多镜联合治疗急性复杂性尿路结石梗阻的疗效观察

袁超英，黄苏溪，袁 杰，闫 东，海拉提·阿不都力江，周海慧，肖华平



多镜联合治疗急性复杂性尿路结石梗阻的疗效观察

袁超英，黄苏溪，袁 杰，闫 东，海拉提·阿不都力江，周海慧，肖华平

【摘要】目的 观察多镜联合治疗急性复杂性尿路结石梗阻的疗效。方法 回顾性分析236例应用输尿管硬镜、输尿管软镜和经皮肾镜治疗急性复杂性尿路结石梗阻患者的临床资料，其中使用两种或两种以上内镜联合治疗的患者176例（多镜联合组），采用单一内镜下治疗患者60例（单一镜组）。比较两组手术时间、住院时间、一期结石清石率、炎性反应程度、手术并发症等指标。结果 236例均成功解除梗阻，无1例改开放手术，无输尿管完全撕脱断裂、肾脏大出血等严重并发症。与单一镜组比较，多镜联合组住院时间缩短（t=1.371，P=0.046），一期清石率升高（t=0.426，P=0.035），需2期或3期经皮肾穿刺取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）患者（χ2=41.183，P＜0.001）、术后中性粒细胞比率（χ2=2.375，P=0.029）和C反应蛋白值（χ2=107.102，P＜0.001）均降低，差异均有统计学意义。两组手术时间、输血情况、发热情况比较，差异均无统计学意义。结论多镜联合下治疗急性复杂性尿路结石梗阻具有净石率高、住院时间短、一期解除梗阻率高，术后炎性反应低等优点，同时安全、微创，值得临床推广应用。

【关键词】输尿管硬镜；输尿管软镜；经皮肾镜；复杂性尿路结石

【中国图书分类号】 R692

E-mail: ycy8725902007@163.com

作者单位： 830091 乌鲁木齐，武警新疆总队医院泌尿外科

急性复杂性尿路结石梗阻多合并有急性肾盂肾炎、肾周围炎、肾脓肿，易致脓毒败血症、感染中毒性休克和急慢性肾功衰竭等严重并发症，属泌尿外科急症，如不及时处理或处理不当易危及患者生命。尿路结石梗阻急诊手术治疗主要目的在于减轻或解除梗阻，充分引流感染的尿液，恢复和保存肾功能。随着现代腔内新技术的不断发展，复杂性尿路结石梗阻的治疗方法已由传统的开放手术转为微创手术阶段，微创手术以输尿管硬镜、经皮肾镜碎石取石术，微创经皮肾镜碎石取石术，输尿管软镜和腹腔镜下取石为主[1-3]。笔者回顾性分析、比较多镜联合组和单一镜组治疗急性复杂性尿路结石梗阻的临床效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 选择2011-06至2015-05共236例急性复杂性尿路结石梗阻患者为研究对象，均为急诊入院，术前均常规行化验、B超、腹部平片、泌尿系水成像或泌尿系计算机X线断层扫描（computer tomography，CT）成像等检查，均伴有不同程度的腰痛、发热、全身乏力、纳差、颜面部或双下肢水肿、少尿或无尿等症状体征，具有中度以上肾积水，符合急性复杂性尿路结石梗阻的诊断标准。其中使用两种或两种以上内镜联合治疗的患者176例（多镜联合组），采用单一内镜下治疗患者60例（单一镜组）。多镜联合组男144例，女32例，年龄 1～78岁，平均（43.7±15.3）岁；结石大小0.9～4.5 cm；输尿管上段结石梗阻111例，输尿管中下段结石梗阻65例，其中包括合并肾及肾多发结石58例、双侧输尿管结石24例、尿流改道术后（尿路腹壁造口）16 例、孤立肾10例、过度肥胖8例、脊柱严重后凸或侧弯畸形6例、马蹄肾5例、合并感染49例。单一镜组男34例，女26例，年龄11～82岁，平均（44.1±12.75）岁；结石大小1.1～3.7 cm；输尿管上段结石梗阻49例，输尿管中下段11例，其中包括合并肾及肾多发结石21例，双侧输尿管结石6例、尿流改道术后（尿路腹壁造口）4 例、孤立肾4例、过度肥胖3例、脊柱严重后凸或侧弯畸形3例、马蹄肾2例、合并感染17例。两组年龄、性别、结石大小、结石位置、术前梗阻程度和术前炎性反应程度等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1　两组急性复杂性尿路结石梗阻患者基本情况比较

