CT引导下经皮三叉神经半月节射频热凝术治疗其他术式术后复发三叉神经痛的疗效及安全性分析

杨惠婕，唐元章，倪家骧

100053北京市，首都医科大学宣武医院疼痛科

·论著·

CT引导下经皮三叉神经半月节射频热凝术治疗其他术式术后复发三叉神经痛的疗效及安全性分析

杨惠婕，唐元章，倪家骧

100053北京市，首都医科大学宣武医院疼痛科

【摘要】目的探讨CT引导下经皮三叉神经半月节射频热凝术(PRT)治疗其他术式术后复发三叉神经痛的临床疗效及安全性。方法选取2002—2013年首都医科大学宣武医院疼痛科收治的采用CT引导下PRT治疗其他术式术后复发三叉神经痛的88例患者的临床资料。采用巴罗神经学研究所(BNI)分级评定标准评定患者临床疗效(疼痛缓解、疼痛未缓解)。记录患者术后并发症：面部麻木、咀嚼力下降、角膜炎、复视、脑脊液漏、死亡等。采用生存分析中的Kaplan-Meier法计算患者术后1、2、5、10年疼痛缓解率。结果本组88例患者均成功行CT引导下PRT。83例(94.3%)患者术后疼痛缓解，5例(5.7%)患者术后疼痛未缓解。88例患者术后1年疼痛缓解率为83.0%，术后2年疼痛缓解率为75.0%，术后5年疼痛缓解率为59.0%，术后10年疼痛缓解率为49.0%。76例(93.8%)患者在随访期间存在持续麻木；咀嚼肌力下降8例(9.1%)；角膜炎4例(4.5%)，其中三叉神经第一支受累1例、三叉神经三支均受累3例，采用人工泪液滴眼后症状缓解；无复视、脑脊液漏等严重并发症发生；无因CT引导下PRT死亡患者。结论CT引导下PRT治疗其他术式术后复发三叉神经痛安全、有效，值得临床借鉴。

【关键词】三叉神经痛；经皮三叉神经射频热凝术；治疗结果；手术后并发症

杨惠婕，唐元章，倪家骧.CT引导下经皮三叉神经半月节射频热凝术治疗其他术式术后复发三叉神经痛的疗效及安全性分析[J].中国全科医学，2016，19(12)：1383-1386.[www.chinagp.net]

Yang HJ，Tang YZ，Ni JX.Efficacy and safety of CT guided percutaneous radiofrequency thermocoagulation in the treatment of recurrent trigeminal neuralgia after other surgical treatment[J].Chinese General Practice，2016，19(12)：1383-1386.

三叉神经痛是临床常见的神经病理性疼痛，严重影响患者的生活质量，据国外报道，其每年发生率约12.6/10万人[1]。虽然三叉神经痛的病理生理学机制尚不明确，但是对于药物治疗无效或不能耐受的患者，各种有效的手术治疗方法已经在临床上应用[2]，包括：微血管减压术、三叉神经周围支撕脱术、甘油神经毁损术、球囊压迫术、伽马刀放射治疗及三叉神经半月节射频热凝术。据报道，这些手术治疗方法均取得了较好的疗效，但是也伴随着一定的复发率[3-5]。目前，研究多集中于对三叉神经痛首次手术治疗效果的报道，对于术后复发的三叉神经痛研究较少[6-7]。1974年，Sweet等[8]首次使用经皮三叉神经半月节射频热凝术(percutaneoustrigeminal radiofrequency thermocoagulation,PRT)治疗三叉神经痛。此后PRT得到广泛的临床应用，其操作简便、费用低廉、创伤性小、有效率高，是目前治疗三叉神经痛较常用的方法，尤其适用于高龄或合并其他基础疾病而不能耐受较大手术的患者[9]。首都医科大学宣武医院自2002年开始行CT引导下PRT治疗三叉神经痛，本研究拟探讨CT引导下PRT治疗其他术式术后复发三叉神经痛的疗效及安全性，以为临床治疗提供参考依据。

