重度阻塞性睡眠呼吸暂停患者术后视网膜神经纤维层厚度的变化

刘雅婷，吴志鸿,2，单希征，孙悍军，赵满意



重度阻塞性睡眠呼吸暂停患者术后视网膜神经纤维层厚度的变化

刘雅婷1，吴志鸿1,2，单希征3，孙悍军3，赵满意3

【摘要】目的 探讨手术治疗对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）患者视网膜神经纤维层（retinal nerve fibre layer，RNFL） 厚度的影响。方法 本前瞻性、病例对照观察研究包括21例新确诊并拟行低温等离子射频消融术治疗的重度OSAS患者的研究组，及25例年龄、性别相匹配而无OSAS诊断的对照组。采用光学相干断层扫描仪（optical coherence tomography，OCT）分别测量研究组术前和术后1个月RNFL的厚度，同时测量正常对照组的RNFL厚度，利用SPSS软件进行统计分析。结果 （1）研究组术前双眼鼻侧RNFL平均厚度小于对照组（右眼：t=2.334，P=0.024；左眼：t=3.025，P=0.004），差异有统计学意义；（2）与术前比较，研究组术后1个月各象限RNFL均可见变厚，其中，左眼鼻侧RNFL平均厚度变化显著（t=-3.190，P=0.007）；（3）研究组术后1个月双眼鼻侧RNFL平均厚度仍小于对照组（右眼：t=2.020，P=0.048；左眼：t=2.072，P=0.044），差异有统计学意义。结论 手术治疗可能有助于改善重度OSAS患者视网膜神经纤维缺损。

【关键词】阻塞性睡眠呼吸暂停；视网膜神经纤维层；低温等离子射频消融术

【中国图书分类号】 R774.6

作者单位： 1.100039 北京，安徽医科大学武警总医院临床学院；100039 北京，武警总医院：2.眼科，3.耳鼻喉科

OSAS是指在每晚7 h睡眠中，胸腹呼吸运动存在，持续10 s以上的呼吸暂停，发作次数大于30次或呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index，AHI）超过5次/h，伴有打鼾、睡眠结构紊乱、植物神经功能紊乱、白天嗜睡等症状的临床疾病[1]。由于患者夜间反复发生呼吸暂停或低通气，造成低氧血症、高碳酸血症、微觉醒及睡眠结构紊乱，进而引起多系统器官功能损害[2]。低温等离子射频消融术可有效去除OSAS患者咽喉腔狭窄或阻塞问题，具有快速止血、出血少、术后局部水肿轻、恢复快的特点[3]；且术后AHI和最低血氧饱和度（lowest oxygen saturation, LSaO2）指标较术前明显改善[4]。近年，有关OSAS与RNFL厚度关系的研究日益增多，Casas 等[5]和Shiba等[6]研究报道认为，OSAS病情严重导致RNFL厚度变薄，尤以重度OSAS患者RNFL厚度变薄显著,且AHI与RNFL厚度呈负相关，LSaO2与RNFL厚度呈正相关。但是，目前国内外文献中，尚缺乏有关针对重度OSAS手术治疗对RNFL厚度影响的研究。笔者拟探讨21例于武警某部三甲医院耳鼻喉-头颈外科住院的重度OSAS患者行低温等离子射频消融术前和术后RNFL厚度的变化，并予以分析比较，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 选择2014年01-07月在我院住院行低温等离子射频消融术治疗的21例重度OSAS患者为研究组，均为男性，年龄33～59岁，平均（45.67±7.82）岁，AHI 32.6～63.8次/h，平均（47.04±9.57）次/h。选取25例性别、年龄相匹配的无OSAS（AHI＜5次/h）志愿者纳为对照组，年龄31～58岁，平均（43.88±6.75）岁，AHI 0.5～4.8次/h，平均（2.88±1.33）次/h。两组受试者年龄、性别均相匹配具有可比性（P＞0.05）。

1.2排除标准 （ 1）影响RNFL厚度的神经系统疾病；（2）有青光眼、葡萄膜炎、视神经炎、视神经萎缩等病史，高度近视；（3）近期行眼科手术者；（4）严重的屈光介质浑浊，影响OCT图像质量者；（5）眼压＞21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（6）矫正视力＜1.0。（7）无糖尿病、高血压等基础性疾病。

1.3方法 所有研究对象均于耳鼻喉科门诊行整夜睡眠监测，确定AHI值，纳入对象均接受常规体格检查、神经系统检查，并于眼科门诊行视力、裂隙灯、眼压、眼底及房角等眼科检查，以排除青光眼或其他影响RNFL厚度的眼科或神经系统疾病患者。采用Cirrus HD OCT（carl zeiss shanghai co，Ltd）测量对照组及研究组术前平均RNFL厚度及四个象限平均厚度，并在术后1个月耳鼻喉科门诊复查时再次测量研究组的平均RNFL厚度及四个象限平均厚度，选择成像质量好（signal＞5）的图像进行数据统计分析，随访期间新发生眼部疾病或其他影响RNFL厚度神经系统疾病者予以排除。

