风湿性关节炎和类风湿关节炎

合肥市滨湖医院关节外科副主任医师 殷 浩

A 风湿性关节炎和类风湿关节炎的区别与联系

风湿性关节炎是风湿热的主要表现之一，是一种慢性或急性的结缔组织病，多以关节和肌肉游走性酸楚、疼痛为特征，是与溶血性链球菌感染有关的变态反应性疾病。其病因尚未完全明了，通常发病前1～4周有溶血性链球菌感染史。简单地说，风湿性关节炎是风湿热这一大类疾病在关节上的表现，发病前多有上呼吸道感染或丹毒等病史。

类风湿关节炎是一种以慢性侵蚀性关节炎为特征的全身性自身免疫疾病。发病可能与遗传、感染等有关。类风湿关节炎病变特点为滑膜炎，以及由此造成的关节软骨和骨质破坏，最终导致关节畸形。换句话说，该病发病原因不清楚，与家族、体质和环境均有关，发病缓慢，逐渐疼痛，畸形逐渐加重。

风湿性关节炎和类风湿关节炎有某些相似之处，都是发生关节炎，有关节疼痛，但两者有着本质上的不同。

风湿性关节炎和类风湿关节炎的区别

B 风湿性关节炎的预防和治疗

风湿性关节炎的临床症状有两个特点：一是关节红、肿、热、痛明显，不能活动，发病部位常常是膝、髋、踝等下肢大关节，其次是肩、肘、腕关节，手足的小关节少见；二是疼痛游走不定，一段时间是这个关节发作，一段时间是那个关节不适，但疼痛持续时间不长，几天就可消退。血化验血沉加快，抗“O”抗体滴度升高，类风湿因子阴性，急性炎症一般于2～4周消退，不留后遗症，但常反复发作。若风湿活动影响心脏，则可发生心肌炎，甚至遗留心脏瓣膜病变。

诊断

风湿性关节炎主要的诊断依据包括：发病前1～4周有溶血性链球菌感染史，急性游走性大关节炎，常伴有风湿热的其他表现如心肌炎、环形红斑、皮下结节等，血清中抗链球菌溶血素“O”凝集效价明显升高，咽拭培养阳性和血白细胞增多，等等。

治疗

风湿性关节炎的治疗主要是药物治疗、外科治疗。

1.药物治疗

清除链球菌感染 肌注青霉素，1日2次，持续2周，以彻底清除链球菌感染。青霉素过敏者可改用其他有效抗生素，如红霉素等。

抗风湿热治疗 风湿性关节炎患者发生心脏炎时宜早期使用糖皮质激素泼尼松。有充血性心力衰竭时应视为心脏炎复发，应及时给予大剂量静脉注射糖皮质激素，如氢化可的松或甲基泼尼松龙。无心脏炎的患者可用阿司匹林。

2.外科治疗

外科治疗包括不同的手术，如人工关节的置换、滑膜切除等。手术不能治愈风湿病，只能改善患者的关节功能、提高患者的生活质量。

日常防护

关节疼痛是风湿性关节炎患者的主要症状，也是令患者痛苦的症状之一。患者日常应注意合理的护理和保健，可从以下几个方面进行防护：

1.加强锻炼，增强体质。常参加体育锻炼，如打太极拳、做广播体操、散步等，对身体大有好处。饮食一般宜进食高蛋白、高热量、易消化的食物，少食辛辣刺激及生冷、油腻之物。

2．预防和控制感染。感染是风湿性关节炎病情加重或症状恶化的重要因素之一。如龋齿、齿槽溢脓、扁桃体炎、慢性中耳炎等都是重要的感染源，必须及时根治。

3．注意劳逸结合，规律起居。劳逸结合是强身健体的主要措施。临床上，有些患者的病情虽然基本控制，处于疾病恢复期，但是往往由于劳累而加重或复发，所以要劳逸结合，活动要适度。

4．保持正常的心理状态。鼓励家人多陪伴患者，给予情感支持，及时采取言语交谈方式进行心理疏导，通过病情分析，让患者了解其发病原因、疾病发展的后果与危害性，协助其树立战胜疾病的信心。

5.避免风寒湿邪侵袭。要防止受寒、淋雨和受潮，关节处要注意保暖，不穿湿衣、湿鞋、湿袜等。洗脸洗手宜用温水。晚上泡脚，热水以能浸至踝关节以上为好，时间在一刻钟左右，这样可促进下肢血液循环。出汗较多的情况下，须用毛巾擦干，衣服、被褥如被汗湿者，应及时更换，避免因受凉而受潮。

