经皮肾镜碎石术后迟发性出血原因及介入治疗分析*

程勇谋　莫耀良　谭　静　王晓珊

(茂名市中医院泌尿外科，广东 茂名　525000)



经皮肾镜碎石术后迟发性出血原因及介入治疗分析*

程勇谋莫耀良谭静王晓珊

(茂名市中医院泌尿外科，广东 茂名525000)

摘要：目的分析经皮肾镜碎石术后迟发性出血原因及介入治疗效果。方法回顾性分析2013年1月-2015年6月于本院接受经皮肾镜碎石术治疗后迟发性出血的30例患者临床资料，其中肾多发性结石14例，孤立肾结石7例，肾铸型结石6例，输尿道上段结石3例。结合临床资料与数字减影血管造影结果分析经皮肾镜碎石术后迟发性出血原因、表现及介入治疗效果。结果数字减影血管造影结果显示，本研究30例患者中，假性动脉瘤83.33%，主要表现为载瘤动脉局部发生造影剂渗出；动静脉瘘16.67%，主要表现为造影剂外渗、肾静脉早显。经介入栓塞治疗后，本研究30例患者血尿消失，血常规(Hb、RBC与E)及肾功能(BUN、Cr与CysC)检查均恢复正常。结论经皮肾镜碎石术后迟发性出血原因主要是由术中操作损伤引发假性动脉瘤和动静脉瘘所致，肾动脉介入栓塞治疗效果明显。

关键词：经皮肾镜碎石术;迟发性出血;原因;介入治疗

腹腔镜下经皮肾镜碎石术(PCNL)较传统开放手术损伤小、恢复快，是复杂性上尿路结石临床治疗首选方案[1-2]。尽管PCNL可多期有效清除一些巨大的鹿角形结石，避免切除患肾组织，但是PCNL术后并发症较多，例如尿路感染、体温升高、肾脏出血等，其中PCNL术后迟发性出血一直以来都是泌尿科急症处理过程的重要难题，亟待解决。本研究回顾性分析本院30例行PCNL术治疗后迟发性出血患者临床资料，现报道如下。

1资料与方法

1.1患者资料与手术资料回顾性分析2013年1月-2015年6月于本院接受PCNL治疗后迟发性出血的30例患者临床资料，其中男性25例，女性5例，年龄45~77岁，平均(61.23±2.58)岁，病程3~18年，平均(14.56±2.14)年，病理分型：肾多发性结石14例，孤立肾结石7例，肾铸型结石6例，输尿道上段结石3例，分布位置：左侧18例，右侧12例，所有患者手术前凝血功能均显示正常。

术中，有18例患者采用16F单通道，12例患者采用24F-26F单通道，碎石采用EMS超声和气压弹道。手术时间35~95 min，平均手术时间(59.68±2.74)min。

1.2PCNL术后结果本组患者PCNL术后3~15 d即发生严重迟发性出血，出血症状持续至进行介入治疗前，持续2~14 d，平均持续时间(5.26±1.01)d。迟发性出血患者主要表现为血压降低、心率加速、皮肤苍白、休克、肉眼血尿、造瘘管中出现大量红色引流液、膀胱内血凝块引发腹部不适、尿路刺激。患者在介入治疗前血红蛋白(Hb)、白蛋白(Alb)、红细胞(RBC)、红细胞比容(Hct)均较PCNL术前降低，详见表1。

表1　迟发性出血患者PCNL术后生化指标下降情况±s)

1.3迟发性出血治疗方法本组30例PCNL术后迟发性出血患者首先全部接受常规保守治疗即卧床静息、制动、补液扩容、夹闭造瘘管、采用止血药物等；针对重度出血，Hb<80 g/L患者考虑给予输血治疗；7例患者发生明显下腹不适、排尿障碍、导尿管内未见尿液，立即开展膀胱镜下血块抽吸手术治疗。常规治疗后，本组30例患者均行介入下肾动脉超选择性栓塞治疗，采用Seldinger穿刺术，局部麻醉，经患者股动脉插管纸盒子肾动脉主干后实施数字减影血管造影(DSA)明确出血动脉血管后，在导丝的引导下于出血位置置入Cobra导管，选择3 cm微钢圈栓塞，重复造影检查以明确栓塞效果。包扎穿刺部位，并做制动处理，介入治疗后适当增加补液量，以发挥促进造影剂代谢作用，同时采用止血和抗生素药物治疗。