1资料与方法

1.1一般资料选取2002—2013年首都医科大学宣武医院疼痛科收治的采用CT引导下PRT治疗其他术式术后复发三叉神经痛的88例患者的临床资料，其中男38例，女50例；年龄25～81岁，平均年龄(60.2±11.7)岁；右侧三叉神经痛56例，左侧三叉神经痛30例，双侧三叉神经痛2例(记为4次CT引导下PRT)；疼痛部位：三叉神经第二+三支32例，第三支24例，第二支17例，第一+二+三支8例，第一+二支7例，第一支2例；其他术式包括：微血管减压术41例(46.6%)，三叉神经周围支撕脱术18例(20.5%)，甘油神经毁损术14例(15.9%)，伽马刀放射治疗12例(13.6%)，球囊压迫术3例(3.4%)；CT引导下PRT前患者三叉神经痛持续时间为(122.3±88.4)个月。纳入标准：(1)诊断明确的三叉神经痛患者[10]；(2)既往行三叉神经痛手术治疗后复发的患者。排除标准：(1)术前行颅脑CT或MRI检查排除继发性三叉神经痛的患者；(2)既往行三叉神经半月节射频热凝术后复发的患者；(3)合并舌咽神经痛和/或蝶腭神经痛的患者；(4)凝血功能障碍或服用抗凝血药物的患者；(5)精神疾病不能配合手术的患者。本研究经本院伦理委员会同意，且患者均知情同意。

本研究要点：

三叉神经痛是严重影响患者日常生活的剧烈疼痛。目前，虽然三叉神经痛的病因仍未明确，但是各种手术方法已经在临床上广泛应用。所有针对三叉神经痛的治疗方法均有一定的复发率，针对复发性三叉神经痛患者应该采取哪种有效的治疗方式，目前仍然缺乏临床数据。本研究分析过去十年间首都医科大学宣武医院疼痛科治疗的复发性三叉神经痛患者行CT引导下经皮三叉神经半月节射频热凝术的有效性及安全性，发现复发患者行CT引导下经皮三叉神经半月节射频热凝术与初发患者有效率相似，无严重并发症发生，提示CT引导下经皮三叉神经半月节射频热凝术治疗其他术式术后复发三叉神经痛是安全、有效的方法。

1.2手术方法患者取平卧位，头后仰，常规监测心电图、血氧、血压。面部放置定位条，进行CT平扫，确定穿刺路线，标记皮肤穿刺点。面部常规消毒铺巾后，在穿刺点用1%利多卡因进行局部浸润麻醉。穿刺使用22 G，15 cm射频套管针，沿先前扫描的穿刺路线及角度逐步进针，进针过程中多次扫描以确定进针方向及深度，确定穿刺针进入卵圆孔。针尖进入卵圆孔后予50 Hz感觉刺激以及2 Hz运动刺激。引起无病变区域异常感觉或肌肉收缩需要调整针尖位置，直至刺激区域应恰好覆盖疼痛区域。确定针尖位置后对患者进行静脉全身麻醉，待患者意识消失后进行PRT，热凝温度选择65～85 ℃，连续射频热凝时间90～120 s。

1.3随访及疗效评估由独立观察者(主管护士)通过电话、信函或电子邮件等对患者术后1年、2年、5年及10年临床疗效进行随访，随访截止时间为2013年12月，平均随访时间为(50.6±27.6)个月。随访过程中由于患者地址变迁或电话变迁失访6例、术后因其他疾病死亡12例，失访及死亡患者按照最后一次随访所取得的资料进行统计分析。疼痛缓解采用巴罗神经学研究所(Barrow Neurological Institute，BNI)分级评定标准[11](见表1)，疗效分级为：优(Ⅰ级)、良(Ⅱ～Ⅲ级)、差(Ⅳ～Ⅴ级)，优和良为疼痛缓解、差为疼痛未缓解。同时记录患者术后并发症：面部麻木、咀嚼力下降、角膜炎、复视、脑脊液漏、死亡等。

