不同预后积分系统在骨髓增生异常综合征预后评估中的对比

王 薇，吴广胜

不同预后积分系统在骨髓增生异常综合征预后评估中的对比

王 薇1，吴广胜2

目的 研究不同积分系统在骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome,MDS）患者预后评估中的差异性，指导临床精确预后分层和个体化治疗。方法 回顾性分析72例初治MDS患者的临床资料，根据国际预后积分系统（international prostate symptom score,IPSS）、世界卫生组织分型预后积分系统（World Health Organization classification-based prognostic scoring system,WPSS）及国际预后积分系统修订版（revised international prognostic scoring system,IPSS-R）进行预后评估。结果 各预后积分系统不同分层中位生存期进行比较，差异均有统计学意义（Tarone-Ware为9.572～19.834，P＜0.05）。WPSS生存曲线各组相交多，IPSS-R生存曲线各组交叉少，IPSS、WPSS对低危组预后评估不佳，IPSS-R最佳。IPSS与IPSS-R相关性最强（rs=0.765，P＜0.05)。结论 IPSS、WPSS、IPSS-R对初治MDS患者的预后评估均有意义，其中IPSS-R最具优势，临床工作中联合利用3种系统更有利于MDS预后评估。

骨髓增生异常综合征；预后积分系统；生存分析

MDS是造血系统的恶性克隆性疾病，临床表现为病态造血和高风险转化为急性髓系白血病（简称转白），转白率为30%～40%[1]。准确评估MDS患者预后是制订合理治疗方案的前提，而临床评估MDS预后的标准较多，IPSS、WPSS、IPSS-R是目前国际上常用的预后评估积分系统，但每个系统对MDS的预后评估都有一定的局限性。本研究通过回顾性方法分析3种预后积分系统在评估初治MDS患者预后的差异性，以探讨更加准确的预后评估方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010-01至2014-10石河子大学医学院第一附属医院血液科确诊的MDS患者72例，其中男44例，女28例，男女比例1.57∶1；年龄20～95岁，平均（60.58±1.95）岁，中位65岁（四分位数间距27岁）。纳入标准：住院确诊MDS且病历资料完整的患者，诊断均符合张之南和沈悌编著的《血液病诊断及疗效标准》[2]。

1.2 诊断标准 MDS诊断必要条件：（1）持续一系或多系血细胞减少，血红蛋白（hemoglobin,HGB）＜110 g/L、中性粒细胞绝对计数＜1.5×109/L、血小板（blood platelet,PLT）＜100×109/L；（2）排除其他导致血细胞减少和发育异常的造血及非造血系统疾病。确定标准：（1）发育异常，骨髓涂片中红系、粒系、巨核系中发育异常细胞的比例≥10%；（2）环状铁粒幼红细胞占有核红细胞比例≥15%；（3）骨髓涂片中原始细胞达5%～19%；（4）存在常见的MDS染色体畸变。除外其他反应性发育异常疾病[3]。

1.3 方法 根据2014年NCCN指南，对纳入的72例初治MDS患者采用IPSS、IPSS-R、WPSS分别进行预后分组和分层，比较三者优缺点，具体指标为：病死率、转白率、中位生存期等。研究对象均进行血常规、骨髓细胞形态学、骨髓活检、细胞遗传学、分子遗传学等检查。研究对象及各分组治疗方案均保持统一。

1.3.1 分组 根据2008世界卫生组织分型[4]，本组病例有难治性贫血（refractory anemia,RA）29例，RA伴有环状铁幼粒细胞（refractory anemia withringed siderobisasis,RAS）7例，难治性血细胞减少伴多系增生异常（refractory cytopenia with multilineage dysplasia,RCMD）3例，RA伴原始细胞过多-Ⅰ（RA with excess blasts-1,RAEB-Ⅰ）11例、RA伴原始细胞过多-Ⅱ（RA with excess blasts-2,RAEB-Ⅱ）22例。以目前国际上常用的预后评估积分系统分组：（1）根据IPSS进行风险评估分组，低危组7例，中危-1组41例，中危-2组8例，高危组16例；（2）根据WPSS进行风险评估分组，极低危组20例，低危组11例，中危组8例，高危组12例，极高危组21例；（3）根据IPSS-R进行风险评估分组，极低危组3例，低危组17例，中危组26例，高危组14例，极高危组12例。相对低危组包括：IPSS中的低危组、中危-1组，WPSS中的极低危组、低危组、中危组，IPSS-R中的极低危组、低危组、中危组。各积分系统中其他分组为相对高危组。

