外伤性脑梗死法医临床学分析

目的 对外伤性脑梗死法医临床学进行鉴定的要点探讨。 方法 选用曾经接受治疗的25例外伤性脑梗死案例进行分析，分析内容包括患者的梗死部位、临床表现等。 结果 对于患者来说，脑梗死容易发生在大脑的基底节—内囊区或者是额、顶叶皮层区等部位，而且在被鉴定人中大多数是儿童和老年人。 结论：在法医临床学鉴定中，外伤性脑梗死的一次检出率比较低，脑梗死的发生部位对于外伤性脑梗死的临床结果会带来很大的影响，在大脑的基底节—内囊区、大脑动脉供血支配区和大脑的各皮层部位，都容易发生外伤性脑梗死。需要引起临床的足够重视。

外伤性脑梗死（post-traumatic cerebral infarction，PTCI）是一种严重的颅脑损伤并发症，当患者的头部或者是颈部受到外伤后造成的脑血管堵塞或者是闭塞，进而引起的脑组织缺血性坏死，患者获得外伤性脑梗死后，常常会使自己病情变得严重，与此同时，死亡率和致残率也会升高，Tian等人报道重度颅脑损伤病人合并PTCI的死亡率高达40.54%。随着影响技术的快速发展，尤其是CT和MRI的广泛应用。PTCI逐渐引起人们的广泛关注。在我国新颁布的《人体损伤程度鉴定标准》中，PTCI被单独列了出来。单纯只患PTCI的患者在鉴定标准中属于轻伤一级，若是患者患有PTCI伴随神经系统症状和体征的可以达到重伤二级。因此PTCI必须引起我们的足够重视，尤其是对于法医临床鉴定人，更需要对标准的条文内容进行严格的掌握和理解。[2]在旧的《人体轻伤鉴定标准（试行）》及《人体重伤鉴定标准》中，PTCI并未被提及，笔者试图通过对本院的司法鉴定中心及在本院接受治疗的20例PTCI案例进行分析总结，旨在通过对PTCI进行诊断和鉴别，来更好地对其诊断、条款进行更好地分析，以供同行进行参考。

一、资料与方法

（一）一般资料

在所有的调查对象中，男性患者有17例，女性患者有8例，年龄都分布在4～65岁，平均年龄为46岁；其中年龄小于12岁的儿童和大于60岁的老年人一共有18例，占到72%。在所有的脑梗死患者中，致伤方式为交通伤的有17例，摔跤伤的有4例，钝性外力致伤的有4例。

（二）临床表现

在本次所有的调查对象中，首次就诊时的表现中：有5例是意识发生模糊，有2例是处于浅昏迷状态中，GCS进行评分为9～11分，而意识尚清楚的患者为18例。其他颅脑损伤患者有17例：8例是由于脑挫裂伤，有4例是由于硬脑膜下有少量血肿，5例是由于蛛网膜的下腔有少量出血；8例是由于伴躯体、四肢骨折；有4例是由于24～48h内神经系统症状、体征加重，有2例表现为1周后症状、体征的反复。

（三）研究方法

对选取的230例患者均进行CT扫描检查，使患者处于仰卧位位置，对脑部进行CT扫描检查可以利用美国“小宝石”螺旋CT机，该螺旋机型号为美国GE全新一代Option CT 660型64排128层“小宝石”螺旋机。扫描结束以后根据得到的扫描结果，对患者的外伤性脑梗死的一次检出率以及疾病的发生部位进行分析。[3]

二、结果

对所有的伤者进行CT颅脑扫描检查，首次检查出脑梗死病症的有4例；因为神经系统症状发生变化而带来疾病的有21例，通过利用CT或者是MRI进行复查发现了脑梗死病灶，其中有8例是在受伤后的2d内发现的脑梗死，有10例是在3～5天后发现的，有2例是在1周后发现的。

