案例学习联合情景模拟在低年资护士培训中的应用

唐 琦，周依群，廖 坚，张微平

（复旦大学附属华山医院静安分院，上海 200040）



案例学习联合情景模拟在低年资护士培训中的应用

唐 琦，周依群，廖 坚，张微平

（复旦大学附属华山医院静安分院，上海 200040）

关键词：以案例为基础的教学（case-based learning，CBL）；情景模拟法；低年资护士；神经内科；应急能力

神经内科患者多为脑血管疾病，且年龄较大，常伴有意识或精神障碍，病情危重、进展迅速、较易变化，病程较长且预后较差，临床致死率高［1］；这就对神经内科护理工作者专业知识掌握程度及急救、应变能力提出了较高的要求。然而低年资护士由于工作时间短，临床经验不足，缺乏急救、应急事件的处理能力，所以在临床工作中，在面对患者突发的病情变化或意外事件时，往往表现出“心有余而力不足”的情况。且有文献报道，导致护理不良事件的当事护士中，46.27%护龄在5年以内［2］。在这种情况下，如何通过有效培训提高低年资护士的急救应急能力，有效参与患者抢救，以提高抢救成功率，成为面临的重要问题之一。为了保证护理安全，让护士能够正确处理临床患者突发问题，提高其急救护理能力，满足当前临床护理实践救护的需要，于2014年1—12月以案例学习（case-based learning，CBL）联合情景模拟的方法，对神经内科工作的15名低年资护士进行培训。通过选取具有代表性的案例，将抽象的理论概念置于具体情景中加以阐述，并结合专业背景与行业特色，按实际的工作内容通过实物演示、角色扮演等手段给学习者设计直观的、模拟仿真的工作场景等方式，对低年资护士进行应急能力的培训，效果显著，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 将低年资护士界定为从事护理工作≤3年的护士。选取2014年1—12月在我院神经内科工作的低年资护士30名，均为女性，年龄21～24岁，平均年龄（22.5±0.7）岁，学历均为大专。采用随机数字表法将30名低年资护士分为对照组15名，观察组15名。两组护士在性别、年龄、学历、工作经历等方面比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组和观察组均接受为期12个月的培训。通过培训，期望达到以下目标：熟练掌握各种急救技术、掌握急救仪器的操作、掌握各种急救问题的处理方法，提高综合处理问题以及协调能力，要求配合医师精确一致，护护配合默契。

1.2.1 培训前准备工作

1.2.1.1 组建培训小组 由护士长挑选5名在神经内科工作10年以上，具有丰富临床经验、熟练的抢救技术、掌握神经内科疾病护理及专科操作技能，且有良好的讲授辅导能力和应急事件处理能力的护理骨干成立应急能力培训小组。小组成员均是本科及以上的学历，主管护师及以上职称，均接受过护理部组织的CBL联合情景模拟法的系统培训。

1.2.2.2 制定神经内科预案流程 以医院《护理应急预案及流程》和《静安区临床护理急救手册》及相关危重症患者的急救流程为蓝本，按护理部要求编写制定科学简明、有效且易于操作的《神经内科突发应急事件抢救预案和流程》。以指导护理人员全面掌握常用急救知识和急救技术、提高应急和应变能力，对各种有可能发生的事件做到尽早预防和有效防护［3］。根据急救病例的病情特点、不同转归，设置相应的急救流程图，内容为评估患者紧急状态的主要症状与体征，采取急救护理措施，根据病情转归制定下一步护理与病情观察重点等。该急救预案流程以图式方式形象、具体地界定了急救护理过程的各个环节，采用就地救治原则，进行第一时间抢救，明确各部门的责任，做到急中有序。