1.3.2 治疗 相对低危组患者主要改善其造血功能和提高生活质量。HGB＜60 g/L或贫血症状严重者给予悬浮红细胞输注；PLT＜10×109/L或有活动性出血者给予止血药物或血小板输注；5q综合征患者给予沙利度胺、来那度胺治疗；严重粒细胞缺乏者给予粒细胞集落刺激因子（惠尔血），祛铁（去铁胺）等治疗；相对高危组患者治疗目的为延缓疾病进展，延长生存期。≥65

岁或体能不佳的患者主要给予去甲基化药物（地西他滨），＜65岁且体质好的患者给予地西他滨联合CAG方案（阿克拉霉素、阿糖胞苷、粒细胞集落刺激因子）治疗。

1.3.3 随访 随访时间为自确诊之日起截止到2014-10或死亡，随访内容为患者生存状态、中位生存期及疾病是否转白。对初次确诊的MDS患者主要通过电话和门诊复诊进行随访，无失访者。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件进行分析，Kaplan-Meier 法绘制生存曲线，中位生存期比较采用Tarone-Ware检验，3种积分系统的相关性检验用Spearman相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 随访结果 本研究72例患者中病死31例，病死率43.06%，转白25例，转白率34.72%，患者中位生存期13个月，95%置信区间（confidence interval,CI）（10～16）个月。IPSS分层中低危组病死率最高，为57.14%；WPSS分层中低危组、极高危组病死率较高，分别为63.64%、66.67%；IPSS-R分层中患者病死率随着预后分层升高而逐渐增高，见表1。

2.2 生存分析 IPSS、WPSS、IPSS-R 3个积分系统的中位生存期均随着预后分层升高而逐渐缩短。采用 Tarone-Ware检验分别对IPSS、WPSS 、IPSS-R3种积分系统内各分层间中位生存期进行比较，差异均有统计学意义（Tarone-Ware=9.572， P=0.023；Tarone-Ware=19.834，P=0.001；Tarone-Ware=13.833，P=0.008），见表1。

2.3 生存曲线分析 采用Kplan-Meier法绘制生存曲线，IPSS生存曲线对低危、中危-1、高危组3个等级之间的预后评估效果不理想，尤其是低危组与中危-1和中危-2组之间有相交部分，不易区分低危组患者的预后情况，见图1A。IPSS-R各分组中的相交部分少，其中生存期超过18个月的患者各分层生存曲线比较清晰，无交叉现象出现，见图1B。WPSS生存曲线较复杂，交叉相对IPSS、IPSS-R多，仅有极高危组与其他各组区分较明显，见图1C。

2.4 3 种积分系统的相关性分析 通过Spearman等级相关性分析，IPSS与IPSS-R、IPSS与WPSS、IPSS-R与WPSS的相关系数（rs）分别为0.765、0.546、0.470，差异均具有统计学意义（P＜0.05），均呈正相关。IPSS与IPSS-R的相关系数最大，相关性最强。

表1 不同预后积分系统分层生存期随访结果（n=72）

图1 不同预后积分系统中不同分层的预后生存曲线注：A.IPSS预后积分系统；B.IPSS-R预后积分系统；C.WPSS预后积分系统

3 讨 论

MDS是一组异质性很强的髓系克隆性疾病，特点为难治性贫血、病态造血，表现为贫血、出血、感染、转白等。MDS预后与危险分层关系密切，不同预后分层标准差异性较大，故准确评估MDS患者预后是合理选择治疗方案的前提[5]。

