心脏再同步治疗对复极离散度和室性心律失常的影响

薛聪，华伟，蔡迟，丁立刚，牛红霞，王靖，张澍



心脏再同步治疗对复极离散度和室性心律失常的影响

薛聪，华伟，蔡迟，丁立刚，牛红霞，王靖，张澍

摘要

关键词心律失常；心脏再同步治疗；TpTe间期；跨壁复极离散度

作者单位： 100037 北京市，北京协和医学院 中国医学科学院 国家心血管病中心 阜外医院 心血管疾病国家重点实验室 心律失常诊治中心

Effect of Cardiac Resynchronization Therapy in Patients With Dispersion of Re-polarization and Ventricular Arrhythmia

XUE Cong,HUA Wei,CAI Chi,DING Li-Gang,NIU Hong-xia,WANG Jing,ZHANG Shu.
Center of Cardiac Arrhythmia,Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital,CAMS and PUMC,Beijing(100037),China
Corresponding Author:HUA Wei,Email:drweihua@163.com

Abstract

Objective:To explore the effects of cardiac resynchronization therapy(CRT)in patients with dispersion of re-polarization and ventricular arrhythmia.

Methods:A total of 86 consecutive patents with CRT implantation were enrolled.According to weather absolute value of LVEF increased≥10% from baseline at 6 months after CRT implantation,the patients were divided into 2 groups:Response group and Non-response group,n=43 in each group.Dispersion of re-polarization indexes as QRS duration,QTc interval,TpTe interval and the events of ventricular arrhythmia were compared between 2 groups at different time points after CRT.

Results:①In Response group,compared with pre-operation,QRS duration and TpTe interval were shorter at 1 year and within 24h after CRT implantation,all P<0.05,while the above indexes were similar in Non-response group,all P>0.05.②During 1 year after CRT implantation,the incidences of PVCs and PVC runs in Response group were much less than those in Non-response group,for lgPVCs:(1.78 ± 0.77)vs(2.73 ± 0.61),for lgPVC runs:(0.64 ± 0.48)vs(1.98 ± 0.72),P<0.05.③Multi liner regression analysis demonstrated that TpTe interval within 24h after CRT implantation was an independent predictor for both lgPVCs:(B=0.143,OR=1.154,P=0.001)and lgPVC runs:(B=0.122,OR=1.047,P=0.001).

Conclusion:CRT ventricular reverse remodeling may reduce dispersion of re-polarization and the risk of ventricular arrhythmia,therefore improve the prognosis in relevant patients;TpTe interval within 24h after CRT had the predictive valuefor ventricular arrhythmia.

Key words Arrhythmia;Cardiac resynchronization therapy;TpTe interval;Dispersion of re-polarization

(Chinese Circulation Journal,2016,31:250.)

心脏再同步治疗（CRT）通过改善房室、心室间、心室内的收缩不同步性，改善心力衰竭患者临床症状，降低病死率，是慢性心力衰竭非药物治疗的重大进展。近年来，CRT与室性心律失常的关系逐渐受到重视，CRT治疗是否对复极离散度产生不利影响仍存在争议[1，2]。本研究通过比较CRT术后不同时期的校正的QT间期（QTc间期）、T波峰末间期（TpTe间期）变化，探讨CRT对复极离散度及室性心律失常的影响。

1　资料与方法

研究对象：选取2007-08至2013-08在我院首次行CRT的患者86例，根据术后6个月左心室射血分数（LVEF）是否较基线水平提高10%分为反应组43例（术后6个月LVEF绝对值较基线水平提高≥10%）和无反应组43例（术后6个月LVEF绝对值较基线水平提高<10%）。入选标准：（1）优化药物治疗后，纽约心脏协会（NYHA）心功能分级Ⅲ级或Ⅳ级；（2）LVEF≤35%；（3）QRS时限≥120 ms；（4）首次CRT。排除标准：（1）3个月内有心肌梗死或冠状动脉血管重建；（2）右心室起搏升级为CRT，起搏器依赖，以及持续性心房颤动的患者。

CRT植入术：常规采用经静脉途径植入右心房及左、右心室电极。在放置左心室电极导线之前，先将球囊造影导管延长导引鞘管送入冠状窦并逆行造影显示冠状窦及其分支。理想的靶静脉为侧静脉或侧后静脉，当放置于理想靶静脉有困难时，可将左心室电极导线置入其他左心室分支。心房和右心室电极导线分别固定于右心耳和右心室心尖部。测试各项参数满意后用切割刀片切割并取出冠状窦导引长鞘。将脉冲发生器与导线连接并埋植入左胸前皮下囊袋，逐层缝合切口。