1.2手术器械 德国产铂立组合式可拆卸输尿管软镜，国产爱科凯能钬激光，200 μm传导光纤，COOK输尿管软镜推送鞘；F8/9.8 Wolf 输尿管硬镜；F20.8 Wolf标准肾镜；瑞士EMS第3～5代气压弹道联合超声吸附碎石清石系统；国产液压灌注泵；意大利Gemax-GPX （DU4）实时超声仪，凸阵探头；德国产12～22 F经皮肾穿刺筋膜扩张器等。

1.3手术方法 输尿管中下段结石梗阻：连续硬膜外麻醉或全麻，患者取膀胱截石位，常规消毒，在F8/9.8输尿管硬镜直视下经导丝引导进入输尿管抵达结石，行激光或气压弹道碎石，0.4 cm以下结石碎粒用取石钳钳取或让患者自行排出体外，输尿管内留置F4.7-6双J管，置入尿管结束手术。

输尿管上段结石梗阻分以下4种情况进行碎石：（1）同上方法抵达结石顺利行碎石取石术。（2）输尿管软镜下碎石。扩张输尿管口后，在X线引导下顺导丝置入F12-14 Cook输尿管外鞘，直视下沿外鞘置入输尿管软镜抵达结石，经操作通道插入230 μm钬激光传导光纤，设置钬激光功率0.8～1.2 J、8～10 Hz，连续脉冲方式将结石粉碎或用套石蓝套取，如遇较大结石冲入肾脏，继续上镜至肾盂肾盏碎石。术后常规留置F4.7双J管和导尿管各一根，该方法应用于小于1.5 cm 的输尿管结石梗阻或伴发同侧单发肾结石、尿流改道术后结石梗阻、结石上移入肾等情况。（3）经皮肾镜碎石取石术。全麻后，患者先取截石位，常规消毒，通过输尿管镜逆插5 F输尿管导管至肾盂或结石下方。改俯卧位，腹部垫枕，在彩超引导下选择肋间隙及穿刺点（常选第11肋间或12肋下腋后线和肩胛旁线之间的区域），穿刺见尿流出，经针鞘导入Lunderquist导丝，切开皮肤约0.8 cm，以8 F筋膜扩张器顺导丝方向开始扩张，以2 F递增，扩张至14～22 F，留置Peel-away鞘。经鞘置入输尿管硬镜，肾镜或输尿管软镜入肾寻找到结石，接气压弹道或激光碎石机粉碎结石，标准通道接超声吸附装置。结石清除后，自尿道拔除输尿管导管，入镜将超滑导丝送入膀胱，顺行置入5 F双J管后拔出导丝，留置F12-F18肾造瘘管并夹闭2 h后开放引流。术后3～7 d复查B超和腹部平片，视情况拔除肾造瘘管。有残石时行体外冲击波碎石或二期手术。遇肾脏积脓明显、全身炎性反应较重、生命体征不平稳的患者，仅行单纯肾造瘘引流再行二期手术。2周～3个月拔除双J管。本组大部分输尿管上段结石梗阻同时合并严重感染、肾多发结石的患者应用该方法。此外对于合并严重感染、肾功能不全病例在加强抗炎、补液治疗的同时，严密观察，定时复查各项检验指标，以期取得更好的疗效。（4）对尿流改道术后患者采取两种方法：①结石位于第4椎体下缘以下时，用输尿管硬镜逆行取石。②结石位于第4椎体下缘以上时，通过输尿管镜逆插5 F输尿管导管至患侧肾盂或结石下方，再改俯卧位，行顺行经皮肾镜取石术。

1.4观察指标 观察并发症发生情况，记录术后住院时间、手术时间、1期清石率、需2期或3期PCNL的患者例数，感染病例均采用发热、中性粒细胞比率和C反应蛋白值作为监测术前后炎性反应的指标。