1985年Mufti等[6]首次提出Bournemouth积分系统，1997年Greenberg等[7]提出基于FAB分型的IPSS积分系统，奠定了MDS患者预后评估模型的基础；2011年 Malcovati等[8]提出基于世界卫生组织分型的WPSS预后积分系统；2008年Garcia-Manero等[9]提出针对低危的低危MDS预后积分系统 ；2008年Kantarjian等[10]提出MD Anderson 综合积分系统，弥补了IPSS的某些缺陷；2012年Greenberg等[11]提出了IPSS-R。IPSS危险度的分级根据原始细胞百分比、血细胞减少程度和细胞遗传学特征3个因素，可评估MDS患者的自然病程，预测生存期和转白的风险。IPSS-R细化了染色体核型和外周血减少情况，为精确评估MDS患者预后分层和合理治疗提供了强有力的依据。WPSS作为一个时间连续性的评价系统，可对患者病程中的任何阶段进行预后评估。

本研究结果显示，各积分系统均可用于评估MDS患者的预后，通过相关系数的比较，三者之间存在正相关，但从IPSS生存曲线中发现低危组与中危-1、中危-2组之间有多处交叉，说明IPSS不易区分低危组患者，这不排除IPSS低估了严重血细胞减少对预后的影响及样本量少有关。IPSS-R生存曲线各分组中的相交部位少，各分组的预后与患者的预后随访情况相近，说明IPSS-R相对其他积分系统对评估MDS患者的预后存在显著优势，可以精确评估患者预后，甚至低危组患者。IPSS-R积分系统中也存在极低危和中危之间的生存曲线相交而行的情况，考虑可能与极低危患者例数有限有关。西班牙多中心及 van Spronsen等[12]研究结果表明，IPSS-R可更细化的预测IPSS低危及中危-1组的预后，IPSS-R对MDS患者预后评估效能优于IPSS，与本研究结果一致。2007年Malcovatic等[13]研究结果指出WPSS分层优于其他分层标准，但本文研究发现WPSS的确可用于临床预后评估，但从生存曲线上观察预后评估结果并不理想，考虑WPSS忽略了血小板严重减少因素，但不排除样本少、输血标准不一等因素。Al Ameri等[14]研究发现血小板严重减少为预后不良因素，尤其是低危组患者。

综上所述，IPSS-R对于MDS患者的预后评估优于IPSS、WPSS，但在临床工作中综合运用3种预后积分系统评估病情，更有利于治疗方案的选择和预后评估。随着分子遗传学、基因突变等相关研究的进展，MDS的预后积分系统将更加完善。

[1]Greenberg P L.The multifaceted nature of myelodysplastic syndromes:clinical,molecular,and biological prognostic features[J].J Natl Compr Canc Netw,2013,11（7）:877-884,885.

[2]张之南,沈 悌.血液病诊断及疗效标准[M].3版.北京:科学出版社,2008:157-163.

[3]Malcovati L,Hellström-Lindberg E,Bowen D,et al.Diagnosis and treatment of primary myelodysplastic syndromes in adults:recommendations from the European LeukemiaNet[J].Blood,2013,122（17）:2943-2964.

[4]Vardiman J W,Thiele J,Arber D A,et al.The 2008 revision of the World Health Organization (WHO)classification of myeloid neoplasms and acute leukemia:rationale and important changes[J].Blood,2009,114（5）:937-951.

[5]Zeidan A M,Gore S D,Padron E,et al.Current state of prognostication and risk stratification in myelodysplastic syndromes[J].Curr Opin Hematol,2015,22（2）:146-154.

[6]Mufti G J,Stevens J R,Oscier D G,et al.Myelodysplastic syndromes:a scoring system with prognostic significance[J].Br J Haematol,1985,59（3）:425-433.