1.2.2 具体培训方法 对照组采取传统培训方法，即讲授法。以教师讲授为主，根据神经内科的专科特点，由培训小组老师制定详细的教学计划。对低年资护士统一发放《神经内科突发应急事件抢救预案和流程》，人手一册，作为教学资料。护士长月初制定每周提问及业务学习计划。每周二、五对接受培训的学员进行提问，并将提问结果进行登记。每月进行专科理论授课及技能操作演示，内容涉及神经内科专科护理常规及操作规范、专科风险预案、急救技能、病情观察技巧、沟通技巧及突发事件处理等。由培训小组老师带领低年资护士一起学习，培训结束后，由护士长及培训小组老师对低年资护士进行终期考核。观察组在传统培训的基础上，增设案例学习法和情景模拟教学法进行培训，具体做法如下。

1.2.2.1 培训案例选择 培训小组根据神经内科疾病的特点，从实际临床病例中精心筛选具有代表性的案例12个，作为CBL案例，如：高血压危象、癫痫大发作、癫痫持续状态、重症肌无力累及呼吸肌导致呼吸衰竭等。在每个案例中涉及应急护理知识和急救操作技能；同时在案例中设计抢救时的状态，包括有突发窒息、脑疝、昏迷休克、急性脑出血和呼吸骤停等模拟情景对低年资护士进行应急能力的培训。

1.2.2.2 CBL教学培训 指导护士对急危重症护理理论及突发事件抢救预案进行学习，共计12学时（每月1次，于每月第1周进行）。理论学习期间，由培训小组每月选择1个CBL案例，将应急预案及流程分次讲解，并根据案例内容创设情境，并提出相关问题引导护士思考。然后由低年资护士带着问题学习此次案例的临床表现、治疗原则、护理要点、急救流程、注意事项、操作要点等，通过查找资料，找出问题的答案并进行汇报。结束后再由培训小组的老师对此次汇报进行总结评价，对案例进行详细地讲解和培训，并对相关急救项目的操作步骤、注意事项等进行总结。例如急性脑出血的案例，由于患者的出血量不同，以及各自病情的不同，导致患者的预后有着不同的转归。发生窒息后，应根据患者的临床表现，找出病因（如是否误吸异物，或突然吞咽功能障碍等），应尽快作出判断，去除病因，保持呼吸道通畅，纠正缺氧的状态，做好病情观察工作。针对案例时，首先让护士确定所需预见及解决的问题，再进一步提出恰当的护理对策。必要时进行小组一对一或一对多的学习。

1.2.2.3 情景模拟教学 当低年资护士对CBL案例的流程、实施要点和操作熟练掌握后，插入急救情景模拟场景进行教学，共计12学时（每月1次，每月第2周进行）。在此期间，先进行小组式学习，每5人分为一组，每组配1名老师在旁进行指导。培训中，强调每名受训的低年资护士的分工和相应的职责，根据每次选择病例的需要布置好相应的场景，备齐需要的抢救仪器、模拟人、操作器材等。随机指定低年资护士模拟扮演医师、主班护士、帮班护士、家属及患者。在老师的指导下进行反复演练，并进行角色转换，以提高各角色的适应及相互配合的能力。每次培训演练结束后，要进行现场点评。首先由参与模拟训练的护士进行自我评价，然后由培训小组老师进行评价，点评内容包括演练所用的时间、过程、关键环节、注意事项、演练出现的突发情况、护士应急能力和存在的问题等，以引导护士理论联系实际，并提出改进措施。期间，培训小组将CBL结合情景模拟的整个过程录制下来放在科室的电脑上，以便低年资护士可以利用空余时间逐项、逐步地进行模拟练习，以达到对每项技能操作动作规范、熟练、迅速、准确。

1.3 效果评价

1.3.1 问卷调查 在查阅文献和专家咨询的基础上，培训小组老师自行设计调查问卷，对临床医师和患者进行问卷调查。

1.3.1.1 患者对护理工作的满意度 调查问卷内容包括服务态度、技术水平、健康教育3个方面，共12个条目，每一条目设满意、不满意2个选项；每个季度由培训小组老师抽查出院患者（住院时间≥7天）20例进行调查，比较80例患者对观察组与对照组的满意度情况。患者选取标准：年龄50～75岁，意识清楚，高中及以上学历、有一定的思维能力，能进行有效沟通，自愿参加本研究的患者；排除标准：正罹患危及生命的疾病如恶性肿瘤、严重肝肾功能障碍等；不愿或无法完成问卷者；长期卧床者；预计寿命＜1年者。

