锁骨下动脉闭塞再通的介入治疗

万　跃　刘艳霞　劳慧婷　左　靖　严　丹　彭小祥

1)武汉大学附属中山医院神经内科　武汉　430030　2)香港伊利沙伯医院神经内科　香港　999077



锁骨下动脉闭塞再通的介入治疗

万跃1)刘艳霞1)劳慧婷2)左靖1)严丹1)彭小祥1)

1)武汉大学附属中山医院神经内科武汉4300302)香港伊利沙伯医院神经内科香港999077

【摘要】目的探讨介入治疗锁骨下动脉闭塞的安全性和疗效。方法回顾性分析32例锁骨下动脉闭塞病变患者行介入治疗的临床资料。应用导丝、球囊扩张及支架置入的方法经股动脉顺行穿刺和经桡动脉逆行穿刺进行开通。结果30例开通成功，失败2例，成功率93.75%(30/32)，开通的30例患者症状、体征明显改善。介入治疗后患肢血压明显提高，患/健侧收缩压比由术前(0.68±0.12)mmHg提高至术后(0.98±0.15)mmHg，差异有统计学意义(t=8.585，P<0.01)。30例患者中26例术后随访3～50个月，2例术后出现再狭窄，再狭窄率为6.7%(2/30)。结论介入治疗锁骨下动脉闭塞病变是一种安全、有效的办法，可作为治疗的首选。

【关键词】动脉闭塞性疾病；锁骨下动脉；血管成形术

锁骨下动脉闭塞常会引起锁骨下动脉盗血综合征(SSS)，出现椎基底动脉供血不足及同侧上肢缺血的症状。传统治疗多采用血管外科重建术，随着血管介入技术的发展，血管内球囊扩张支架置入已成为治疗锁骨下动脉闭塞的主要方法。为探讨血管内介入治疗锁骨下动脉闭塞病变的疗效，回顾分析2010-01—2014-03在北京天坛医院急诊介入科治疗患者的临床资料，现报道如下。

1资料和方法

1.1一般资料本组锁骨下动脉闭塞患者32例，男24例，女8例；年龄47～80岁，平均57岁。其中高血压23例，糖尿病11例，脂代谢异常8例，高同型半胱氨酸血症6例，吸烟18例(>20支/d，>10 a)。26例患者有基底动脉供血不足的表现，如发作性的眩晕、眼花、黑蒙及共济失调等后循环缺血的症状，9例患者有上肢乏力、发凉及疼痛等症状。32例患者术前彩超、CTA和DSA造影检查证实锁骨下动脉起始部闭塞，且有闭塞侧锁骨下动脉盗血现象。病因有动脉粥样硬化26例，大动脉炎3例，放射性血管损伤1例，不明原因2例。

1.2方法

1.2.1围手术期用药：术前至少3～5 d口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d； 术中给予全身肝素化；术后继续服用阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d；术后6周停用氯吡格雷，长期服用阿司匹林，100 mg/d。

1.2.2介入方法：包括经股动脉顺行穿刺和经桡动脉逆行穿刺两种开通方式。经股动脉穿刺：采用Seldinger技术穿刺成功后，置入8F血管鞘，全身肝素化，利用“猪尾”及“单弯”导管行主动脉弓和病变对侧椎动脉造影，了解闭塞近端、远端、闭塞段及盗血情况。根据造影情况，采用不同开通方式。若闭塞近心端有较好残端，选择经股动脉顺行穿刺，在造影导丝引导下将8F指引导管置于锁骨下动脉闭塞近端，利用导丝及导管探查锁骨下动脉闭塞段，直到导丝通过闭塞段到达远端(图1)。若闭塞近心端无残端，则经桡动脉逆行穿刺，穿刺病变侧桡动脉成功后，置入6F血管鞘，在造影导丝引导下将5F单弯导管置于闭塞段远端，利用导丝及导管探查，直到导丝通过闭塞段，再经股动脉路径，根据闭塞远近端血管直径选择合适的球囊或支架(自膨式支架PRECISE、WALLSTENT或球扩式支架GENESIS、SCUBA)进行开通(图2)。若残余狭窄>30%，选择合适球囊进行后扩张。