1.4统计学处理 采用SPSS 17.0统计分析软件对试验数据进行分析。计量资料以x ±s描述，研究组与对照组间RNFL厚度比较行两独立样本t检验，研究组术前与术后1个月RNFL厚度比较行配对t检验，率的比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结 果

研究组术前双眼鼻侧RNFL平均厚度小于对照组（右眼：t=2.334，P=0.024；左眼：t=3.025，P=0.004），差异有统计学意义。与术前比较，研究组术后1个月各象限RNFL均可见变厚，其中，左眼鼻侧RNFL平均厚度变化显著（t=-3.190，P=0.007）。但是，研究组术后1个月双眼鼻侧RNFL平均厚度仍小于对照组（右眼：t=2.020，P=0.048；左眼：t=2.072，P=0.044），差异有统计学意义，见表1。

表1　左、右眼四象限的研究组术前、术后1个月RNFL厚度比较及与对照组比较　（x ±s）

3　讨 论

OSAS是一种潜在致死性睡眠呼吸疾病，由于上气道狭窄或阻塞引起呼吸暂停或低通气反复发作而导致一系列临床症状和并发多发症的临床疾病。近年来OSAS危险性已被广泛关注，对其研究也不断深入，OSAS已被证实是代谢综合征、心脑血管疾病的独立危险因素[7]。研究显示，OSAS与眼科多种症状联系起来，其与青光眼的发生、发展及视神经纤维之间存在一定联系，OSAS伴发的血流动力学改变可能对视神经乳头的血液灌注产生影响，从而导致神经节细胞的丢失，青光眼患者在出现明显的视野缺损时已经有40%甚至更多的神经节细胞轴突受到损害而丧失[8]。Flammer 等[9]认为OSAS可引起患者眼部血供不足及血管内皮功能紊乱，降低血流自主调节能力，导致周期性眼内灌注压降低，造成视神经的缺血、缺氧；Onen 等[10]也认为反复发作的组织缺氧及睡眠呼吸紊乱所致的慢性血流动力学改变可能导致神经细胞凋亡而表现为神经纤维层变薄。但Adam等[11]研究结果表示OSAS病情轻重程度与视网膜周边RNFL厚度无关，OSAS患者与健康对照者比较，平均RNFL厚度及四象限RNFL厚度均无统计学差异，仅表现为OSAS患者的参数变量变化范围更大。笔者在以上研究理论基础上展开试验设计。

笔者探讨21例于我院耳鼻喉-头颈外科住院的重度OSAS患者行低温等离子射频消融术前和术后的RNFL厚度的变化，低温等离子射频消融术，可有效去除患者咽喉腔狭窄或阻塞问题，是治疗睡眠呼吸暂停和改善缺氧的有效方法之一。笔者通过采用OCT对术前、术后研究组中重度OSAS患者RNFL的进行测量并比较，与Lin等[12]研究结果相似。术后1个月研究组RNFL较术前均变厚，左眼鼻侧区域的平均RNFL厚度较术前有显著性差异，笔者认为通过手术治疗可能改善了OSAS患者低通气、缺氧状态，进而改善视网膜血供和植物神经调节功能，使RNFL缺损有所好转，为OSAS的诊断、治疗及预后提供指导。李劲等[13]研究提示在中、低度近视眼伴眼轴长度增加的患者中，虽然检眼镜下视网膜无异常改变，但实际RNFL厚度已经减少，提示眼轴和屈光度对RNFL厚度的影响，本试验排除了高度近视的患者，但未考虑中低度近视也是本试验的一个不足。研究组术后1个月RNFL厚度与正常对照组相比，双眼鼻侧区域RNFL厚度仍存在统计学差异，认为研究组术后1个月RNFL未达正常组，这差异可能与随访时间较短及术后需要一个缓慢的恢复过程有关。

本研究还比较了术前研究组与对照组的RNFL厚度，结果显示研究组鼻侧RNFL厚度明显薄于对照组，差异具有统计学意义，这不同于青光眼性视神经损害发生的一般顺序，提示可能仅是发生于OSAS人群视神经纤维退化。Casas等[5]比较OSAS组与对照组RNFL厚度，也仅发现OSAS组鼻侧区域RNFL厚度明显薄于对照组，认为OSAS患者的视网膜可能发生神经退行性变性。Shiba等[6]研究发现研究对象双眼鼻侧RNFL厚度基于OSAS病情的严重程度会有相应的降低，Pearson相关分析表示低通气指数与双眼鼻侧RNFL厚度均呈负相关，多元回归分析表明低通气指数和年龄都是左眼鼻侧RNFL厚度的独立贡献因子，认为OSAS患者病情的恶化可能会导致视网膜神经退行性变表现为鼻侧RNFL变薄。

本研究还存在一定的局限性，主要包括：（1）样本量较小，仅纳入重度OASA患者；（2）仅记录随访术后1个月的RNFL厚度，不能充分反映OSAS手术治疗对RNFL厚度的影响。在后续研究中会扩大样本量，并对术后患者长期随访，以了解手术治疗对RNFL的作用。

综上所述，OSAS可能导致患者视神经退行性改变而表现为RNFL变薄或缺失，手术治疗可能改善重度OSAS患者视神经纤维缺损，治疗OSAS时对RNFL进行定量测量，可以对OSAS的诊断、治疗及预后提供指导。

【参考文献】

[1]Montesi S B, Bajwa E K, Malhotra A.Biomarkers of sleep apnea [J].Chest, 2012, 142（1） : 239-245.