1.5统计学处理 应用SPSS 16.0软件进行统计分析，计量资料以x±s描述，组间比较采用t检验；计数资料以频数表示，输血与术后中性粒细胞百分比比较采用Fisher确切概率法；计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　 结 果

236例均成功解除梗阻，无一例改开放手术。无输尿管完全撕脱断裂、肾脏大出血等严重并发症。与单一镜组比较，多镜联合组住院时间缩短（t=1.371，P=0.046），1期清石率升高（t=0.426，P=0.035），需2期或3期PCNL的患者例数降低（χ2=41.183，P＜0.001），术后两组中性粒细胞比率（P=0.029）和C反应蛋白值（χ2=107.102，P＜0.001）比较，差异均有统计学意义。两组间手术时间、输血情况、发热情况比较，差异无统计学意义（表2）。

表2　两组急性复杂性尿路结石梗阻患者术后住院时间、手术时间、输血、发热等情况比较

3　讨 论

传统采用开放手术如肾盂或输尿管切开取石术、切开肾造口引流等方法，有创伤大、输尿管狭窄、感染扩散致脓毒败血症、重症患者无法耐受手术等缺点。近30年来随着微创技术的不断发展，急性复杂性尿路结石梗阻的治疗已逐渐被内镜下碎石取石手术所代替，其具有安全、微创、疗效好、患者耐受性好、可反复多次治疗等明显优势[4，5]。蒋祥新等[6]认为输尿管镜直视下逆行置入双J管引流术急诊处理输尿管结石梗阻合并脓毒血症是安全有效的方法；与经皮肾穿刺造瘘术相比，输尿管镜直视下逆行置入双J管引流术置管成功率更高；对于超声技术不熟练的术者和患肾轻度积水的患者，推荐首选输尿管镜手术。

然而，有研究结果表明使用单一内镜下治疗急性复杂性尿路结石梗阻存在着一定的局限性[7，8]。对输尿管中下段结石梗阻，单纯输尿管镜碎石取石术为首选方法，但是遇输尿管狭窄、输尿管上段结石、结石过大、过硬时会出现结石不能一次取尽和无法上镜成功完成手术等问题；对输尿管上段结石梗阻，单纯采用输尿管硬镜下激光，气压弹道碎石取石容易导致结石移位、净石率低、感染不易控制等问题；而单纯输尿管镜下置管或经皮肾微造瘘只能解决一时的感染引流控制，还需进一步碎石取石手术解除结石梗阻。钱彪等[9]报道多镜联合可有效提高结石发现率和清除率。本结果显示多镜联合治疗组一期结石清石率明显高于单一镜组；住院时间明显短于单一内镜组，与上述结果相一致。尤其在成功应用瑞士EMS第5代气压弹道联合超声吸附碎石清石系统后，优越性更明显，临床上残石率及术后全身炎性反应综合症发生率明显下降。

急性复杂性结石梗阻微创手术的疗效评价不仅与净石率有关，还和感染控制的结果相关联[10]。血清C反应蛋白水平和中性粒细胞百分比可因炎性反应增强而升高。细菌感染时，血清C反应蛋白水平可表现为中度至明显升高，阳性率可达90%以上；C反应蛋白水平与感染范围和感染严重程度也有一定关系：10～99 mg/L提示局灶性或浅表性感染，≥100 mg/L提示败血症或侵袭性感染等严重情况[11]；另外，血清C反应蛋白水平还可用来预测感染性疾病的严重程度、住院时间的长短、预后及复发[12]，其对感染治疗的评价和监控较传统方法更及时准确，对指导临床治疗有较大意义。本研究结果显示多镜联合组术后血清C反应蛋白水平和中性粒细胞百分比均低于单一镜组。分析可能与以下因素相关：（1）单一镜组因术中未能彻底解除梗阻，导致炎性反应不能被及时控制和降低；（2）单一镜组因未彻底解除梗阻，需二次手术概率高，留置双J管或肾造瘘管时间长，可能造成引流管梗阻，引起再次感染；（3）留置引流管时间长可能造成双重感染（如真菌感染）。