图1a右椎动脉造影，左锁骨下动脉闭塞；b用泥鳅导丝及单，弯导管“开凿”病变；c导丝通过闭塞病变，左椎未见显影；d支架置入后，左锁骨下动脉开通，左椎动脉显影

图2A左椎动脉造影右锁骨下动脉闭塞；B右桡动脉穿刺，5 F单弯及导丝通过闭塞段；C股动脉穿刺置入支架开通血管，椎动脉显影；D右椎血流由逆向转为正向

1.2.3随访：采用门诊复查及电话随访的方式；随访内容：患者临床表现及术后1、3、6、12个月的彩超，以后6个月进行一次彩超检查，若彩超检查提示再狭窄，则行DSA造影检查。

2结果

32例患者中30例锁骨下动脉闭塞段开通，置入支架30枚，其中自膨式支架22例，球扩式支架8例，2例未开通，成功率为93.75%。锁骨下动脉闭塞再通的患者术后椎基底动脉供血不足症状和患侧上肢缺血的症状明显得到改善或消失，桡动脉搏动正常，患/健侧收缩压比由术前(0.68±0.12)mmHg提高至术后(0.98±0.15)mmHg(t=8.585，P<0.01)。治疗后造影示狭窄解除，残余狭窄率均小于20%，所有椎动脉返流均恢复正向。

开通的30例患者随访26例，随访率86.7%，随访时间3～50个月，平均21个月。2例术后出现再狭窄(狭窄率≥50%)，再狭窄率为6.7%(2/30)，再次给予球囊扩张，狭窄消失。1例4个月后因脑梗死死亡，另1例术后10个月因心肌梗死死亡。

3讨论

动脉粥样硬化是导致锁骨下动脉闭塞的主要原因，其他少见的病因有大动脉炎、放疗后血管炎、外伤及锁骨下动脉瘤等[1-2]。锁骨下动脉闭塞的治疗包括外科旁路手术和腔内治疗。腔内治疗微创、恢复快，疗效令人满意[3-4]，已成为症状性锁骨下动脉狭窄、闭塞治疗的重要手段[5-6]。

3.1手术指证锁骨下动脉闭塞引起的主要症状：(1)短暂发作性的眩晕、头痛、眼花、黑蒙等椎基底动脉供血不足表现；(2)上肢乏力、发凉及疼痛等上肢缺血表现。

3.2开通方式的选择锁骨下动脉成形术入路有经股动脉顺行穿刺和经桡动脉逆行穿刺。本文对于DSA造影上显示闭塞段近端呈“鼠尾状”或“斜波状”的病变常规选择经股动脉入路。此类病变提示闭塞的时间不长，且指引导管可放置在闭塞段近端，给予导丝一定的支撑力，有利于导丝获得闭塞段的穿通。本组21例行股动脉顺行穿刺开通闭塞血管，7例行桡动脉逆行穿刺开通成功，4例联合股动脉及桡动脉入路同时操作，其中2例失败，未开通2例，1例因闭塞段较长(接近3 cm)，经顺行和逆行两种方式反复操作，导丝始终无法通过闭塞段，手术失败；另1例为左侧锁骨下动脉闭塞，但闭塞近端弓上造影残端较短，导管无法稳定而给导丝一定支撑力，换用不同导管导丝后均不能通过，改行桡动脉逆行穿刺，导丝不能在真腔种穿行使导丝无法通过闭塞段而放弃手术，可能与材料改进，经验积累和病例数少有关。

