大型客机安全运行中的人为因素

吴维凯

人为因素在不同的学科有不同的概念与意义，在航空医学中人为因素指的是噪声、振动、高空、缺氧、加速度等环境对人产生的生理、心理影响。在心理学中指的是能使操作系统和人的能力、认知局限（理解、记忆）更好相互适应的影响。在飞行运行中，早在1986年，ICAO第227号咨询通告就给出了人为因素的定义：人的因素是有关人的科学，关于在工作和生活环境中的人，关于人与设备、程序及周围环境之间的关系，关于人与其他人的关系；人的因素涉及航空系统中人的所有特征；它经常利用系统工程学框架，通过系统的应用人的科学，以寻求人的最佳表现，其相互关联的最终目标是安全和效率。

航空安全中人为因素的起源

从1903年动力飞行以来，人类追求航空安全的步伐从未停止，尤其是20世纪40年代商用喷气式客机大量应用于航线以来。到了20世纪50～60年代，航空事故率极高，究其原因，主要有三个：一旦机械设备和导航可靠性太低；二是飞行员、签派员、管制员训练水平和标准流程概念缺乏和管理落后；第三是人为因素，但这时候人为因素占有比例太小，根本没有引起航空管理层的重视。到了20世纪70年代，随着军用航空技术大量应用于民用航空，以及各类培训、运行、控制、规章等手册的健全，航空事故率迅速下降，以致当时有部分人认为，航空事故很快就会被杜绝了。然而，事实并非如此，航空事故率虽然很低，但始终占有航空运输总量的一定比例。经过认真研究发现，人作为航空运行链条中占有主导地位的一环，始终脱离不了人类的自然属性，是人就会犯错误的，只要犯错误，就有可能产生不可挽回的后果。于是，研究人类本身犯错误或出差错本性的课题应运而生。人的因素在航空事故原因中所占的比例一度高达80%以上。研究人的特点，以及人在不同环境与压力下的表现对航空安全的威胁，已经成为提高航空安全现状不得不面对的话题。

1971年，英国在大学课程中首次开设航空运输中的人为因素，引起了国际航协（IATA）的注意，1975年，国际航协在伊斯坦布尔专门召开以研究人为因素在航空运输中的主体作用为主题进行全球性的讨论。80年代后期，国际民航组织在国际民航公约中加入了人为因素的指导内容，特别是“航空器运行”与“事故调查”部分。从此以后，“飞行员操作原因”、“控制系统失效”等原因背后更深层次的问题逐渐被挖掘出来，简单的判断是飞行员操作失误导致航空事故的时代被终止了。

关于人为因素的话题在航空器运行中的影响范围极广，涵盖大型运输航空公司、机场运行、飞机制造商、交通管制、通用航空运行等，在这里我们只探讨作为大型客机的操作主体的飞行员在飞行安全中的人为因素，以及如何避免或者利用人为因素来提高大型客机的飞行安全。

大型飞机飞行员的特点

在讨论客机飞行安全人为因素的同时，我们先探讨一下这类飞行运行的特点，首先是大型喷气客机运行其本身的特点，例如，飞机飞行高度高，航线上受天气影响小；运行保障完善，航空公司或组织都具备一整套围绕飞行运行的保障体系，包括但不限于性能计算、计划申报、地面服务、机务维护、运行控制、气象服务、手册制定、运行标准等。

我们再看看这类运行中飞行员的特点：

一是工作流程单一，每天重复着同样的程序，从签派办理放行手续、到飞行前准备，再到起飞至落地的飞行运行，然后是落地靠桥机务交接等。

二是工作强度普遍偏大，作息无规律。尤其是目前的中国民航，近十几年以来，航空业繁荣发展，大量民资航空公司出现，航空市场供不应求，造成飞行员成短缺资源，被各航空公司看作是宝贵的无形资产。甚至很多航空公司都是根据飞行员的培养进度决定引进飞机的进度，势必造成飞行员飞行任务繁重，劳动强度加大甚至恶化。

三是航班运行驻外基地多，造成出现的家庭事务增多，有的航空公司月驻外天数超过20天，航线飞行员大部分生活成了“四海为家”、“居无定所”的群体。

四是虽然群体数量大，但个人能力差别相对很大。每个人的生理心理状况不同、教育背景不同、成长环境不同、接触的人不同、阅历更不同，形成的价值观人生观世界观就更加不同了。这体现在方方面面，其中最明显的就是表现出来的管理能力、决策能力、在不同环境和压力下表现出来的能力有时截然不同。

大飞机不同于通用航空运行或者小型飞机驾驶员，后者注重的是操纵水平，而对于前者来讲，操纵能努力固然重要，但不是保证安全的决定性因素。更重要的是管理能力，对运行风险的管理能力，遇事分清主次、辨别轻重缓急的能力，当飞机出现非正常情况，外部飞行环境恶化后的任务调配能力，身处外站与其他单位或部门的沟通能力，大量信息出现后，辨别有用信息的能力。