1.4观察指标DSA结果；介入治疗效果：血常规：血红蛋白(Hb)、红细胞(RBC)、嗜酸性粒细胞(E)；肾功能指标：血尿素氮(BUN)、尿肌酐(Cr)、胱抑素c(CysC)。

1.5统计学处理本研究数据均采用SPSS21.0软件分析，计量资料用均数±标准差表示，进行t检验；计数资料用百分比(%)表示，进行卡方检验。

2结果

2.1DSA情况DSA结果显示，本研究30例患者中，假性动脉瘤占83.33%,动静脉瘘占16.67%，详见表2。

表2　DSA情况[n(%)]

2.2介入治疗效果所有患者介入栓塞治疗效果均较满意，重复造影也未发生造影剂渗出，治疗3 d后患者血尿颜色恢复正常，随访1~6个月，患者均未发生肉眼血尿，血常规及肾功能检查结果均正常，详见表3。

表3　介入治疗后血常规与肾功能指标情况±s)

3讨论

PCNL是治疗大体积复杂性肾结石、输尿管上段结石的首选方案之一，其操作通道较大，可利用EMS碎石系统行超声联合气压弹道碎石，手术时间短，微创，可吸出细碎结石，清石率高，并且可减少细菌侵入机会，因此PCNL被广泛应用于临床[3]。本研究回顾性分析本院行PCNL术治疗后发生迟发性出血的30例患者临床资料，考虑PCNL术后迟发性出血可能与患者结石病程相关，即本研究患者平均病程高达(14.56±2.14)年。由于结石长时间刺激、合并积水均容易使结石周围发生粘连、肉芽，能够增加肾盂粘膜水肿和脆性，长期性无症状结石可提高巨大复杂性结石形成机会，均容易增加PCNL术后迟发性出血风险[4]。本研究所有患者均接受DSA，结果显示：30例患者中，假性动脉瘤83.33%(25/30)，包括中极动脉分支假性动脉瘤患者7例，下极动脉分支假性动脉瘤15例，中、下极兼有患者3例，DSA表现为载瘤动脉局部造影剂渗出，聚集成块；动静脉瘘16.67%(5/30)，SA表现为造影剂外渗、肾静脉早显。说明假性动脉瘤、动静脉瘘是PCNL术后迟发性出血的主要原因，考虑可能与PCNL术中操作步骤、手法相关，因此在手术过程操刀医师应提高警惕，根据患者实际情况给予针对性对策处理，例如针对肾盏穿刺患者，穿刺入路的选择特别重要，目前大部分临床研究证明从患者身后放经Brodel无血管区域穿刺肾中下盏可有效避免血管损伤，从而减少术后迟发性出血。同时要求主治医师熟练掌握手术技巧，在B超透视定位情况进行穿刺，避免盲穿、重复穿刺或穿刺过深而损伤血管，提升出血率。例如针对单发小结石患者采用小通道穿刺；针对巨大鹿角结石则采用大通道穿刺，尽量缩短手术时间，减少出血风险做基础铺垫[5]。另外，在PCNL术扩张过程中避免导丝脱落，确保每次扩张的方向和深度一致，避免扩张器边缘损伤患者血管，降低出血风险。

