调强放疗联合金龙胶囊治疗老年鼻咽癌的疗效

邹　嵩　汪　琛　李　峰　刘华锋　吴仁瑞　肖震宇　钟　豪

(赣州市人民医院放射介入科，江西　赣州　341000)



调强放疗联合金龙胶囊治疗老年鼻咽癌的疗效

邹嵩汪琛李峰刘华锋吴仁瑞肖震宇钟豪

(赣州市人民医院放射介入科，江西赣州341000)

〔摘要〕目的评价调强放疗(IMRT)联合金龙胶囊对老年性鼻咽癌的近期临床疗效及急性不良反应。方法90例老年性鼻咽癌患者随机分为两组：IMRT联合金龙胶囊组45例，IMRT组45例。两组均接受调强放疗肿瘤靶区GTV-nx处方剂量68～70 Gy/30次。颈部淋巴结GTV-nd(60~68)Gy/30次；高危区CTV-1 60 Gy/30次,低危预防区：(50~54)Gy/30次。结果所有入组病患按周期完成治疗：①近期疗效：放疗结束后下鼻咽原发灶、颈淋巴结和放射治疗后3个月MRI评价原发灶肿瘤全部消退情况均明显优于对照组(P均<0.05)。②运用美国放疗肿瘤组织标准(RTOG)评价急性不良反应。两组主要毒副反应为骨髓毒性，口咽及皮肤黏膜反应和消化道反应等，无显著性差异(P>0.05),均予对症治疗后能耐受两者在中位时间上没有明显差别。③两组生存质量及体重增加比较：IMRT联合金龙胶囊组均明显优于和单纯IMRT(P<0.05)。④中位随访24个月，随访率96%，IMRT联合金龙胶囊组1,2年总生存率分别为94.3%、84.8%，IMRT组分别为90.1%、75.0%;两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论金龙胶囊联合IMRT可提高老年性鼻咽癌治疗疗效，延长生存期，毒副作用未增加，值得进一步进行大样本研究加以验证。

〔关键词〕鼻咽肿瘤；调强放疗；金龙胶囊；中医药疗法

我国是鼻咽癌的高发国家，据世界卫生组织(WHO)统计，全世界80%以上的病例发生在中国，就诊时60%～70%的患者已是Ⅲ、Ⅳ期〔1〕,以往文献报告老年鼻咽癌患者占5%~10%左右。近年来亓姝楠等〔2〕报道为14.2%，曹素梅等〔3〕报道达15.4%。放化结合治疗是晚期鼻咽癌的首选治疗方案，目的是提高局部控制，同时降低远处转移〔4〕。调强放疗(IMRT)从放射物理学的角度改变照射技术，根据目标函数需要对各个方向设野内的计量分布进行调整，克服了常规放疗的诸多弊端，从而增加肿瘤的局部控制率〔1〕。但由于年龄特殊性，老年鼻咽癌治疗耐受性特别是同步放化疗，往往低于成人，因此放化疗对机体免疫功能和生活质量的影响成为待解决问题。金龙胶囊由鲜守宫，鲜金钱白花蛇，鲜蕲蛇等采用现代化技术研究而成中药复方制剂〔5〕,具有抗肿瘤及免疫调节双重作用〔6，7〕。现将本院收治的调强放疗联合金龙胶囊治疗老年鼻咽癌临床观察结果报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料本研究共选取90例病例，均为本院2010年1月至2012年2月收治的鼻咽癌患者(均经电子鼻咽镜病理活检证实为未分化非角化性癌)，男54例，女36例，年龄≥60 岁，随访2年。将90例患者随机分为两组，IMRT联合金龙胶囊组45例，IMRT组45例。所有患者均符合：①基于MRI的TNM分期标准Ⅲ~Ⅳ期患者，经组织病理学确诊的鼻咽癌(2009分期)，TNM分期见表1；②一般情况较好(卡氏评分≥70分)；③EB病毒抗体2项均阳性；④预计生存期在3个月以上；⑤心、肺、肝、肾功能基本正常；⑥无其他恶性肿瘤病史；⑦进入研究的患者均签署知情同意书。

1.2治疗方法IMRT联合金龙胶囊组：IMRT照射治疗基础上口服金龙胶囊，于放疗前1 d开始，4粒/次口服，3次/d，持续至放疗结束。金龙胶囊由北京建生药业有限公司生产，卫生部批准文号为(98)卫药准字号：Z10980041，规格为0.25 g/粒。单纯IMRT组采用IMRT技术。

表1　两组TNM分期(n,n=45)