五是需要学习掌握和日常运行接触的信息量或者知识量大。这个问题不但有主观的原因，同时也有客观的原因，每个航线飞行员，或者说每个飞行员，从接触航空，到驾驶一架飞机成熟飞行，要进行种类繁多的理论培训、飞行训练和飞行检查。航线运行之前还会有机型理论、运行程序、航空气象、签派放行、应急生存训练、公司运行标准等等，一名合格的飞行员对于这些知识和技能都需要熟练掌握。

六是社会文化，传统观念的影响。人类文明有无数种文化，每种文化都有其存在的合理性，都有其自身的优点与缺点，当然对于身处其中的飞行员更是有着决定性的影响。例如有的文化职位等级淡薄，崇尚平等交流，大家任何时候都能畅所欲言，而有的文化往往技术等级较低的飞行员，不能或者不敢据理力争，这些都属于思想文化的影响范畴。

人为因素对飞行安全的影响

中国古人早有定论：人非圣贤，孰能无过。在这个共同的认识基础之上，我们围绕大型飞机飞行员的特点，分析一下人为因素对飞行安全的影响。

在研究人为因素的历史上，可以说直到现在，都活跃着很多分析模型，包括最为著名的SHEL模型，之外还有美国联邦航空局（FAA）的HFACS模型、REASON模型、DECIDE模型、TEM模型、MEDA模型等等，这些模型在不同角度和深度上都对人为因素做了分析、归纳和建议。对人容易出现的差错进行归类和研究，包括决策差错、技能差错、认知差错，有习惯性的、也有偶发的。

但这些理论都过于复杂化，涵盖了所有航空运行的各个门类，我们今天抛开这些理论，不再对他们进行赘述，我们单纯在大飞机的商业航线运输范畴内进行分析，针对航线飞行员的六个典型特点进行分析与研究，以期通过这类分析，促进大型客机飞行安全。

关于前面提出的六个大型客机飞行员特点，是以已经参与现代航线运输为前提，按照先后顺序与重要性，逐一进行列举的。

首先是工作流程简单重复化。虽然每个流程都很熟悉，日复一日，但每个环节却都至关重要。据研究，人在重复单一劳动程序时，犯错误的几率为百分之一。按照商业飞机至少两个驾驶员推算，两个人同时犯同一个错误或失误的几率为万分之一，三人制机组的话就是百万分之一了，按照这个逻辑，那就几乎没有什么差错可言了，那为什么现实情况不是如此呢？

那是因为我们没有按照规范的流程履行自己的职责，比如很典型的一个要求是交叉检查，如果交叉检查做不好，差错发生率会直接提升到接近百分之一，这对我们来说是不可接受的。那为什么有时候会忽略交叉检查呢？问题又回到了起点，因为交叉检查又是每天重复的劳动，对习惯性程序熟视无睹了。举个例子，济南机场01号往南离场一般都是右转入航，有一次因东侧有飞机进场，临时指挥某航班左转先飞三边，结果该航班机组左右座飞行员都没有意识到今天与常规的不同，都“忽略”了管制员的指令，还是习惯性地右转，险些造成飞行冲突。相信如果是这个机组第一次执飞该程序，都会认真对待飞机操作，而且落实交叉检查，该类事件就不会发生了。

要想避免此类问题的发生，有一个很好的办法就是习惯的养成。习惯成自然，养成认真记录或关注管制员每一个指令的习惯，当人的行为与习惯相悖时，会自然而然唤醒人的注意力，从而发现错误进行规避。大家不要忽视习惯的力量，习惯一旦养成，是很难改变的。与其初始飞行养成个坏习惯，不如当初多付出点努力养成个好习惯，好习惯在关键的时刻能发挥不可估量的作用。

第二个就是目前劳动强度大。这最典型的后果就是运行人员疲劳，疲劳严重威胁人身健康和航空安全。飞行任务过重既能导致生理疲劳也能造成脑力疲劳，短期疲劳会让人心烦意乱、精力涣散、思维迟钝、反应迟缓；而长期疲劳则会造成心境抑郁、百无聊赖、厌烦飞行、甚至出现心因性疾病。所以民航局近年来对各航空公司飞行员的疲劳状况倍加关注，包括近期在网站公布各公司的飞行员疲劳系数，就是一个明显的佐证。

这个问题很容易理解，这样的例子也举不胜举，比较极端的例子就是近年几起受到关注的年轻飞行员的猝死和自杀事件，都或多或少与心理疲劳有关系。再比如2014年印度一个航班两名飞行员同时在驾驶舱睡着的事件。在解决这个问题上，民航局一直在努力，即将颁布的CCAR-121R5，将飞行员的年飞行时间从1000小时减为900小时，就是个明显的表现。而飞行员自身，也要注意调节个人生活，个人事务服从飞行安全，合理安排自身时间，尤其是飞行前注意进行良好的休息，保持良好的飞行状态。

