体位调节对预防俯卧位椎动脉内径变窄的效果

庄 敏，林 萍，虞瑾华，朱振中

（上海交通大学附属第六人民医院，上海 200233）



体位调节对预防俯卧位椎动脉内径变窄的效果

庄 敏，林 萍，虞瑾华，朱振中

（上海交通大学附属第六人民医院，上海 200233）

摘要：目的 探讨体位调节对于预防俯卧位椎动脉内径变窄的效果，以及对改善患者舒适度的意义。方法 于2013年7月—2014年7月招募60名健康志愿者随机分为两组，均使用超声测量仰卧位时双侧椎动脉内径（vertebral artery inner diameter，VAID）作为正常值参考。观察组取俯卧位，通过体位调节使双侧VAID尽可能接近正常值，记录VAID变化值（△D(观察)）；对照组同样取俯卧位，但不进行体位调节，测量双侧VAID，记录VAID变化值（△D(对照)）。两组被试者在保持俯卧位2 h后，分别采用视觉模拟评分法（VAS）及眩晕残障程度评定量表（DHI）评估头颈部疼痛及及眩晕情况。结果 观察组VAID变化不明显（P＝0.67），△D(观察)＝（0.08±0.03）mm；对照组VAID变化明显（P＜0.01），△D(对照)＝（0.91± 0.18）mm；在头痛及头晕评估中，观察组得分明显低于对照组（P＜0.05）。结论 通过对健康受试者的研究发现，调整头部体位可以有效防止俯卧位VAID变窄，对于降低俯卧位术后头痛和眩晕的发生率、提高患者舒适度将有积极意义。

关键词：手术体位；体位调节；俯卧位；椎动脉内径；B超；患者舒适度；疼痛；眩晕

俯卧位作为外科常用手术体位之一，术后患者的头痛、头晕是常见的并发症，并且始终没有很好的解决方案［1-2］。一直以来，椎动脉的体位性狭窄所致的头部血供不足被认为是俯卧位术后发生头晕、头痛的主要原因之一［3］。此次研究尝试把椎动脉内径（vertebral artery inner diameter，VAID）作为监测参数，以确定俯卧位时头架角度等体位调节指标，并对受试者进行了头痛、头晕症状评分，以评估该项措施对俯卧位术后患者头痛、头晕并发症的解决效果和临床推广价值。

1 对象与方法

1.1 对象 在2013年7月—2014年7月，募集男性健康受试者60名（男性血管相对于女性较粗，便于VA直径统计），平均年龄（29.0±0.5）岁，平均身高（176.8±8.3）cm，平均体重（84.6±13.8）kg。60名志愿者采用抽签方式随机分组，奇数为观察组，偶数为对照组，两组均30名。

1.2 方法

1.2.1 椎动脉内径（VAID）测量方法 使用SonoSite S-nerve超声设备，高频线阵探头，频率7.5～10 MHz，多普勒声束与血管（流）夹角θ＜60°，取样容积为1.0～2.5 mm，检测志愿者双侧VAID［4-6］。选择椎动脉最狭窄处内径，测量3次取平均值；正常VAID平均分3段测量，然后取其平均值。由同一医师进行测定。

1.2.2 研究方法 研究在周六指定手术室内进行，使用相同的手术床、头架及体位垫，测试环境保持在室温24℃，相对湿度50%，新风量8次/h。首先记录所有志愿者自然仰卧位状态下双侧VAID，作为个体正常值参考。观察组：受试者在按目前腰椎手术后路标准放置俯卧位的姿态下测定双侧VAID，并与个体正常值对照，有改变者，通过头部体位调节使VAID尽可能接近个体正常值，记录所有受试者VAID变化值（△D观察）。对照组：志愿者在按现行标准放置俯卧位的姿态下用相同方法测定双侧VAID并与个体正常值对照，但不作体位调节（模拟目前手术操作流程），同时记录VAID变化值（△D对照）。