6.康复指导。保持关节的功能位，病情活动期须卧床休息，病情稳定期可适当参加一些力所能及的工作，并在医护人员指导下做康复运动，活动量应逐渐地增加，避免突然剧烈活动。

C 类风湿关节炎的预防和治疗

类风湿关节炎的临床表现为对称性、持续性关节肿胀和疼痛，常伴有晨僵。受累关节以近端指、掌指、腕、肘和足趾等关节最为多见；同时，颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累。中、晚期的患者可出现手指的“天鹅颈”及“纽扣花”样畸形，关节强直和掌指关节半脱位。除关节症状外，还可出现皮下结节，称为类风湿结节。除关节表现外，还可见肺、心、神经系统、骨髓等受累表现。

诊断

①晨僵至少1个小时（≥6周）。②3个或3个以上关节肿（≥6周）。③腕、掌指关节或近端指间关节肿胀（≥6周）。④对称性关节肿胀（≥6周）。⑤皮下结节。⑥手X线片改变。⑦类风湿因子阳性（滴度＞1∶32）。需符合以上4条或4条以上标准方可确诊为类风湿关节炎。

治疗

类风湿关节炎的治疗目的在于控制病情，改善关节功能。应强调早期治疗、联合用药和个体化治疗的原则。治疗方法包括一般治疗、药物治疗、外科手术和功能锻炼等。

1.一般治疗

关节肿痛明显者应强调休息及关节制动，在关节肿痛缓解后应注意早期开始关节的功能锻炼。此外，理疗、外用药等辅助治疗可快速缓解关节症状。

2.药物治疗

非甾体类抗炎药:如扶他林、芬必得等，能缓解疼痛，但不能控制病情。

抗风湿药：如甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、羟氯喹、来氟米特、环孢素、金诺芬等，需长期服用，同时注意监测肝肾功能。

糖皮质激素：急性期使用，需在医师指导下应用。

人重组TNF受体融合蛋白：目前国内有恩利及益塞普两种，疗效确切，但价格较贵。

植物药：已有多种用于类风湿关节炎的植物药，如雷公藤、白芍总苷、青藤碱等，疗效肯定，但起效较慢。

3.外科手术

在类风湿关节炎早期，如果药物控制不好，可以考虑关节镜下手术切除关节内滑膜，去除致病因素。手术创伤小，恢复快，从而可以保护关节软骨避免被进一步侵蚀。

对于疾病晚期、关节软骨完全被侵蚀掉、关节间隙狭窄的功能严重受限的患者，可以考虑行人工关节置换手术，可缓解疼痛、改善关节功能。

4.功能锻炼

功能锻炼是类风湿关节炎患者关节功能得以恢复及维持的重要方法。在关节肿痛明显的急性期，应适当限制关节活动。但如果肿痛改善，应在不增加患者痛苦的前提下进行功能活动。推荐运动：①手指关节病变的患者，可进行手指的抓、捏、握等练习，如把玩核桃、织毛衣等；②大关节病变的患者，应选择不太剧烈的运动，如散步、游泳、打太极拳等。

日常防护

类风湿关节炎患者往往会长期受到疾病的困扰，这对生活和工作影响较大，因此，日常防护显得尤为重要。

1.心理因素：健康的心理状态有助于疾病康复，所以患者要有战胜疾病的决心。

2.饮食：摄入高维生素、优质蛋白和清淡的饮食，避免过多进食肥腻食物及过酸过咸的食物，积极补钙。

3.起居：保持充足睡眠和休息。房间尽量通风、向阳，切忌在水泥地板及通风口处睡卧。在日常劳作中，患者每小时应至少休息十分钟。

4．戒烟限酒：吸烟会加重类风湿关节炎病情，疼痛明显时可适当饮用白酒或葡萄酒。但如果在服用消炎止痛药、甲氨蝶呤等药物，应避免饮酒。

5.规律复诊：平素对服药、饮食禁忌及功能锻炼存在疑问时应多向医生咨询，严格遵医嘱服药及随访复查，病情变化应随时复诊。

预后

起病较缓，受累关节较少，病情较轻，病期较短（多在1年之内），体质较好，能够早期就诊和坚持治疗的患者，经过治疗，坚持关节功能锻炼，则可治愈而不留关节功能障碍，预后较好。多数病史长、未经正规治疗者预后较差，可出现手指变形、肿胀、疼痛等，后期也可侵犯髋、膝等大关节。有以下表现者预后不佳：①具典型病变（对称性多关节炎，伴有皮下结节和类风湿因子的高滴度）者；②病情持续活动1年以上者；③30岁以下的发病者；④具有关节外类风湿性病变表现者。