第三个是驻外基地多，航班驻外率居高不下，有的航空公司甚至达到七成以上，这已成为中国民航乃至世界民航的常态。现在中国航空市场还处于供不应求的阶段，各民营航空公司遍地开花，各公司引进飞机速度快，为了拓展业务，占有市场份额，只能把飞机放在外站，这样造成机组执行的航班多数是在外过夜。

这就带来了一些问题与矛盾，可能在公司基地城市没有时间娱乐，然而到了外站与要好的同事却有了充足的时间吃喝玩乐，造成休息时间反而不能保证的情况。再加上公司给机组驻外休息的时间可能正好符合规章要求的休息期，这样去掉娱乐时间反而更不能保证了。

还有一个问题就是家庭两地分居，聚少离多，久而久之容易出现家庭问题，这些都直接或间接地影响飞行安全。要想规避由此引发的这些问题，只能提高自己的约束能力，增加体育锻炼，保持良好的心态，既然驻外就安心休息，回家就多陪家人，既有利于身心健康，又能保证飞行安全。

第四是个体差异，尤其是个人表现出来的飞行管理能力。虽然每名合格的客机驾驶员都是经过认真的选拔、规范的培训、严格的检查，但表现出来的能力却各不相同。人在不同的环境与压力下，表现出来的决策力与判断力是不一样的，我们不能在事后调查时，在空调房里喝着茶水完全放松的心境下，对处置故障的当事飞行员的判断与处置指手画脚，而是应该设身处地，尽量贴近现实客观地去分析问题。

人总是有个体差异，虽然通过了各项考试，但考试也只是抽查，在更好检验一个人能力的方法没有被开发之前，不可能做到面面俱到。2016年3月，一名飞行员在飞机起飞后出现发动机过热警告，如果按照正常的接受常规培训的思维，应该会严格按照快速检查单的程序，在过热灯持续亮的情况下执行关车灭火程序，这也是绝大多数人的做法。然而这个警告正好出现在在这个问题上有盲点的飞行员身上，结果他并未严格按照检查单操作，而是带着过热灯亮落地了，未造成更大后果实属侥幸。而这个问题换其他人去做，只要他经过了常规的培训，都会去严格执行检查单的。要解决这个问题，只能在训练上下功夫，对于个人管理能力偏弱的人，要一遍遍模拟真实场景，力图提高他在各种场景下的处置能力，相信随着运行经验的丰富与提高，会逐渐得到改善。

第五是飞行员需要掌握或接触的信息量大。信息量大意味着不可能掌握所有的信息，总会忽略一些信息，而这些信息往往是对保证飞行安全有用的。今年初，贵阳机场ILS频率标错，于是在航行通告上及时进行了修正，然而很多人已经习惯忽略了大量的航行通告信息。因为常常这些信息都是鸟情通报或者建筑施工一类的信息，因此这个ILS频率也被习惯性的忽略了，于是到了进近的时候仍然调的是错误的ILS频率，无法识别正确的ILS信号，造成极大的安全隐患。

要想解决此类问题，就要改变我们自身的管理思维，飞行员在繁忙的飞行任务中不可能接受和消化所有接触到的信息。我们要主动承担责任，把有用的信息进行筛选，做到重点突出，否则无用的信息可能哗众取宠、本末倒置，最终损害飞行安全。

最后是文化差异，这要提到韩亚波音777飞机的旧金山空难了，这是一个不利文化损害飞行安全的典型例子，事后调查发现，面子文化严重影响了安全氛围，致使飞行经验丰富的飞行员，不敢或者不能以更直接的方式向飞行经验不如自己但公司职位却高于自己的飞行员进言甚至接管操纵，直接导致飞机失控。再比如之前的415空难、大韩801航班关岛空难等，这样有很多很多的例子。

这种现象造成的一个最直接的后果就是副驾驶不敢向机长多提意见与建议，不敢轻易挑战机长的权威。其实这不是挑战权威，这应该是对安全负责、对旅客生命负责、对自己的神圣职责负责。我们每个人都应该转变思维，转变我们培训，教授飞行学员的思维，安全面前人人平等，绝不能因为什么面子文化，落后的安全氛围，损害来之不易的航空安全。

通过分析以上几点，我们也了解到民航客机飞行员的具体特点，自身的工作特性、作为人本身的局限性，认识到这些特点所产生的后果。我们要利用一切可利用的方法，在人员培训、手册完善、规章制度、管理模式上弥补与制约人的弱点和不利因素。利用科学的管理方法、规范的操作流程、完善的人员培训、健全的规章制度抓好安全工作，把人为因素纳入安全生产的各个链条与环节，逐步消除人为因素造成的隐患。通过教育培训、示范引领、制度约束三个环节最大限度的进行人性化管理，化解人-机-环-管各阶段的矛盾与问题，最终让人为因素为安全服务。