1.2.3 体位舒适度评测 俯卧位2 h后测定受试者头痛及头晕情况并进行组间比较。①头痛及颈肩部疼痛。采用国际通用的视觉模拟评分法（VAS）测定［7］；该数字评分法将疼痛程度用0～10共11个数字表示，被试者根据自身疼痛情况，在11个数字中挑选一个数字代表疼痛程度。0分，无疼痛；3分以下，有轻微的疼痛，能忍受；4～6分，疼痛并影响睡眠，尚能忍受，应给与临床处置；7～10分，有渐强烈的疼痛，疼痛剧烈或难忍。②眩晕。采用1990年Jacobson和Newman研制的眩晕残碍程度评定量表（Dizziness Handicap Inventory，DHI）评价眩晕程度［8-9］。该量表内容涵盖功能、情感、躯体3方面评价。评分标准：肯定4分，否定0分，两可2分。最后得分0～100分，0～30分为轻度眩晕，31～60分为中度，61～100分为重度。得分越高，眩晕越严重。

1.3 统计学方法 应用SPSS 18.0统计软件进行数据处理，样本均数以¯x±s格式表示，两组组内不同体位时AVID变化的比较采用t检验，两组组间AVID变化比较采用卡方检验。头痛及头晕程度组间比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组志愿者不同体位时椎动脉内径变化值比较见表1。

2.2 两组志愿者不同体位椎动脉内径变化率比较60名志愿者正常仰卧位双侧AVID均值为3.83± 0.51，因此，将△D＞0.51者视为有明显变化，△D≤0.51者视为变化在正常范围内，两组间椎动脉内径变化率比较见表2。

表1 两组志愿者不同体位椎动脉内径变化值比较

表2 两组志愿者椎动脉内径变化率比较

2.3 两组志愿者俯卧位2 h后头颈痛及眩晕评分比较 见表3。

表3 两组志愿者俯卧位2 h后头颈痛及眩晕评分比较

3 讨论

3.1 手术体位摆放对预防椎动脉变窄的意义 全麻下俯卧位体位摆放是手术室护士面临的一项高难度、高风险的操作［3］。在可供查阅的手术体位操作规范中，已初步考虑到全麻下俯卧位的风险并为此制定了相应的预防措施，如受压部位增加软枕、软垫的保护等［3］。然而常规的术后随访发现，肩颈部位疼痛、僵硬及头晕、头痛等术后不适症状的发生率仍很高，需要有合理可行的方案来解决。目前认为，这些症状可能与椎动脉在俯卧位时受到影响相关。头颈、肩颈部角度不当或过度拉伸，可以直接造成椎动脉机械挤压性内径变窄，也可能刺激椎动脉周围丰富交感神经丛，引起椎动脉痉挛，从而导致头晕、头痛等症状［1，10］。研究数据显示，对照组常规俯卧位后双侧VAID发生了明显改变，60%的受试者俯卧位时VAID明显变窄。而观察组在B超监测下经过适当体位微调后可有效避免俯卧位肩颈角度不当引起的VAID变窄，从而使椎动脉保持正常的血流量。两者结合提示，由于未注意手术体位摆放细节而引起的椎动脉内径变化普遍存在，但经过适当的体位微调则可以有效改善。在两组眩晕和疼痛的评价中发现，观察组除1名受试者出现轻度不适外，其余均未出现常规俯卧位的头部眩晕和肩颈部疼痛等不良感受。而对照组30名志愿者中，有23名出现头痛症状（VAS评分＞2），发生率高达76.7%；有19名出现明显的头晕症状（DHI评分＞20），发生率为63.3%。两组数据的统计学分析结果有显著差异，并与椎动脉变窄的数据有高度的相关性。本研究中，正常受试者清醒状态下进行标准俯卧位摆放，在未进行体位微调的条件下，受试期间其血管内径未发生明显复原。众所周知，椎动脉是维持脑部血供的重要血管，其分支营养枕大神经。椎动脉痉挛引起枕大神经缺血，可出现枕大神经支配区头痛、眩晕等症状［11］。由此可以推断受试者及俯卧位患者术后出现的类似症状可能与术中俯卧位的体位摆放有关。