[2]Schulz R, Reichenberger F, Mayer K.Obstructive sleep

apnea and atherosclerosis [J].Prog Cardiovasc Dis, 2009, 51（5）: 400-410.

[3]Riley R W, Pawell N B, Li K K, et al.An adjunctive method of radiofrequency volumetric tissue reduction of the tongue for OSAHS [J].Otolaryngol Head Neck Surg, 2003, 129（1）: 37-42.

[4]孟大为, 马云鹏, 景继敏, 等.等离子射频治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征疗效分析[J].山东大学耳鼻喉眼学报, 2007, 21（4）: 294-296.

[5]Casas P, Ascaso F J, Vicente E, et al.Retinal and optic nerve evaluation by optical coherence tomography in adults with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome （OSAHS）[J].Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2013, 251（6）: 1625-1634.

[6]Shiba T, Takahashi M , Sato Y, et al.Relationship between severity of obstructive sleep apnea syndrome and retinal nerve fiber layer thickness [J].Am J Ophthalmol, 2014, 157（6）: 1202-1208.

[7]Golbidi S, Badran M, Ayas N, et al.Cardiovascular consequences of sleep apnea [J].Pro Clin Biol Res, 2012, 190（2）: 113-132.

[8]Quigley H A, Dunkelberger G R, Green W R.Retinal ganglion cell atrophy correlated with automated perimetry in human eyes with glaucoma [J].Am J Ophthalmol, 1989, 107（5）: 453-464.

[9]Flammer J, Orgul S, Costa V P, et al.The impact of ocular blood flow in glaucoma [J].Prog Retin Eye Res, 2002, 21 （4）: 359-393.

[10]Onen S H, Mouriaux F, Berramdane L, et al.High prevalence of sleep-disordered breathing in patients with primary open-angle glaucoma [J].Acta Ophthalmol Scand, 2000, 78（6）: 638-641.

[11]Adam M, Okka M, Yosunkaya S, et al.The evaluation of retinal nerve fiber layer thickness in patients with obstructive sleep apnea syndrome [J].J Ophthalmol, 2013, 2013（13）: 292158.

[12]Lin P W, Friedman M, Lin H C, et al.Decreased retinal nerve fiber layer thickness in patients with obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome [J].Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2011, 249（4）: 585-593.

[13]李 劲，宋 琳，张 虹，等.人视网膜神经纤维层厚度与近视屈光的相关性研究[J].华中科技大学学报（医学版），2004, 33（2）: 213-214.

（2016-01-18收稿 2016-03-01修回）

（责任编辑 宋宫儒）

Variation on the retinal nerve fiber layer thickness for patients with severe obstructive sleep apnea after surgery

LIU Yating1, WU Zhihong1,2, SHAN Xizheng3, SUN Hanjun3, and ZHAOManyi3.1.Clinical College of General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Anhui Medical University, Beijing 100039, China; 2.Department of Ophthalmology, 3.Department of Otolaryngology, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Beijing 100039, China
Corresponding author: WU Zhihong, E-mail: fswuzhihong@sina.com

【Abstract】Objective To explore effect of surgical treatment of patients with severe obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) on the retinal nerve fiber layer (RNFL) thickness.Methods This prospective, observational case-control study consisted of newly diagnosed 21 severe OSAS patients who scheduled for temperature-controlled radiofrequency ablation and 25 age-matched controls.Before and one month after surgery, the RNFL thickness was assessed with optical coherence tomography (OCT) for severe OSAS patients as well as health controls.SPSS software was used for statistical analysis.Results (1) The bilateral nasal RNFL thickness was significantly decreased in severe OSAS patients compared with the control group (right eye, t=2.334，P=0.024；left eye, t=3.025，P=0.004).(2) A month after surgery, each quadrant RNFL thickness increased in severe OSAS patients.Only the nasal quadrant in the left eye of severe OSAS group showed a significance increase compared with preoperative (t=-3.190 , P=0.007).(3) A month after surgery the bilateral nasal RNFL thickness of severe OSAS patients were still less than that of the control group (right eye, t=2.020，P=0.048；left eye, t=2.072，P=0.044).Conclusions Surgical treatment may help improve retinal nerve fiber layer defect of severe OSAS patients.

【Key words】obstructive sleep apnea syndrome; retinal nerve fibre layer; temperature-controlled radiofrequency ablation

通讯作者：吴志鸿，E-mail: fswuzhihong@sina.com

作者简介：刘雅婷，硕士研究生在读，E-mail: 751050594@qq.com

DOI：10.13919/j.issn.2095-6274.2016.03.008