本研究所有患者接受介入治疗后，结果显示，治疗3 d后患者血尿消失，血常规和肾功能均有效转归，实际表现为血常规指标，并且随访1~6个月，无1例患者发生肉眼血尿，与鲁可权等[6]临床研究结果相同，充分说明对于保守治疗无效的重度大出血患者，在行DSA确定出血部位后，开展介入栓塞治疗PCNL术后迟发性出血疗效确切。考虑可能与该治疗方案适应症证较广、创伤小、起效快，可降低手术风险，减少肾脏外科手术切除治疗等应用优势相关。关于介入治疗指征、时机，何永忠等[7]经研究指出当Hb<80 g/L、膀胱探查显示输尿管口持续流血现象时即可开展介入治疗；孙阳等[9]则认为PCNL术后出血量>600 ml是即为介入栓塞治疗指征。另外有研究[9-10]表示，介入栓塞治疗容易引发患者肾功能不全等并发症，与本研究结果不符即本研究30例PCNL术后迟发性出血患者经计入栓塞治疗后均取得较为满意的效果，考虑可能与栓塞面积相关，面积过大则容易导致患者肾功能不全，因此在介入栓塞治疗过程中应提高警惕，严格控制好栓塞面积，避免损坏肾功能。本研究未涉及到PCNL术后迟发性出血患者护理干预效果的研究，尚存在不足之处，有待进一步临床研究予以补充。

综上所述，PCNL术后迟发性出血预防和治疗并重，临床需加强重视，术前评估患者出血风险，同时在患者发生出血是立即进行评估各项指标，必要时果断开展介入栓塞治疗，避免损伤肾功能，值得临床推广及应用。

参考文献：

[1]田龙江,陈保春,刘利峰,等. [J].山东医药,2013,53(15):66-68.

[2]王晓庆,胡敬海,芦志华.经皮肾镜取石术治疗肾结石出血风险因素分析[J].中华泌尿外科杂志,2012,36(1):19-23.

[3]衡步元,叶时伟,郑根林. [J].武警后勤学院学报:医学版,2012,17(2):112-113.

[4]梁荣兴,郭建军,杨英刚,等. [J].临床误诊误治2015,28(3):67-68

[5]张慕淳,朱继红,朴奇彦. [J].中华泌尿外科杂志,2012,14(12):822-823.

[6]鲁可权,史跃,许承斌. [J].中华临床医师杂志：电子版,2012,18(9):201-202.

[7]何永忠,刘建河,曾国华.微创经皮肾镜取石术后迟发性出血原因及介入治疗[J].中华泌尿外科杂志,2015,17(6):371-373.

[8]孙阳,龙启来,徐志兵. [J].复旦学报:医学版,2012,17(1):61-63.

[9]王祥涛,魏巍,李明杰,等.老年肾结石患者接受PCNL术后出血的危险因素 [J].中国老年学杂志,2013,33(19):4733-4734.

Causes of delayed bleeding after percutaneous nephrolithotomy and its interventional therapy

CHENGYong-mouMOYao-liangTANJingWANGXiao-shan

(Dept. of Urology, Central Hospital of Maoming City, Maoming 525000, China)

Abstract:Objective: To explore the causes of delayed hemorrhage after percutaneous nephrolithotomy and the effect of interventional therapy. Methods: The clinical data of 30 patients who experienced delayed hemorrhage after percutaneous nephrolithotomy in our hospital between January 2013 and 2015 June were reviewed, with 14 cases of renal multiple calculi, 7 solitary kidney stones, 6 renal cast stones and 3 upper ureteral calculi. Through the analysis of their clinical data and the results of digital subtraction angiography, the cause of delayed bleeding after percutaneous nephrolithotomy and the effect of its interventional therapy were concluded. Results: As the digital subtraction angiography results showed, the pseudoaneurysm accounted for 83.33%, with radiocontrast agent's exudation in part of the parent artery as the major manifestation, and arteriovenous fistula accounted for 16.67%, with extravasation of contrast agent and early display of renal vein as the major manifestations. After interventional embolization, no hematuria was found in the 30 patients, and their routine blood indexes (Hb, RBC and E) and renal function (BUN, Cr and CysC) were restored to normal.Conclusion: Delayed hemorrhage after percutaneous nephrolithotomy is mainly caused by pseudoaneurysm and arteriovenous fistula is induced by intraoperative damage, on which renal artery interventional embolization has significant effect.

Key words:percutaneous nephrolithotomy; delayed bleeding; cause; interventional therapy

(收稿日期2015-11-08)

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2016.03.020

中图分类号：R692.4

文献标识码：A

文章编号：1004-7115(2016)03-0297-02

*作者简介：程勇谋(1980-)，男，广东高州人，本科，主治医师，从事泌尿外科临床工作。