对于上尿路结石梗阻引起的急性肾功能不全、肾积脓等，应该尽快解除梗阻，恢复尿路通畅，不能为追求提高净石率、减少患者的住院时间及期望一期解决结石问题而盲目联合经皮肾镜或输尿管软镜，相反可能会由于操作时间过长、损伤加大而增加肾功能损害及加重全身炎性反应症状，甚至危及生命。陈亮等[13]认为手术时间与 PCNL术后发生全身炎性反应综合症也存在一定关联，手术时间每增加1 min，术后发生全身炎性反应综合症的风险就增加1%。本组结果显示多镜联合组和单一镜组相比在手术时间上无统计学意义，可能是术后两组间在发热方面无统计学意义的原因。

在本组资料中，对于各种原因疏通输尿管梗阻操作失败的患者，本科室立即采取经皮肾穿刺造瘘术，先改善患者症状，恢复肾功能，将尿液或脓液引出体外，待病情稳定后，再对返回肾脏的结石或合并有肾结石的患者，2期用肾镜、输尿管硬镜或输尿管软镜进行碎石取石，取得了良好的效果。其次在用输尿管软镜逆行碎石时，要注意操作时间、注水的压力及灌注液体量，不能为了追求净石率而忽略安全，否则易造成患者菌血症、败血症甚至危及生命。

总之，本组资料表明多镜联合的应用在治疗复杂性上尿路结石过程中提供了一个新的视野，对那些复杂性上尿路结石通过适当的输尿管硬镜联合肾镜和软镜通过单通道经皮肾镜手术，基本可以完成碎石取石手术，将结石清除，避免了多通道带来的肾脏出血、周围脏器损伤，以及缩短了手术时间，这样既减轻了患者全身炎性反应程度，又减少了手术并发症，减少了住院次数，降低了住院费用，提高了清石率。实现了最大程度的微创化，较之单一的腔内治疗提高了疗效，容易为患者所接受，是一种可供选择的理想术式，值得临床推广应用。

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（2015-11-25 收稿 2016-02-28 修回）

（责任编辑 张亚丽）

• 案例报道| CASE REPORT •

Clinical observation on multiplex-endoscopy combination therapy for acute and complicated urinary tract calculous obstruction

YUAN Chaoying, HUANG Suxi, YUAN Jie, YAN Dong, HAI Lati·Abudulijiang, ZHOU Haihui, and XIAO Huaping.Department of Urology, Xinjiang Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces，Urumqi 830091, China Corresponding author: HUANG Suxi, E-mail: hsxb213@163.com

【Abstract】Objective To observe the efficacy of multiplex-endoscopy combination therapy for acute and complicated urinary tract calculous obstruction.Methods Clinical data of 236 patients with acute and complicated urinary tract calculous obstruction treated with ureteroscopy, flexible ureteroscope and percutaneous nephrolithotomy were analyzed retrospectively.176 patients were treated with two or more than two endoscopy (multiplex-endoscopy group), and 60 patients with a single endoscopy (single endoscopy group).Then operation time, hospitalization length, stone free rate, degree of inflammatory reaction, and surgical complications were compared between the two groups.Results All obstructions of 236 patients were successfully removed; none of them changed to open surgery; no ureteral avulsion fracture, kidney hemorrhage and other serious complication happened.Compared with single endoscopy group, hospitalization length was shorter (t=1.371，P=0.046), stone free rate was higher (t=0.426，P=0.035), number of patients who need percutaneous nephrolithotomy twice or more was larger (χ2=41.183，P＜0.001), postoperative neutrophils ratio (χ2=2.375，P=0.029) and c-reactive protein values (χ2=107.102，P＜0.001) were reduced in multiplex-endoscopy group, and differences were statistically significant.Difference between two groups in operation time, blood transfusion and fever had no statistical significance.Conclusions Multiplex-endoscopy combination therapy for acute and complicated urinary tract calculous obstruction show advantages in stone free rate, hospitalization length, and first phase of relieve obstruction rate, also it is safe, minimally invasive and worthy of clinical popularization and application.

【Key words】ureteroscopy; flexible ureteroscope; percutaneous nephrolithotomy; complicated urinary tract calculous

通讯作者：黄苏溪，E-mail: hsxb213@163.com

作者简介：袁超英，本科学历，主任医师，

DOI：10.13919/j.issn.2095-6274.2016.03.009