急性A型主动脉夹层患者手术死亡临床风险分析

兴　然　柳克祥　张伯民　张秀和　姜亦忠　林柏松

(吉林大学中日联谊医院心脏外科，吉林　长春　130033)



急性A型主动脉夹层患者手术死亡临床风险分析

兴然柳克祥张伯民张秀和姜亦忠林柏松

(吉林大学中日联谊医院心脏外科，吉林长春130033)

〔摘要〕目的探讨评估急性A型主动脉夹层老年患者手术死亡的风险因素。方法2010年1月至2015年12月手术治疗的25例急性A型主动脉夹层老年患者，男19例，女6例，平均年龄57岁，根据手术结果分为生存组和死亡组，比较术前、术后各种临床资料。结果5例(20%)住院期间死亡。单因素分析显示，手术死亡率的术前危险因素是炎症和肾功能不良，手术危险因素是体外循环时间、主动脉夹闭时间和最低肛温。多因素分析显示独立危险因素是术前肾功能不良(OR=1.020，95%CI 0.999~1.041，P=0.045)。结论急性A型主动脉夹层手术死亡率独立危险因素是术前肾功能不全。

〔关键词〕A型主动脉夹层；危险因素；手术死亡率

急性A型主动脉夹层需要急诊手术，很多因素可以负面地影响手术效果。为了降低手术死亡率，体外循环已经发展了脑保护技术，麻醉管理和术后监护的水平也已经提升，本文旨在评估急性A型主动脉夹层老年患者的手术死亡率的危险因素。

1资料和方法

1.1对象选择2010年1月至2015年12月在吉林大学中日联谊医院心外科手术治疗的25例急性A型主动脉夹层患者，男19例，女6例，平均年龄57岁。所有患者根据临床症状、发病时间行主动脉CT血管造影(CTA)检查确诊。分为生存组和死亡组。比较术前、术后各种临床因素。

1.2手术正中胸骨切开术和全身肝素化后，由股动脉灌注和上、下静脉转流建立体外循环。病情严重时用股动脉建立体外循环快速而简单。在股动脉无法灌注血管真腔或胸、腹主动脉之间发现动脉粥样硬化时，添加腋动脉灌注。真腔内血流量稳定后，开始全身降温，保证头部低温，夹闭升主动脉，每30 min顺行或逆行间断给予15℃的心跳停跳搏液。肛温低至25℃，暂停全身循环并经腋动脉和颈动脉行逆行性脑灌注，监测中心静脉压，使其低于30 mmHg。切开升主动脉查看，如果夹层入口在升主动脉或主动脉弓小弯侧，行升主动脉和半弓置换。如果夹层入口在大弯侧或需要颈动脉分支重建，行主动脉弓全弓置换。马方综合征、主动脉瓣环扩张至5 cm以上者或夹层入口位于主动脉瓣内的患者行主动脉根部手术。主动脉弓全弓置换时，同时行降主动脉内支架象鼻植入。

1.3统计学方法采用SPSS软件进行t检验、χ2检验(Fisher精确概率法)和Logistic回归分析。

2结果

5例患者住院期间死亡。单因素分析显示手术死亡率术前危险因素是炎症和肾功能不全，年龄、性别、肝功能不全不是手术死亡率显著危险因素。手术因素分析显示，死亡组患者的体外循环时间、主动脉夹闭时间长于生存组，最低肛温低于生存组。多因素分析中，独立危险因素是术前肾功能不良。见表1~表3。

表1　组间术前因素比较(n)

表2　组间手术因素比较±s)

表3　预测死亡率的术前因素的多元分析

3讨论

本研究根据肌酐≥180 μmol/L诊断4例患者出现术前肾功能不全，其中3例死亡，1例经透析治疗后好转，肾功能不全可能妨碍术后液体及电解质管理，成为手术死亡率危险因素之一。有研究认为术前肾功不全术后易发生急性肾损伤，术前肾功能不全多因高血压或夹层累计，术中体外循环加重肾小球缺血，使肾功能进一步恶化〔1〕，本研究中夹层累及肾动脉者少，但高血压普遍，可能为术前肾功能不全发病因素。

研究发现，术前估计的肾小球滤过率可预测A型主动脉夹层术后是否需要行肾替代治疗，但不能估计住院死亡率〔1〕。肾功能不全与行冠状动脉旁路移植术(CABG)〔2〕、主动脉瓣置换〔3〕、选择性全弓置换〔4〕、胸腹主动脉手术〔5〕的高发病率和死亡率相关。血肌酐检查是最流行的肾功能筛选检测，但其检测肾功能受限于肌肉量、年龄、性别和代谢情况〔6〕。研究表明，肾小球滤过率能比肌酐更好地评估心脏手术的预后〔7〕。所以，结合血肌酐和肾小球滤过率或可更好地预测A型主动脉夹层患者预后。

国内同类研究得出结论是急性病程、肾功能不全、心功能不全、术后开胸止血、输血量是Stanford A型主动脉夹层患者术后院内死亡的独立危险因素〔8〕。国外类似研究结论是心肺复苏、肾功能不全和下肢缺血是住院死亡率危险因素〔9〕。本研究病例数过少，大部分患者以胸痛为唯一症状就诊，老年人及重症患者少，所以未能反映出其他统计意义明显的危险因素。术式为升主动脉置换、全弓或半弓置换及象鼻支架置入，2例同时行主动脉瓣置换，术后平稳出院，手术方式差异较小。陈雷等〔10〕研究认为心脏手术史不是A型主动脉患者手术的危险因素，应积极手术治疗。吉林省同类研究得出结论收缩压低于90 mmHg、心血管疾病家族史、放射痛和入院情况危重是主动脉夹层独立死亡因素，该研究涵盖B型夹层资料，内容可部分参考〔11〕。沈洪等〔12〕根据当地资料研究出术前神经功能不良也是手术死亡率的独立危险因素。孙惠萍等〔13〕根据当地患者资料分析显示除上述因素外，心包积液同样为手术死亡率独立危险因素，可认为A型主动脉夹层手术死亡率地域影响较小，临床工作中应充分注意。

本研究为单中心回顾性研究，样本量少，缺乏典型性，又资料为临床短期结果、回顾性研究作用局限，研究成果有限，为明确住院死亡率危险因素，需要更大样本及长期临床结果。在此希望通过对住院死亡率的研究，提高临床危急感，降低病人死亡率。

4参考文献

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8王亮，常谦，于存涛，等.Stanford A型主动脉夹层术后院内死亡危险因素分析〔J〕.中华外科杂志，2012；50(5)：422-5.

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10陈雷，葛翼鹏，朱俊明，等.心脏手术史不是A型主动脉夹层孙氏手术院内死亡的独立危险因素〔J〕.中华心胸血管外科杂志，2015；31(7)：407-10.

11林淑梅，唐媛，徐国良，等.主动脉夹层患者死亡相关因素分析〔J〕.中国全科医学，2012；15(32)：3714-6.

12沈洪，魏来，姚晨玲，等.急性Stanford A型主动脉夹层术后死亡因素分析〔J〕.中华急诊医学杂志，2010；19(11)：1151-5.

13孙惠萍，马依彤，彭辉，等.新疆急性主动脉夹层患者653例临床特点及院内死亡危险因素分析〔J〕.中华高血压杂志，2013；21(4)：361-4.

〔2016-03-17修回〕

(编辑袁左鸣)

〔中图分类号〕R654.2

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)07-1627-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.07.041

通讯作者：林柏松(1969-)，男，主任医师，主要从事心外科临床研究。

第一作者：兴然(1988-)，男，在读硕士，主要从事心外科临床研究。