超声心动图：LVEF于心尖四腔切面采用Simpson双平面法测定。左心室舒张末期内径于胸骨旁左心室长轴切面测定。

复极离散度指标测量：分别于术前、术后<24 h和术后1年记录患者的标准12导线心电图，走纸速度25 mm/s，振幅10 mm/mV。取V5导联做为数据分析，当V5导线的T波小于1 mm或T波中隐含着一个巨大的U波时，II导联的T波做为数据分析。T波顶峰为T波波峰的顶点，如T波为双峰，则取最高的峰顶作为顶点；T波终点取T波下降支与等电位线的交点或T波和U波之间的切迹。分别测量以下复极离散度指标：（1）QRS时限；（2）QTc间期：自QRS起始到T波终点，起始点以Q（或R）波起点为准，校正QT间期采用Bazett公式计算；（3）TpTe间期：当T波为正时取自T波峰顶至T波终点的间期，当T波倒置时取其谷底至T波终点的间期。所有心电图测量数据均由两位电生理医师完成，当测量数据不一致时取其平均值，但当两者测量数据差距大于10 ms时，其测量数据由第三位电生理医师评价准确性。

室性心律失常事件：所有患者术后接受标准的抗心力衰竭药物治疗，术后随访均在我中心进行，确保双室起搏比例≥95%。患者室性心律失常数据来自脉冲发生器的记录，包括室性早搏（PVCs）次数与室性早搏连发（PVC runs）次数。PVCs定义为心室事件（起搏、不应期感知及非不应期感知）前不伴随心房事件（起搏、不应期感知及非不应期感知）的任何心室感知（不应期及非不应期）事件；PVC runs定义为连续两个及两个以上的不伴随心房事件的PVCs。分别累计CRT术后1年内PVCs与PVC runs 总事件发生次数，除以随访天数得到平均每天事件发生次数。因PVCs和PVC runs次数分布明显为非正态性，取二者的对数即lg（PVCs）和lg（PVC runs） 做统计描述。

统计学分析：所有数据均采用SPSS 19.0 统计软件进行分析。连续变量均采用均数±标准差表示。分类变量采用计数或百分数表示。连续变量组间差异采用Mann-Whitney U检验，分类变量组间差异采用χ2检验或Fisher确切概率法。不同时期心电图指标的比较采用方差分析。分别以lg（PVCs）和lg（PVC runs）为应变量进行多重线性回归分析，寻找室性心律失常事件相关因素。所有统计分析均采用双尾检验，P<0.05定义为差异具有统计学意义。

2　结果

两组患者基线资料比较（表1）：与无反应组比，反应组年龄偏小，完全性左束支传导阻滞所占比例较大，缺血性心肌病所占比例、服用胺碘酮患者比例均较小，但差异均未达统计学意义（P>0.05）。

表1　两组患者基线资料比较

两组患者不同时期QRS间期、QTc间期及TpTe间期比较（表2）：反应组：CRT术后<24h与术前相比，QRS间期显著缩短（P<0.05），QTc间期和TpTe间期无显著变化（P均>0.05）；CRT术后1年与术前及术后<24h相比，QRS间期与TpTe间期均显著缩短（P 均<0.05），QTc间期无显著变化（P>0.05）。无反应组：术后<24 h及术后1年的QRS间期、TpTe间期及QTc间期均较术前有所延长，但差异无统计学意义（P 均>0.05）。两组同一时期指标对比：在CRT术后1年，反应组的QRS间期、QTc间期和TpTe间期均短于无反应组，差异均有统计学意义（P均<0.05）。

表2　两组患者不同时期QRS间期、QTc间期及TpTe间期比较（ms，±s）

表2　两组患者不同时期QRS间期、QTc间期及TpTe间期比较（ms，±s）

注：QTc间期：校正的QT间期；TpTe间期：T波峰末间期。与本组术前比较*P<0.05；与本组术后<24 h比较ΔP<0.05；与同时期无反应组比较▲P<0.05

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两组患者室性心律失常事件比较：CRT术后1年期间，反应组lg（PVCs）和lg（PVC runs）的次数明显少于无反应组[（1.78 ± 0.77）vs（2.73 ± 0.61）；（0.64 ± 0.48）vs（1.98 ± 0.72）]，差异均有统计学意义（P均<0.05）。

术后lg（PVCs）和lg（PVC runs）的多重线性回归分析（表3）：术后<24 h的TpTe间期是lg（PVCs）和lg（PVC runs）的独立预测因素（B=0.143，比值比=1.154，P=0.001；B=0.122，比值比=1.047，P=0.001）。