3.2 超声在动脉内径监测中的应用 超声技术的发展特别是高频探头的应用使得动脉内径的定量动态监测成为可能，这在推动相关疾病诊疗的同时也为超声在术中护理的应用提供了线索。上世纪90年代，超声已被用于检测动脉内径变化相关性疾病与畸形，且超声下测量冠状动脉、颈动脉及椎动脉的技术方法逐渐成熟［12-13］。近年来我院麻醉科也将超声运用到神经阻滞麻醉中，极大地提高了局部麻醉效果及工作效率。手术室护理团队也在此基础上开展了基于椎动脉血管内径变化监测与术中护理的初步研究。通过将超声探头置于被试胸锁乳突肌后缘，从椎动脉起始处上行显示椎动脉颅外段，或自椎间段下行显示椎动脉起始处，应用二维超声及彩色多普勒超声分别观测两侧椎动脉颈段、椎间段及血管结构，测量第6与4颈椎之间的椎动脉内径。动脉内径监测操作简单，测量数据可靠。超声引导下的俯卧位摆放是在目前手术体位俯卧位摆放原则基础上的微调，对于手术及麻醉要求不会造成明显影响。在实际操作中发现，往往在微调整肩颈角或软垫位置时椎动脉的内径已同时发生变化，因此，寻找客观指标来评价患者俯卧位的舒适性显得十分必要。全麻患者在肌松剂作用下，颈椎及寰枕关节缺乏肌肉平衡保护，更容易造成关节失稳，进而引起椎动脉压迫或痉挛。因此依据B超监测VAID可望作为俯卧位体位调节提供客观参数，具有较强的临床应用价值。

4 小结

通过研究发现，头颈部的体位调节可有效预防俯卧位VAID变窄，并且明显降低俯卧位后头痛和眩晕的发生率，对提高患者术后舒适度有积极意义。作为初步阶段研究，仅选择了60例健康志愿者，由于样本量有限、个体差异大，已有的俯卧位摆放原则中的具体指标如颈肩角、软垫位置、头架调整的方向及角度等与椎动脉内径的变化关系均有待进一步摸索。另外，因研究对象非患者群体，术后舒适度评价未能考虑手术（如颈椎手术等）、麻醉、应激等因素的影响，有一定的局限性。后续研究中将以临床手术患者为研究对象，以取得更为客观、准确的结果。

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·信 息·

Effect of position adjustment on prevention of narrowing of vertebral artery inner diameter in prone position

（Shanghai Sixth People′s Hospital，Shanghai Jiao Tong University，Shanghai 200233，China）
ZHUANG Min，LIN Ping，YU Jin-hua，ZHU Zhen-zhong

Abstract：Objective To study the effect of position adjustment on prevention of narrowing of vertebral artery inner diameter（VAID）in prone position，as well as its value in promoting comfort degree of patients.Methods From July 2013 to July 2014，a total of 60 healthy volunteers were recruited and randomly divided into two groups.The bilateral VAIDs of all volunteers in supine position were measured by ultrasound and used as normal reference values.The volunteers in the experimental group took prone position and adjusted position to keep their bilateral VAIDs as close as possible to the normal reference values.The difference in VAIDs between supine position and prone position was recorded as△D(experimental).The bilateral VAIDs of the volunteers in the control group were measured in prone position without any position adjustment，and the difference in VAIDs between supine position and prone position was recorded as△D(control).After maintaining the prone position for 2 h，Visual Analogue Scale（VAS）and Dizziness Handicap Inventory（DHI）scale were used to evaluate degree of headache and dizziness.Results After position adjustment in proper position，there was no significant difference in bilateral VAIDs between supine position and prone position in the experimental group （P＝0.67）.△D(experimental)was（0.08±0.03）mm.There were significant differences in bilateral VAIDs between supine position and prone position in the control group（P＜0.01）.△D(control)was（0.91±0.18）mm.The comfort degree in the experimental group was significantly higher than that in the control group（P＜0.05）.Conclusion Position adjustment could effectively prevent the narrowing of VAID in prone position，decrease postoperative headache and dizziness，andbook=6,ebook=7improve the comfort degree of patients.

Key Words：Operative position；Position adjustment；Prone position；Vertebral artery inner diameter；B ultrasound；Comfort degree of patient；Pain；Dizziness

作者简介：庄 敏（1967—），女，副主任护师，本科，主要从事手术室护理管理。

收稿日期：2015-11-06

中图分类号：R47

文献标识码：A

文章编号：1009-8399（2016）02-0005-04