2.3开通方法导丝通过闭塞段是介入成功治疗的前提，而入路、导丝导管的选择及导丝导丝操作的配合是导丝能否通过的关键。将导管在闭塞端做适当的支撑，导丝反复旋转和缓慢推进，找到潜在的腔隙后导管逐步跟进，若导丝通过困难可选用加硬导丝，但要密切关注导丝走向，有时会出现血管夹层、导丝穿破血管等并发症。支架的选择应在支架置入后完全覆盖病变段，并尽可能减少对椎动脉开口的影响。选择自膨式支架还是球扩式支架取决于病变部位、病变长度、走形和钙化程度等。自膨式支架顺应性及贴壁性好，不易回缩和移位，适合迂曲和钙化程度重的病变；球扩式支架定位准确，径向支撑力好，适合开口部位、邻近椎动脉开口和颈总动脉开口的病变[3]。本组30例闭塞开通成功的患者，18例置入自膨式支架，12例置入球扩式支架。

2.4并发症及疗效锁骨下动脉病变介入治疗总体并发症较低，并发症有锁骨下动脉夹层、穿孔、穿刺点血肿及肢体远端动脉栓塞。本组1例出现桡动脉穿刺处小血肿，经保守治疗血肿吸收；1例股动脉穿刺处假性动脉瘤，按压1 h后行超声检查瘤腔内未见血流，包扎加压24 h后假性动脉瘤消失，均未对患者造成严重后果。De Vries等[4]认为，由于右锁骨下动脉离右颈总动脉过近，右锁骨下动脉和无名动脉的球囊扩张成形是一个危险的操作，血管转流手术是明智的选择。本组4例右锁骨下动脉闭塞，3例闭塞近端距锁骨下动脉开口相对较远，采用经股动脉入路扩张置入支架开通；另有1例闭塞近端接近锁骨下动脉开口，我们采用经股和桡动脉双向入路，亦未出现斑块脱落造成颈动脉系统栓塞。近年来通过暂时性阻断同侧椎动脉血流以及应用脑保护装置，使该项技术变得更加完善和安全[7-8]。

本组再狭窄率为6.7%，与谢建平等[9]报道相近。2例支架内再狭窄患者其锁骨下动脉闭塞均考虑为大动脉炎引起，我们认为对于动脉炎引起的病变行球囊扩张术，对于术中出现夹层可考虑支架置入。

4参考文献

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[9]谢建平，李慎茂，朱风水，等.锁骨下动脉完全闭塞的血管内治疗[J].中国脑血管病杂志，2010，7(3):115-119.

(收稿2015-02-04)

Recanalization of subclavian artery occlusion treated by interventional therapy

WanYue*,LiuYanxia,LaoHuiting,ZuoJing,YanDan,PengXiaoxiang

*DepartmentofNeurology,theAffiliatedZhongshanHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430030,China

【Abstract】Objective To discuss the safety and efficacy of interventional treatment for the recanalization of subclavian artery occlusion disease. Methods The clinical data of thirty-two patients with subclavian artery occlusive disease who received interventional treatment were retrospectively analyzed. We recanalized the occlusive artery via orthodromic puncture of radial artery and antidromic puncture of femoral artery based on wire localization, balloon dilatation and stent implantation. Results Of the enrolled 32 patients, 30 patients were successfully recanalized with the better improvement of clinical signs and symptoms, and 2 patients were failed. Moreover, the blood pressure of affected limb was significantly increased and (0.68±0.12) mmHg of the ratio of affected limb to healthy limb before intervention was elevated up to (0.98±0.15) mmHg after intervention (P<0.05). The follow-up visits of twenty-six patients for 3 to 50 months disclosed that two patients developed restenosis after operation with 6.7% of restenosis rate. Conclusion Interventional treatment of subclavian artery occlusion may be a safe and effective method responsible for preferred therapy.

【Key words】Arterial occlusive diseases; Subclavian artery; Interventional treatment

【中图分类号】R543

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)04-0019-02

基金项目：武汉市中青年医学骨干人才(2013)