D 中医辨证施治

风湿性关节炎的中医治疗中医将风湿性关节炎归入“痹症”，并根据患者不同的症状辨证分型来治疗风湿性关节炎。

1.风胜行痹：关节酸痛，游走不定，屈伸不利，或有恶风寒发热，苔薄，脉浮。治宜祛风通络，散寒除湿。

处方：防风9克，当归9克，赤芍12克，秦艽9克，葛根9克，羌活9克，桂枝9克，甘草3克。

2.寒胜痛痹：关节疼痛较剧，痛有定处，关节屈伸不利，痛处皮肤不红、不热，得热则舒，遇寒加剧，舌苔白，脉弦紧。治宜温经散寒，祛风除湿。

处方：桂枝9克，当归9克，白芍12克，白术9克，羌活9克，独活9克，威灵仙9克，防己9克，甘草5克。

3.湿胜着痹：肌肤麻木，肢体疼痛沉重，痛处固定不移，活动不便，舌苔白腻，脉濡缓。治宜利湿活络，祛风散寒。

处方：薏苡仁15克，川芎9克，当归12克，麻黄6克，桂枝9克，苍术9克，生姜3片，甘草3克。

4.风湿热痹：关节红肿疼痛，得冷稍舒，痛不可触，或发热恶风，口渴，烦闷不安，苔黄，脉数。治宜清热利湿，活血祛风。

处方：生石膏30克（先煎），知母9克，甘草3克，粳米15克，桑枝15克，桂枝9克，忍冬藤30克，连翘15克，威灵仙15克，赤芍10克。

以上各方均为每日1剂，水煎服。由于各人体质的差异和疾病状况的多样性，因此上述各方还应在医师的指导下根据具体情况来加减使用。

类风湿关节炎的中医治疗

类风湿关节炎在临床上一般可分为活动期和缓解期。

1.活动期：活动期主要以风、寒、湿、热为主，病位在表，本期多属湿热痹范畴，临床表现发热、关节红肿热痛、功能活动受限、舌苔黄燥或黄腻、脉象濡数或滑数，乃风湿与热相搏，流注关节阻于经络，气血运行不畅而致。

热痹治法，应施以清热利湿、疏风通络、活血舒筋止痛法。

当类风湿患者有卫阳不固，痹邪阻络症，表现为发热，恶风，畏寒，汗出，晨僵明显，周身关节疼痛剧烈，遇冷则痛甚，得热则可安，舌淡，苔薄，脉浮紧或沉紧时，应予祛寒除湿、和营通络治法，用防己黄芪汤和防风汤加减：防己、防风各10克，黄芪15克，白术10克，秦艽10克，羌活、独活各10克，桂枝10克，当归10克，茯苓10克，甘草5克，生姜2片，大枣5枚。经过阶段治疗后若疗效不佳，则不宜久服，因祛风燥湿之剂耗伤阴液，可使病邪转入里。

2.缓解期：临床以正虚为主或正虚邪恋，病位在里，可见患者病情发作与缓解交替出现，病情日益加重，以致虚实互见，寒热错杂，辨证用药较为复杂困难。治疗应视正邪虚实情况，灵活应用益肝肾、补气血、活血化瘀、祛痰通络之法。

缓解期仍应坚持中药或中成药的辨证施治，调整体内的阴阳气血、清泄余邪，以延长稳定期，减少病情的反复发作。通常选用一种扶正固本之剂加一种祛风湿制剂，如偏于肝肾阴虚者，予益肾合剂或乙癸煎加益肾蠲痹丸或腰痛片或杜仲壮骨丸等；偏于气血两虚者，可选用归芪冲剂或正得康；偏于真阳或肾精不足者，可用养真煎、益肾合剂、左归丸加风湿灵胶囊；偏于脾虚湿（热）重者，可用健脾丸、茯苓山药粥加豨莶草丸；偏于下焦湿热者，可用三妙汤、知柏地黄丸等；偏于肺卫不固、易反复感冒者，可用玉屏风散；至于关节强直、肿大、畸变者，属肝肾不足、痰瘀互结，予滋补肝肾之品加蝎蜈胶囊或桃红四物汤加穿山甲等。