[7]Greenberg P,Cox C,LeBeau M M,et al.International scoring system for evaluating prognosis in myelodysplastic syndromes[J].Blood,1997,89（6）:2079-2088.

[8]Malcovati L,Della Porta M G,Strupp C,et al.Impact of the degree of anemia on the outcome of patients with myelodysplastic syndrome and its integration into the WHO classification- based Prognostic Scoring System (WPSS)[J].Haematologica,2011,96（10）:1433-1440.

[9]Garcia-Manero G,Shan J,Faderl S,et al.A prognostic score for patients with lower risk myelodysplastic syndrome[J].Leukemia,2008,22（3）:538-543.

[10]Kantarjian H,O’Brien S,Ravandi F,et al.Proposal for a new risk model in myelodysplastic syndrome that accounts for events not considered in the original International Prognostic Scoring System[J].Cancer,2008,113（6）:1351-1361.

[11]Greenherg P L,Tuechler H,Schanz J,et al.Revised international prognostic scoring system for myelodysplastic syndromes[J].Blood,2012,120（12）:2454-2465 .

[12]van Spronsen M F,Ossenkoppele G J,Holman R,et al.Improved risk stratifiction by the integration of the revised International Prognostic Scoring System with the Myelodysplastic Syndrome Comorbidity Index[J].European Journal of Cancer,2014,50（18）:3198-3205.

[13]Malcovatic L,Germing U,Kuendgen A,et al.Timedependent prognostic scoring system for predicting survival and lerkemic evolution in myelodysplastic syndromes[J].J Clin Oncol,2007,25（3）:3503-3510.

[14]Al Ameri A A,Jabbour E,Carcia-Manero G,et al.Significance of thrombocytopenia in myelodysplastic syndromes:associations and prognostic implications[J].Clin Lymphoma Myeloma Leuk,2011,11（2）:237-241.

（2016-01-10收稿 2016-03-20 修回）

（责任编辑 李 欢）

Comparative study on different prognostic scoring system in prognosis evaluation of myelodysplastic syndrome

WANG Wei1and WU Guangsheng2.1.Department of Clinical Medicine,Medical College of Shihezi University,Xinjiang Uygur Autonomous Region,Shiheizi 832000,China；2.Department of Laboratory Medicine Blood Branch,The First Hospital Affiliated,to Medical College of Shihezi University,Xinjiang Uygur Autonomous Region,Shiheizi 832000,China

WU Guangsheng,E-mail:hematology@126.com

Objective To explore the significance among different scoring systems in predicting the prognosis of myelodysplastic syndrome (MDS),to guide the clinical accurate prognosis stratification and personal treatment.Methods The clinical data of 72 patients with newly diagnosed MDS were retrospectively reviewed,the prognosis was evaluated according to international prostate symptom score (IPSS),World Health Organization classification-based prognostic scoring system (WPSS)and revised international prognostic scoring system (IPSS-R).Results The difference of median survival time between different groups of prognostic scoring system was statistically significant (Tarone-Ware=9.572-19.834,P＜0.05).The survival curve of WPSS had more intersections between each group,IPSS-R prognosis had less intersections.For low risk group,prognostic evaluation of IPSS and WPSS were poor,IPSS-R was the best way to predict the prognosis.Correlation between IPSS and IPSS-R was the strongest (rs=0.765,P＜0.05).Conclusions All the three scoring systems can better predict the prognosis of patients with newly diagnosed MDS,and IPSS-R has more advantages.Integrated using 3 scoring system in clinical work is more favorable for clinical prognosis evaluation of MDS.

myelodysplastic syndrome;prognostic scoring system;survival analysis

R551.3

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.04.006

石河子大学医学院第一附属医院院级课题（SS2015-039）

王 薇，硕士研究生在读，E-mail:416542476@qq.com

1.832000，新疆维吾尔自治区石河子大学医学院临床医学系；2.832000， 新疆维吾尔自治区石河子大学医学院第一附属医院血液风湿科

吴广胜，E-mail:hematology@126.com