1.2.1IMRT技术放疗设备：东芝Apuilion四层34排螺旋CT，西门子1.5T核磁共振，CT模拟定位机，美国VARIAN-23EX直线加速器，VARIAN-Eclipss调强放疗计划系统。体位固定：患者取仰卧体位，热塑头颈肩膜固定头颈部，CT扫描：螺旋CT模拟定位机下头顶部至锁骨头下3 cm扫描，层厚3 mm，增强扫描，CT扫描影像学资料通过网络传输至治疗计划系统。靶区勾画CT与磁共振成像(MRI)融合：因CT与MRI扫描体位不一致，按骨性标志匹配行原发灶图像融合，颈部靶区依据CT扫描图像勾画。根据ICRU 50号及62号报告的定义，勾画靶区及危及器官，鼻咽原发灶定义为GTV-nx，颈部淋巴结转移灶定义为GTV-nd，高危临床靶区CTV-1定义为原发灶(GTV-nx和GTV-nd)外扩5~10 mm，包括整个鼻咽黏膜及黏膜下5 mm。低危以及全部临床靶区CTV-2包括鼻咽腔、咽旁间隙、鼻腔的后1/3、上颌窦后部、翼腭窝、颅底、部分后组筛窦、部分颈椎或斜坡以及双上颈部淋巴结引流区。在接近脑干，脊髓方向勾画时均相应缩小至GTV-nx和CTV-1外2~3 mm。计划靶体积(PTV)：PTV-nx，PTV-nd PTV分别为GTV-nx，GTV-nd，CTV外扩0.3cm。邻近危及器官主要勾画脑干、脊髓、视神经、颞叶、晶体、腮腺等。授予靶体积处方剂量GTV-nx,GTV-nd,CTV-1,CTV-2，分别为68~70 Gy，60~68 Gy，60 Gy，50~54 Gy，由Varian-Eclipss调强放疗计划系统进行计算并优化治疗计划，治疗前对每一病例于模拟机下进行治疗计划的验证。

1.2.2化疗方案采用DDP 80 mg/m2d1，1次/3 w，每例患者完成1～3个周期化疗，期间定期检测血常规，肝肾功能，一旦出现下降根据情况给予口服或静脉药物，待指标正常后进行下一周期化疗。

1.3观察指标与疗效标准放射治疗结束时，电子鼻咽镜观察鼻咽部原发灶，颈部彩超评价颈部淋巴结消退情况(淋巴结最小直径<1 cm)；按WHO治疗结束后进行影像学MRI增强扫描复查评价肿瘤消退情况，并在治疗结束3个月进行影像学MRI检查明确疗效。近期疗效采用REIST实体瘤客观疗效评价标准，分为：完全缓解(CR)，部分缓解(PR)，病灶稳定(SD)，疾病进展(PD)，总有效率(OR)。随访从治疗第1天开始，末次随访时间2012年2月。

1.4观察不良反应治疗期间每周复查血常规，并详细记录体重下降、骨髓抑制、胃肠道反应、皮肤、黏膜等副反应情况。毒副反应采用运用美国放疗肿瘤组织标准(RTOG)评价常见毒性标准进行评价。

1.5统计学方法采用SPSS11.5软件行χ2及t检验。

2结果

2.1近期疗效全组患者均完成整个放疗计划，放疗结束后鼻咽原发灶、颈淋巴结和放射治疗后3个月MRI评价原发灶肿瘤全部消退情况均明显优于对照组(P均<0.05)，见表2。

表2　两组鼻咽癌原发灶，颈部淋巴结全消率

与单纯IMRT组比较：1)P<0.05

2.2两组急性不良反应比较金龙胶囊对皮肤、口咽黏膜、消化道等无明显不良反应；未发现有变态反应发生；两组未见有肝肾和心脏毒性。放疗中、放疗期间全组患者无1例死亡；两组患者在血象、肝肾功能、消化道反应等方面无差异。两组患者均有不良反应出现，主要为Ⅰ~Ⅱ级不良反应，Ⅲ~Ⅳ级较少，差异无统计学意义(P>0.05)，不良反应经积极对症治疗后均能缓解。见表3。

表3　两组急性放射反应及不良反应(n=45)

2.3两组生存质量及体重增加比较治疗前两组生存质量、体重增加均无明显差异(P>0.05)，治疗后两组上述指标均有改善，但IMRT联合金龙胶囊组优于IMRT组(P<0.05)，见表4。

表4　两组治疗前后生存质量及体重增加比较±s,n=45)

