旁流型二氧化碳监测法在危重症病人留置鼻胃管位置确认中的应用

田丽源，史冬雷，王晶晶，孟凡姣，周文华



旁流型二氧化碳监测法在危重症病人留置鼻胃管位置确认中的应用

田丽源，史冬雷，王晶晶，孟凡姣，周文华

Application of side flow carbon dioxide monitoring method in location confirm indwelling nasogastric tube in critically ill patients

Tian Liyuan，Shi Donglei，Wang Jingjing，et al

(Chinese Academy of Medical Sciences，Peking Union Medical College Hospital，Beijing 100730 China)

摘要：[目的]探讨旁流型二氧化碳监测法在危重症病人留置鼻胃管确认鼻胃管位置过程中的应用效果。[方法]病人留置鼻胃管后，采用旁流型二氧化碳监测法以及X线法确认鼻胃管位置，并对两种方法判断结果的一致性、所需时间、成本进行比较。[结果]旁流型二氧化碳监测法和X线法确认鼻胃管位置判断结果的一致性比率均为100%；旁流型二氧化碳监测法确认鼻胃管所需时间较X线法短(P<0.01)；旁流型二氧化碳监测法所需成本低于X线法。[结论]旁流型二氧化碳监测法操作简单易行，具有时效性强、准确率高、成本低的特点，有助于保障病人留置鼻胃管时的安全。

关键词：旁流型二氧化碳监测法；X线；鼻胃管；确认位置

留置鼻胃管是临床常用的基础护理操作技术，目前常用的判断胃管位置的方法有抽吸胃液法、听气过水声法、将胃管末端置入水中看是否有气泡逸出法[1]。但在重症监护室由于病人昏迷、气管插管、气管切开以及呼吸机辅助通气，肺内渗出液多等客观因素，通过上述方法往往不能最终确定胃管是否在胃内。临床有报道由于判断方法的局限导致误入气道从而导致病人呼吸困难、死亡的教训[2]。近几年，临床在气管插管过程中，利用监测呼气末二氧化碳分压来判断气管插管的位置是否正确，这一理论正是因为当气管插管误插入食管时，食管内没有呼出的二氧化碳气体。因此，我科利用这一技术原理作为基础，将旁流型二氧化碳监测法应用于确定留置鼻胃管位置的判断，取得了较好的效果。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料2014年1月—2014年12月急诊重症监护室共收治需留置鼻胃管的病人205例，其中男117例，女88例；年龄14岁～86岁，平均年龄65岁。病种包括重症胰腺炎、消化道出血、重症肺炎、脑炎、中毒等。

1.2方法

1.2.1留置鼻胃管方法病人均采用佰通link-02-1鼻胃肠管，留置鼻胃管时准备20 mL注射器、听诊器、胶布、液状石蜡、生理盐水等用物。向病人及家属解释，取得病人及家属的配合，先测量胃管的长度，一般为前额发迹至胸骨剑突处或鼻尖经耳垂至胸骨剑突处，成人为45 cm～55 cm，然后按照常规方法置入鼻胃管[2]。

1.2.2判断鼻胃管位置的方法鼻胃管留置后，由1名护士和1名医生共同确认。参与研究护士和医生均有5年以上工作经验。

1.2.2.1旁流型二氧化碳监测法采用PHILIPS公司提供的H形气道转接头套组的二氧化碳模块系统进行二氧化碳浓度测定。用取出针栓的一次性20 mL注射器将鼻胃管末端与监测导连线相连接，将20 mL注射器的末端扣住，观察监护仪上二氧化碳浓度的曲线及数值。食管内二氧化碳浓度为0.0 mmHg～8.9 mmHg[3]。以此确认在胃中的参考值。

1.2.2.2X线法以鼻胃管显影在胃中为确认。

1.2.3统计学方法采用SPSS15.0统计软件对数据进行t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1旁流型二氧化碳监测法和X线法确定鼻胃管位置判断结果一致性比较(见表1)

表1　两种方法确定鼻胃管位置判断结果一致性比较

2.2旁流型二氧化碳监测法和X线法确定鼻胃管位置所需时间比较(见表2)

表2　两种方法所需时间的比较　min

2.3旁流型二氧化碳监测法和X线法在确定鼻胃管位置的成本-效果分析(见表3)

表3　两种方法成本-效果分析

3讨论

3.1两种方法确认鼻胃管位置判断结果的一致性、所需时间及成本表1～表3显示，旁流型二氧化碳监测法和X线法在判断胃管位置方面，无论是准确性、费用还是所需时间，都充分地体现出旁流型二氧化碳监测方法的优势，不但可减轻病人费用，还兼顾了快速、准确的优点，既能保证病人在接受临床治疗时的安全，又能缩短临床医护人员在确认胃管位置时所需要的时间，同时降低了病人的医疗费用。