1.3.1.2 医师对护理工作的满意度 调查问卷内容包括对病情判断能力、抢救配合能力、医嘱执行能力3方面，共12个项目，每个项目设满意、不满意2个选项。每个季度对我科医师（包括在编医师、轮转及进修医师）进行问卷调查，2014年全年共调查52次。

1.3.2 教学效果的评估与考核 培训结束后，分别对两组低年资护士进行考核，比较培训后两组低年资护士突发事件急救相关理论知识考核成绩、急救操作技能考核成绩、综合应急能力、案例分析能力的平均得分。各单项满分为100分。①急救理论知识考核：实行统一命题，考试内容包括：神经内科紧急抢救知识、心肺复苏、除颤相关知识，急救物品、心电监护仪和简易呼吸器等相关理论知识。试卷为百分制，包括单选题40题，每题1分；填空题10题，每题2分；简答题4题，每题10分。②急救技能考核：包括心肺复苏、心电监护仪、气管插管配合和抢救物品准备、除颤仪和简易呼吸器的使用、建立有效的静脉通路。根据我院护理部颁发的操作评分标准，对护士各项操作进行评分。③综合应急能力：评估应急处理中护士的观察方法以及病情评估是否准确，并考察护士的反应能力、抢救配合能力、心理素质、沟通与处理问题的效率等。④案例分析考核：考核内容为神经内科具体典型案例护理方案的制定，内容需要具体化。此次考核成绩总分＝理论考核×0.2＋护理技能考核×0.2＋综合应急能力× 0.4＋案例分析考核×0.2。

1.3.3 观察组学员对CBL联合情景模拟教学的总体评价 在查阅文献和专家咨询的基础上，小组成员自行设计调查问卷，在培训后对护士进行调查。该调查问卷于最后一次培训结束时发放，采用不记名的方式填写，当场发放并收回，共发放30份问卷，回收30份问卷，均为有效问卷，有效回收率为100%。

1.4 统计分析 采用SPSS 17.0软件对收集的数据进行统计。其中计量资料采用均数、标准差表示，培训前后比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计意义。

2 结果

2.1 80例患者对两组低年资护士护理工作的满意度见表1。

2.2 医师对两组低年资护士护理工作的满意度 见表2。

表1 80例患者对两组低年资护士护理工作的满意度

表2 医师对两组低年资护士护理工作的满意度（n＝52例次）

2.3 考核成绩情况 采用CBL结合情景模拟法培训的低年资护士在急救理论知识考核、急救技能考核、综合应急能力、案例分析考核得分上均显著高于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.01），见表3。

表3 两组低年资护士考核成绩评分比较

2.4 观察组学员对CBL联合情景模拟教学的总体评价 见表4。

表4 观察组学员对CBL联合情景模拟教学的总体评价（n＝15）

3 讨论

3.1 CBL联合情景模拟培训法提高了医师和患者对低年资护士的满意度 通过问卷调查，在实施CBL结合情景模拟培训前后，医师和患者对于低年资护士的满意度有着明显的差距，这就说明，通过反复的情景模拟演练，可以把突如其来的急救事件变成熟练的操作流程，使得护士的各项操作做到快、准、稳［4］。如遇突发情况，低年资护士可以在医师到来之前，就根据患者的病情做好应急措施，并有条不紊地做好应急准备工作，备齐抢救物品，抢救时做到忙而不乱，有效配合医师进行抢救，为抢救患者赢得了宝贵的时间。同时，护士有条不紊、训练有素的身影，可以增强患者及家属战胜疾病的信心，提高抢救成功率，同时也就增加了患者（或家属）与医师对低年资护士的满意度。