表1　BNI分级评定标准

注：BNI=巴罗神经学研究所

2结果

2.1临床疗效本组88例患者均成功行CT引导下PRT。83例(94.3%)患者术后疼痛缓解，5例(5.7%)患者术后疼痛未缓解。至随访结束，88例患者术后1年疼痛缓解率为83.0%，术后2年疼痛缓解率为75.0%，术后5年疼痛缓解率为59.0%，术后10年疼痛缓解率为49.0%(见图1)。

图1　患者行CT引导下PRT后累计疼痛缓解率

2.2术后并发症手术同侧面部麻木81例(92.0%)，其中76例(93.8%)患者在随访期间存在持续麻木；咀嚼肌力下降8例(9.1%)；角膜炎4例(4.5%)，其中三叉神经第一支受累1例，三叉神经三支均受累3例，采用人工泪液滴眼后症状缓解；无复视、脑脊液漏等严重并发症发生；无因CT引导下PRT死亡患者。

3讨论

目前，针对三叉神经痛的手术治疗方法主要分为两类：微血管减压术和毁损性治疗(包括三叉神经周围支撕脱术、甘油神经毁损术、球囊压迫术、伽马刀放射治疗及三叉神经半月节射频热凝术)。但是对于最佳的手术治疗方法仍存在争议，每种治疗方法均有一定的复发率，针对复发性三叉神经痛尚无理想的治疗方法[12]。

PRT应用的是连续射频(continuousradiofrequency,CRF)技术，射频电流为低能、高频(100 000～500 000Hz)交流电。在生物体中，当电流达到临界密度时，组织中的分子(尤其是蛋白质)随着电流方向改变而快速震动，通过摩擦产热。进行射频毁损需要形成一个完整的电流回路，电流在电极尖端和负极板间流动。由于电极尖端和负极板的面积相差很多，相同的电流在负极板不能达到临界电流密度，不会损伤组织，而在电极尖端的电流十分集中，可以达到有效的电流密度而使组织失活。PRT风险相对较低，可以重复进行，且其更适合年长、身体条件较差和不能接受微血管减压术的患者[13-14]，因此被广泛应用于治疗三叉神经痛。大量的临床研究证实，PRT是一种安全、有效、患者满意度高、疼痛缓解时间较长的手术[5,15-16]。

对于三叉神经痛术后复发的患者迫切需要新的治疗方法。前期的分析结果已经证实，对于行PRT后复发三叉神经痛患者再次行PRT治疗可以取得与首次行PRT相似的有效率[7]，提示多次行PRT是安全有效的治疗方法。Zhang等[17]也报道，对于微血管减压术后复发三叉神经痛患者再次行PRT治疗可以取得满意的治疗效果。但是，对于目前多种手术方法术后复发三叉神经痛患者再次行PRT治疗的系统性回顾分析尚未见报道。

本研究结果显示，88例患者术后1年疼痛缓解率为83.0%，2年为75.0%，5年为59.0%，10年为49.0%。据报道，对于三叉神经痛首次行PRT的1年疼痛缓解率为68.0%～85.0%，3年为54.0%～64.0%，5年为50.0%[12]。目前，对于PRT治疗三叉神经痛的最长随访记录(20年)报道的5、10、15、20年疼痛缓解率分别为57.7%、52.3%、 42.2% 、41.0%[5]。本研究采用PRT治疗复发性三叉神经痛的疼痛缓解率与上述报道相似，提示PRT治疗术后复发三叉神经痛是有效的方法。