表3　术后lg（PVCs）及lg（PVC runs）的多重线性回归分析

3　讨论

心室肌跨壁复极离散度异常增大是多种室性心律失常（室性心动过速、心室颤动、心脏性猝死）发生的主要基础，也是预测室性心律失常事件的一项重要指标[3]。

目前，多数CRT的左心室电极导线是通过冠状静脉窦逆行植入左心室心外膜面，行心外膜起搏。有研究认为左心室心外膜起搏改变了心室激动顺序，导致复极异常，增加跨壁复极离散度，增加室性心律失常风险[4]；也有研究认为CRT改善左心室重构，恢复钙离子通道稳态，减小局部动作电位时程差异，有抗室性心律失常作用[5]。Barsheshet等[6]分析MADIT-CRT研究的数据，认为CRT反应性与室性心律失常的发生风险相关。在本研究中，两组患者CRT术前和术后的复极离散度指标并无显著变化，术后1年，反应组的TpTe间期较术前和术后<24 h明显缩短，并短于无反应组，而无反应组则呈延长趋势，提示CRT术后复极离散度的变化可能依赖于逆重构机制，而CRT植入手术本身并未显著影响复极离散度，可能与双室起搏可以减少心室复极的不均一性，改善复极离散度有关。另外，CRT反应组发生室性早搏和室性早搏连发的次数都显著低于无反应组，支持CRT的重构逆转抗室性心律失常作用，提示对CRT应答的患者能得到心脏结构和功能的长期改善，获得较好的预后。因此提高CRT应答率依然是改善患者远期预后，减少室性心律失常的关键。在本研究中，无反应组的胺碘酮使用率略高于反应组，虽未达到统计学差异，但也可能对本结果产生影响，胺碘酮的主要药理作用机制是通过延长动作电位时间产生抗心律失常作用，可延长QTc间期。TpTe间期是心室跨壁复极离散度的量化指标，但胺碘酮对TpTe间期的影响目前仍存在争议，需要进一步的大规模临床研究探索。

本研究同时认为TpTe间期是CRT术后心律失常事件的独立预测因素。TpTe间期与QT间期一样，可作为反映跨壁复极离散度的量化指标。T波顶峰代表心外膜复极结束，而T波终点代表M细胞复极结束，TpTe间期的形成源于M细胞与心内、外膜层心室肌细胞之间存在的电位差，反映了心内、外膜层动作电位时程与M细胞动作电位时程之间存在的差距[7]。TpTe间期异常增大可能与恶性心律失常及心脏性猝死的危险性增高相关。有研究证实TpTe间期增大可显著独立的预测心脏性猝死，尤其在QT间期正常或因QRS离散度延长而QTc间期无法测量时，对预测急性心肌梗死的近期预后也具有重要价值[8]。TpTe间期对CRT-D患者预后室性心律失常的预测的重要地位同样得到了国内外部分学者的认证，但目前研究依然有限，并对TpTe间期能否代表跨壁复极离散度有不同观点，需要进一步的基础与临床研究[9-12]。

总的来说，CRT的心室重构逆转可以减小复极离散度，降低患者恶性心律失常发生风险，改善预后。提高CRT反应性仍是急于解决的关键所在。另外，术后TpTe间期可以独立预测CRT术后患者室性心律失常事件。但本研究为回顾性研究，且样本量相对较小，随访时间相对短，都可能对研究结果有一定的影响。

参考文献

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（编辑:王宝茹）

临床研究

收稿日期:（2015-09-26）

中图分类号：R54

文献标识码：A

文章编号：1000-3614（2016）03-0250-04

doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.03.011

作者简介：薛聪 住院医师 博士研究生 主要从事心脏起搏电生理研究 Email:xuecongme1@126.com 通讯作者：华伟 Email:drweihua@163.com

目的：探讨心脏再同步治疗（CRT）对复极离散度和室性心律失常的影响。

方法：入选86例CRT植入患者，根据术后6个月左心室射血分数（LVEF）绝对值是否较基线水平提高≥10%，分为反应组（n=43）和无反应组（n=43）。比较两组患者CRT植入后不同时期QRS间期、校正的QT间期（QTc间期）、T波峰末间期（TpTe间期）等复极离散度指标变化及室性心律失常事件情况。

结果：反应组患者术后1年QRS间期和TpTe间期较术前和术后<24 h明显缩短（P均<0.05），而无反应组各时期上述指标差异均无统计学意义（P>0.05）。在术后1年中，反应组室性早搏（PVCs）和室性早搏连发（PVC runs）的发生次数，明显少于无反应组[ lgPVCs：（1.78 ± 0.77）vs（2.73 ± 0.61）；lgPVC runs：（0.64 ± 0.48）vs（1.98 ± 0.72），P<0.05]。分别对CRT术后lg（PVCs）和lg（PVC runs）的多重线性回归分析发现，术后<24 h的TpTe间期是lg（PVCs）和lg（PVC runs）的独立预测因素（B=0.143,比值比=1.154，P=0.001；B=0.122,比值比=1.047，P=0.001）。

结论：CRT心室逆重构可以减小复极离散度，降低患者室性心律失常事件发生风险，改善预后。术后当天的TpTe间期时限对CRT术后室性心律失常事件有预测意义。