与本组治疗前比较：1)P<0.05；与IMRT联合金龙脑囊组比较：2)P<0.05

3讨论

对于老年患者治疗策略上没有形成统一意见，主要还是参照成年组患者的治疗原则，放化疗仍然是老年性鼻咽癌治疗主要手段，但老年患者全身免疫力有不同程度下降，对放化疗耐受性差，治疗过程中容易出现各种相关并发症，导致治疗不足、治疗中断，甚至危及生命〔8〕。常规二维放疗方法提高靶体积的照射剂量受到周围敏感器官耐受剂量的限制，很难再提高照射靶区剂量〔9〕。因此寻找理想放化疗方式及抗肿瘤制剂，如何减轻不良反应，避免中断放化疗和非肿瘤性死亡是当前老年鼻咽癌治疗热点。

由于鼻咽解剖位置的特殊性，既往采用常规二维放射技术提高靶体积照射剂量势必使周围危急器官同样受到高剂量照射，从而产生后遗症。常规放射治疗照射野涵盖的重要器官较多，导致一定的并发症和后遗症，生存质量下降和死亡率增加。IMRT是现代精确放疗的开始，因其高度适形，一经问世便用于具有不规则形状靶区的头颈部肿瘤的治疗，它利用CT模拟机和三维治疗计划系统重建功能，建立靶体积和周围危及器官直观三维图像，可更准确照射肿瘤靶体积和保护危及器官，在最大程度满足靶区剂量要求的同时，周围正常组织较常规放疗得到了很好的保护〔10，11〕。Lee等〔12〕报道了67例初治鼻咽癌(Ⅲ～Ⅳ期占70%)IMRT的4年LCR、RCR、DMFSR、OSR分别为97%、98%、66%和88%。因此，随着近10年IMRT技术的发展和完善，能实现在不降低靶区剂量同时，减少正常组织照射，获得较好局部和区域控制。

而中医学认为肿瘤的发生是由于精神情绪的过度紧张、忧郁，或者外邪(也就是外部致病因素)的侵犯，以及机体衰老、饮食起居的影响等，引起体内气血郁结瘀滞，最后诱发肿瘤。放射损伤中医归属火毒〔13〕， 此时使用毒副反应轻微的中药治疗及免疫治疗配合放化疗应为首选〔14〕。金龙胶囊以鲜动物整体为原料，运用低温冷冻干燥和生化技术等现代科技手段精制而成的中药复方制剂。目前已明确金龙胶囊的作用机制为：①对早幼粒细胞(HL-60)具有明显诱导分化作用，促进细胞在形态和功能上分化成熟；②阻断肿瘤细胞的有丝分裂，抑制肿瘤细胞从S期向G2+M期转化，使DNA合成期的荷瘤细胞增多，分裂期的肿瘤细胞减少，对肿瘤细胞生长作用的抑制点在阻断肿瘤细胞的有丝分裂，从而阻滞肿瘤细胞恶性分裂增殖；③增强抗体分泌细胞的功能，促进T和B淋巴细胞转化，激活T和B淋巴细胞释放产生肿瘤坏死因子(TNF)等可溶性因子，与免疫细胞共同参与免疫反应调节，使机体免疫反应处于所需的范围内，这些可溶性因子均具有多种生物活性；④含有丰富的类内源性血管生成抑制因子(CDI因子)，能抑制肿瘤细胞周围新生血管网络的生成，使肿瘤细胞因切断提供营养和新陈代谢的渠道而死亡，从而阻断肿瘤细胞的生长和转移〔15〕。所以，根据金龙胶囊的药理作用，联合IMRT，能够有效地提高局部控制率，降低放疗的各种并发症，提高免疫效应细胞的杀伤能力，为中西医结合治疗鼻咽癌提供了有力的临床依据。

高龄肿瘤患者是一特殊人群，在对他们的诊治过程中，既要强调规范化的同时也要重视个体化〔16〕。本文提示金龙胶囊配合放疗有增强肿瘤治疗疗效，增加肿瘤对放射治疗敏感性的功效。在同等的临床疗效的前提下，金龙胶囊联合IMRT可提高老年鼻咽癌治疗疗效，延长生存期，毒副作用未增加，值得进一步进行大样本研究加以验证。

4参考文献

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〔2014-09-11修回〕

(编辑赵慧玲/曹梦园)

〔中图分类号〕R739.63

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)07-1643-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.07.048

第一作者：邹嵩(1980-)，男，硕士，主治医师，主要从事肿瘤介入临床研究。