本研究结果显示，CT引导下PRT后并发症包括面部麻木81例，虽然在随访期间，这些患者的面部麻木逐渐减轻，但是仍然有76例患者存在面部持续性麻木。研究发现，患者PRT后面部麻木是疼痛缓解的保护性因素[9]，而且面部麻木均为轻、中度麻木，患者自诉对日常生活影响不大。本研究其他术后并发症包括咀嚼肌力下降8例，角膜炎4例，而且经过对症治疗之后症状均逐渐好转，无死亡等严重并发症发生。

值得注意的是在接受CT引导下PRT治疗后，5例患者无明显疼痛缓解，存在顽固性疼痛，因此或许有一类三叉神经痛患者对于目前的治疗方式均无效，笔者推测三叉神经传导通路的神经可塑性改变的形成可能是治疗无效的原因。有小样本的研究报道，深部脑刺激或运动皮质电刺激可能对这类患者有效[18-20]，但是尚需要大样本量的研究加以证实。

本研究证实CT引导下PRT是治疗经多种手术方法治疗后复发性三叉神经痛的一种安全、有效的手术方法。其疼痛缓解率与首次行PRT治疗的三叉神经痛患者的疼痛缓解率相似，术后并发症轻微，因此CT引导下PRT可以作为其他术式术后复发三叉神经痛患者比较理想的治疗方法，值得临床借鉴。

作者贡献：杨惠婕进行试验设计与实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；唐元章进行试验实施、评估、资料收集；倪家骧进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：李婷婷)

Efficacy and Safety of CT Guided Percutaneous Radiofrequency Thermocoagulation in the Treatment of Recurrent Trigeminal Neuralgia After Other Surgical Treatment

YANGHui-jie，TANGYuan-zhang,NIJia-xiang.DepartmentofPainManagement,XuanwuHospitalCapitalMedicalUniversity,Beijing100053,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the efficacy and safety of CT guided percutaneous radiofrequency thermocoagulation (PRT) in the treatment of recurrent trigeminal neuralgia after other surgical treatment.MethodsFrom 2002 to 2013,we collected the clinical data of 88 patients with recurrent trigeminal neuralgia after other surgical treatment who were treated through CT guided PRT in Department of Pain Management,Xuanwu Hospital Capital Medical University.The clinical efficacy (pain remission and no pain remission) was evaluated using the grading scale of Barrow Neurological Institute (BNI).Postoperative complications were recorded,including facial numbness,decrease in masticatory force,keratitis,diplopia,leakage of cerebrospinal fluid,death,etc.Kaplan-Meier method in survival analysis was conducted to calculate the pain relief rates in 1 year,2 years,5 years and 10 years after surgery.ResultsCT guided PRT was undertaken successfully on the 88 patients.There were 83(94.3%)who experienced immediate pain relief after surgery and 5 patients (5.7%) who had no pain relief after surgery.The pain relief rates in 1 year,2 years,5 years and 10 years after surgery were 83.0%,75.0%,59.0% and 49.0% respectively.There were 76(93.8%)patients who had continuous facial numbness in the follow-up period and 8(9.1%) patients who had decrease in masticatory force.Four (4.5%) patients had keratitis,including one patient with the first branch of the trigeminal nerve involved and 3 patients with the third branch of the trigeminal nerve involved,and they had remission after using eye drops of artificial tears.No patients had diplopia,leakage of cerebrospinal fluid and other severe complications.No patients died due to CT guided PRT.ConclusionCT guided PRT is safe and effective in the treatment of recurrent trigeminal neuralgia after other surgical treatment and is worth being applied in clinical practice.

【Key words】Trigeminal neuralgia；Percutaneoustrigeminal radiofrequency thermocoagulation；Treatment outcome；Postoperative complications

(收稿日期：2015-10-18；修回日期：2016-01-26)

【中图分类号】R 745.11

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.12.006

通信作者：倪家骧，100053北京市，首都医科大学宣武医院疼痛科；E-mail：nijiaxiang@263.net

基金项目：北京市医院管理局临床医学发展专项经费资助项目(ZYLX201507)

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