，并通过信息交换与信息资源共享机制，启动院内预警救治流程。建立有效、安全、可靠、实时的多功能严重创伤救治联动机制，包括：急救中心根据急救资源配置情况的系统调度，急救现场、急救中心与救治医院的信息交换与信息资源共享，急救与转运中对医院内救治系统的启动。通过“信息交换及预警系统”的使用，使得区域性的医疗单位基本做到院前救治的同时，根据严重交通创伤的规模、程度启动联动医院急救科室的相应预警级别；医院急救部门的负责人员根据所获得的严重创伤患者信息启动院内相应预警，呼叫医院内部各相关专业医师参与患者救治，改善了因信息交流不畅而导致的“二次转诊”及“患者等医师”的不良现状，缩短了院前急救时间和急诊室施救时间，使严重交通伤患者在“黄金时间”内，得到有效治疗。

严重交通伤救治涉及多学科的协作与配合，这与现代医学的专科化趋势有明显矛盾。医院大多采用分诊分科式救治模式，即遇多发伤涉及其他学科损伤时，请相关学科会诊解决，专科救治水平较高，但存在救治时效性差、对非本科损伤重视不够、相互间推诿患者、缺乏整体观等弊端，未能满足严重交通伤患者需要快速、有效救治的要求。通过组建以急诊科、骨科、神经外科、心胸外科、普通外科、ICU、麻醉科等医师为主要成员的创伤急救团队，配以具备丰富创伤救治经验组长；开展严重交通伤规范化救治培训及演练，提高创伤急救团队的整体救治水平和相互合作能力；采用《创伤数据库系统V3.0版》软件[4]，由专职人员录入严重交通伤患者的相关资料，包括各种检查结果、手术记录、最终诊断等，AIS中的诊断描述以手术记录、CT/MRI检查、X线片检查、B超检查结果为依据，以ISS评分结果作为判断损伤严重程度的标准，以此作为严重创伤救治质量考评体系，比较其救治效果，不断改善救治水平。

除以上策略外，为缩短院前急救时间、院内急救时间，以及各环节间的衔接，同时提高救治质量，应整合、优化了病危、麻醉、手术和输血知情同意书为“严重交通创伤紧急救治知情同意书”[8]，做到简明扼要、重点突出的告知义务，为抢救赢得时间。在实施过程中发现定期对创伤急救团队进行理论与操作培训，每6个月进行一次严重交通伤急救演练，不断梳理从院前急救至进入手术室/ICU各流程、各环节的衔接，有助于进一步优化各急救流程，从而使急救团队的协作更加有效。通过以上方法规范化救治模式，明显缩短了严重交通伤院前急救时间、急诊室救治时间，降低了病死率和伤残率，效果显著。

综上所述，建议以一个地区的医疗单位为共同体，以信息为载体，以多学科组成的“创伤急救团队”为中心，并全程负责严重交通伤患者的院前急救、急诊复苏、紧急手术、ICU复苏、稳定后的确定性手术的整体化救治[9，10]，即“一个地区”、“两个链接”、“三个团队”的模式可有效提高严重交通伤患者的救治效果。

[1]王正国.现代交通医学[M].重庆:重庆出版社，2011:15-37.

[2]姜保国.严重创伤规范化救治[J].中华外科杂志，2013，29（6）:485-488.

[3]姜保国.严重创伤救治规范[M].北京：北京大学医学出版社，2015:71-72.

[4]周继红，邱 俊，张 良，等.网络版创伤数据库系统V3.0的研究[J].中华创伤杂志，2009，25（12）：1133-1137.

[5]徐建国，赵 洁，潘娅静.改良SIRS评分在严重创伤患者中的应用[J].浙江创伤外科，2011，16（4）:514-515.

[6]Gómez de Segura Nieva J L,Boncompte M M,Sucunza A E,et al.Comparison of mortality due to severe multiple trauma in two comprehensive model of emergency care:atlantic pyrenees (France)and navarra (Spain)[J].J Emerge Med,2009,37（2）:189-200.

[7]高劲谋.创伤急救与治疗模式探讨[J].中华创伤杂志，2004，20（12）:704-708.

[8]程晓斌,赵先柱,张连阳，等.多发伤院内紧急救治规范探讨[J].创伤外科杂志，2010，12（1）:4-7.

[9]Stanescu L,Talner L B,Mann F A.Diagnostic errors in polytrauma:a structured review of the recent literature[J].Emerg Radiol,2006,12（3）:119-123.

[10]McArthur B J.Damage control surgery for the patient who has experienced multiple traumaticinjuries[J].AORN J,2006,84（6）:992-1000.

（2016-02-03 收稿 2016-03-18修回）

（责任编辑 张亚丽）

Application of standardized treatment model in severe traffic injury

TANG Zhongfei1，LI Bing1，RUAN Hailin2，HUANG Fuwen3，and YANG Jiayou2.1.Department of Orthopedics， 2.Department of Emergency Medicine,3.Department of Science and Education,Liuzhou Workers’ Hospital，Guangxi Zhuang Autonomous Region,Liuzhou 545005，China

LI Bing,E-mail：13977220066@139.com

Objective To investigate the application of standardized treatment model in emergency treatment of patients with severe traffic injury in prehospital and hospital-based emergency care.Methods Clinical data of patients with severe traffic injury in a hospital of Liuzhou city before (control group)and after (project group)the application of standardized treatment mode were analyzed.The prehospital emergency time,time spent in emergency room,survival rate,and disability rate were compared between the two groups to appraise the significance of standardized treatment model in dealing with severe traffic injury.Results Survival rate of the project group was 84.5%,and 76.9% of the control group.There was a significant difference in survival rate between the two groups (χ2=5.857，P=0.016).Prehospital emergency time (t=-14.116，P＜0.001)and time spent in emergency room (t=-17.835，P＜0.001)of project group were significantly lower than that in control group,and the differences were statistically significance.There were 278 survival patients (30.2%)in project group ended up as the disabled,while 237 survival patients (37.1%)for the control group,and the difference was statistically significant (χ2=2.75，P=0.047).Conclusions Standardized treatment model could shorten prehospital emergency time and time spent in emergency room,reduce mortality and disability rate,which is worthy of clinical application.

standardized treatment model;traffic injury;prehospital care;hospital-based emergency care

R64

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.04.002

卫生部卫生公益性行业科研专项基金资助项目（201002014）；广西科学研究与技术开发计划资助项目（桂科攻1355005-6-1）；广西壮族自治区卫生厅自筹经费科研课题资助项目（Z2012527）；柳州市科学研究与技术开发计划资助项目（2013J030409）

汤中飞，硕士，主治医师，E-mail:15278898008@163.com

545005，广西壮族自治区柳州市工人医院：1.骨科，

2.急诊医学科，3.科教科

李 兵，E-mail：13977220066@139.com