脑梗死发生的部位：有4例是在顶叶皮层发生，有4例是在额叶皮层发生，有11例是在基底节—内囊区发生，有6例是在颞叶皮层发生。

以上涉及到的所有25例都被确认为外伤性脑梗死。

三、讨论

（一）PTCI的形成机制

PTCI的形成机制比较复杂，由多种原因造成，在目前的学术研究领域中人们认为可能由以下几个原因造成。（1）脑血管发生痉挛或者脑血管受到损伤。人体的颅脑在受到损伤后该机体是处于一种应激的状态，人体内的儿茶酚胺因受到刺激而分泌增加，在此情况下，儿茶酚胺的分泌会进一步引起脑血管的异常收缩而变得狭窄。另外，人体的颅脑损伤后颅内血肿的形成会进一步导致脑内的血管受到牵连、受压，结果会导致颅内的血管的内膜受到损伤或者是血管变得狭窄、闭塞。（2）人体颈部受到外伤。当人体的颈部受到外伤以后会使人体的血管内膜受到损坏，在人体的血管壁附近会形成血栓或者形成的血栓脱落后进一步会堵塞血管，若是血管受到严重损伤会带来颈动脉的闭塞，最终造成脑梗死的面积进一步扩大。（3）蛛网膜若是大面积的下腔出血会带来脑血管的痉挛，最终使血管形成闭塞状态。（4）脑血管自身的生理解剖结构特点。人体的大脑基底节区主要受穿通支动脉的供应，由于脑血管独特的解剖特点，在颅脑受到外部损伤后其血管容易受到剪力的作用，因而受到扭曲损伤。（5）其他情况。例如患者本身患有其他疾病或者是患者服用药物形成的不良反应等。一方面，患者本身若是患有高血压、高血糖等疾病时，可能会增加PTCI继发的风险。根据国外大量的病例研究对PTCI的发生率进行统计发现，国外PTCI的发病率约为1.9%，伴随我国国内的医学技术的提高，尤其是影响技术的发展和治疗手段的提高，PTCI的诊断会逐年增加。[4]

（二）PTCI的诊断

中华神经外科学会对外伤性脑梗死的诊断提出了确定的要求：（1）患者的症状和所具有的外伤的时间已经具有一定时期，多在12～48h以后出现的症状，如脑外伤后迟发性局炤症状与体征，偏瘫、失语、偏身感觉障碍等；（2）患者曾经患有明显的脑外伤史，但是在获得外伤前并无脑梗死史；（3）患者的头颅CT或者是MRI检查后具有明显的梗死灶，病灶的部位或者是范围常和患者颅内的血管供应区保持一致。

患者所得的外伤性脑梗死可以单独出现也可能是伴随其他的颅脑损伤后再出现。临床上首要的脑梗死诊断检查手段当属CT扫描，该手段可以显著提高对于外伤性脑梗死的诊断敏感性，同时也提高了外伤性脑梗死的诊出率。外伤性脑梗死的发生部位可能是脑皮质区也可能是脑髓质区。和患者颅脑的受伤部位无关。

（三）PTCI的法医学鉴定

根据相关的文献报道，外伤性脑梗死的发生率在颅脑外伤中占0.3%～16.6%，然而对于外伤性脑梗死的法医学鉴定仍需要慎重选择。对于在临床检查中少数虽然患有外伤性脑梗死但是临床表现症状并不明显的患者或者是颅脑CT初期检查为阴性的患者，应该仔细对其进行观察，定期对其进行CT复查。[5]

外伤性脑梗死多发生在受伤后的24h或者是数天内。患者头部在受到各种钝性外力的作用时都会容易发生各种外伤性的脑梗死。但是由于个别患者的临床表现不明显，经常会因为受到外伤后的其他症状而被掩盖。

将本组所得到的资料和相关文献进行分析得出，法医学在对外伤和脑梗死的关系进行分析时发现：（1）脑梗死的发生可能是患者受到了明显的头颈部的外伤。（2）在颅脑损伤后的数个小时至10d内，会容易出现神经系统症状和体征。（3）若是患者本身患有其疾病，例如高血压等病史，外伤虽然有但是较轻时，脑梗死的发生如果是在血压降低、血流减慢以后发生的话，外伤和脑梗死之间可以看作是间接的因果关系。

在我国现行的《人体轻伤鉴定标准》和《人体重伤鉴定标准》中对于外伤性脑梗死的损伤程度评定均未有较无明确的规定。笔者认为，为了更加明确的确定脑梗死和外伤的关系，即外伤的参与度，需要对患者的伤病关系进行分析和鉴定，对脑梗死和受到损伤的因果关系进行分析和鉴定。

虽然PTCI单独发生的可能性是很小的，而且会经常被原发性的颅脑损伤掩盖，这就需要我们形成一种健康、正确的认知，以一种科学性的态度对PTCI进行鉴定分析。

（作者单位：1新疆伊吾县公安局刑侦大队2喀什地区塔西南公安局）