3.2传统判断鼻胃管位置方法的弊端目前，多项研究已证实将胃管末端置于水中，检查有无气泡逸出，以及置听诊器于病人胃区，快速经胃管向胃内注入10 mL空气，听气过水声，这两种方法存在较多的弊端，国外文献及指南已不推荐上述两种方法作为独立评估技术[4]。重症监护室的病人由于病情危重、意识不清以及呼吸机的使用都会影响常规判断方法的准确性。

3.3X线判断鼻胃管位置的现状床边胸部 X 线摄影对于临床危、急、重症病人的诊断起到至关重要的作用,尤其是ICU的病人更是如此。然而,床边胸部 X 线摄影在给临床带来益处的同时，又因被检者 X 线吸收剂量的加大、图像质量欠佳而带来负面影响[5]。X线摄片由于能客观显影，被认为是胃管定位的金标准，虽然由于费用较高、操作不便及放射线累计等因素影响没有成为第一线的胃管定位方法，但在困难定位中其使用在逐渐增多[6]。美国重症护理联合会于2009年发表文章认为应在初次置入营养管时使用X线摄片定位(A级证据)，并建议护理人员在临床中实行。2011年，英国国家病人安全委员会(NPSA)明确规定，在不能回抽到胃液或pH检测法不能鉴别时使用X线摄片进行鼻胃管定位[7]。虽然，X线摄片是胃管定位的金标准[8]，但还是有研究报道，胃管尖端误入左侧胸腔下部，X线显影后，临床人员未注意胃管全程的走行轨迹，仅凭胃管尖端位置，误认为胃管在胃内而导致750 mL营养液注入胸腔的案例[9]。也曾有胃管误置入右肺行X线摄片定位，初级医生报告胃管在胃内而导致大量营养液倾入肺内引起严重呼吸衰竭的报道[10]。说明在使用X线法来判断鼻胃管位置时，需要临床医务人员有一定的解读X线片的能力，以免造成误读后的严重并发症。

3.4旁流型二氧化碳监测法判断鼻胃管位置的优点众所周知，二氧化碳监测法是评估病人通气状态，以及外部机械通气状态的重要指标。近几年，临床气管插管过程中，利用监测呼气末二氧化碳分压能更准确地判断气管插管的位置，缩短判断时间，更有利于抢救和治疗。当出现呼气末二氧化碳正常波形及呼气末二氧化碳分压大于30 mmHg，则可确定插管在气管内。当气管插管误插入食管时，监测食管没有呼出气二氧化碳[11]。护理人员正是利用气管插管插入食管时，监测食管没有呼出气二氧化碳的原理，结合旁流型二氧化碳监测法特有的工作原理，利用其将有流量调节的抽气泵把气体样本送至红外线测量室，气流速度仅为20 mL/min ～300 mL/min，所需气体量小、测量敏感度高、反应快(85 ms)的特点，判断鼻胃管的位置，取得了显著的效果。该方法操作简单，容易掌握，而且取材方便。对病人不会造成任何危害，而且安全、可靠、费用低。每次只需更换新的一次性20 mL注射器，同时可避免交叉感染的发生，具有时效性强的优势。但在使用过程中，还应注意要完全扣住20 mL注射器的末端，这样抽气泵才能将胃液等液体顺利抽出，同时还要注意含有传感器的连接管应严禁与胃液等液体相接触，因为回吸的胃液等液体会直接破坏监测模块系统，所以，当扣住20 mL注射器末端时，胃液会自动被抽气泵抽出，但医务人员要避免胃液不要超出20 mL注射器的管腔，就可避免破坏监测模块系统的发生。

4小结

鼻胃管在危重症病人临床治疗中应用普遍，无论是鼻饲、引流，还是洗胃均会用到，而在确定位置的过程中，使用常规法时常发生判断错误造成严重后果。重症监护室的病人在判断鼻胃管位置时，通常采用常规方法加X线法进行综合判断，但由于X线法需要临床医务人员有一定的阅片能力，仍然存在主观判断的误差。而旁流型二氧化碳监测法是在监护仪上直观地显示数值，临床医务人员可以根据数值迅速准确判断结果，这种数值客观的直接反馈，提高了临床工作的效率，而且医务人员易于掌握，效果优于X线法，为判断鼻胃管位置提供了一种简单、有效、易行的方法。因此，在重症监护室为病人判断鼻胃管位置时，可以在常规判断法的基础上加上旁流型二氧化碳监测法，这样能更准确地判断鼻胃管的位置，保障病人的安全。

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(本文编辑张建华)

(收稿日期：2015-06-07；修回日期：2016-03-13)

中图分类号：R472

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.11.039

文章编号：1009-6493(2016)04B-1395-02

作者简介田丽源，主管护师，本科，单位：100730，中国医学科学院北京协和医院；史冬雷、王晶晶、孟凡姣、周文华(通讯作者)单位：100730，中国医学科学院北京协和医院。