3.2 CBL结合情景模式教学方法有利于提高低年资护士案例分析能力、急救知识和急救技能水平，提高了护士的综合应急能力 扎实的理论基础是提高护士救护水平的前提，急救技术是护士应急能力的重要组成部分［5］。神经内科主要特点就是患者疾病病情变化快、急、危重，且复杂，而低年资护士由于临床经验及专业知识不足；加之相关的专科知识在教科书上内容有限，很多低年资护士缺乏相关的系统化培训，故应急、应变能力，急救抢救能力、综合应急能力低下，医师与患者对护士的满意度不高。而情景模拟训练通过仿真急救场景，让低年资护士直面抢救场景的全部过程，使得单一的技能训练赋予了更多的实质性内容。低年资护士面对的不是一个操作个体，而是一个整体，这就需要护士能够及时整合知识，做出快速、有效准确的判断［6］。同时通过CBL的讲解，更新了低年资护士的神经内科专业知识，让其对急救技术有了更加清晰的认识，这促使低年资护士明确了自己的学习方向，通过自己的认真努力学习，并积极反复演练，将理论知识与临床实际相融合，提高了护士的理论知识、急救技能、综合应急能力和临床经验的积累。如表3显示，培训后观察组低年资护士的急救理论知识、急救技能、综合应急能力等都明显高于对照组护士。

3.3 CBL结合情景模拟教学方法有利于提高低年资护士学习的积极性 传统的护理教学查房模式是“以疾病为中心、以教师为主体”，是在生物医学模式下形成的［7］。此教学模式是以带教老师讲授为主，其他护士都是被动的接受信息。由表4可以看出，有80%的低年资护士对CBL联合PBL护理教学模式感兴趣。他们认为，CBL结合情景模式教学方法会激发学习的动力，使自己在学习中有更多的主动权，能自主地挖掘所需要的知识点，有针对性地展开学习［8］。相比传统的护理教学模式，低年资护士对CBL结合情景模拟教学方法表现出较高的学习积极性和学习兴趣，认为其可以提高临床思维能力。主要原因如下：案例学习法是通过选取有代表性的案例，将抽象的理论概念置于具体情况之下加以阐述的教学方法；是一种结合专业背景和特色，按实际的工作内容通过实物演示、角色扮演等方法给学习者以直观、模拟仿真的工作场景，让学习者根据实际工作的程序和方式、方法进行模拟操作，以提高理论知识和操作技能的教学方法［9-10］。CBL结合情景模拟能将案例急救状态相关的理论知识和操作技能真实地再现于工作场景之中，给低年资护士以身临其境的感觉，低年资护士准备案例的过程中必须进行大量的资料查阅，自主查找信息与线索，在查阅过程中再不断挖掘新的问题，从而化被动变为主动，培养了学习的主动性，激发了主动学习的兴趣。护士认真寻找解决问题方法的过程是对自身能力和价值的肯定，从而增强了护士的自我价值观，激发了护士的学习欲望，强化了学习的动机和学习态度。

4 小结

过去的护理教学查房模式过多依赖于医疗指导性教学，而对护理学本身缺乏重视，这不利于护理观念的转变及护士能动性的提高［11］。CBL与情景模拟教学模式有机结合、相辅相成，具有很好的可行性及有效性，将促进护理教学事业的不断发展，激发护士对知识的学习兴趣，充分调动护士的学习积极性，有效提高护士的急救知识、急救技能的掌握程度，提高护士的综合应急能力，从而有效提高护理的质量，促进知识信息的共享和临床经验的交流，增进护理团队的合作力和凝聚力［12-13］。此外，这种培训方式有助于提升低年资护士的自信心，减轻其心理压力。

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·个案护理·

基金项目：上海市静安区卫生局十百千专业技术骨干学科项目（JWRC2014G07）。

通信作者：周依群（1968—），副主任护师，本科，主要从事护理管理。

作者简介：唐 琦（1970—），主管护师，本科，主要从事临床护理。

收稿日期：2015-11-27

中图分类号：R47

文献标识码：B

文章编号：1009-8399（2016）02-0081-04