髋臼造架+全髋关节置换治疗股骨头无菌性坏死的临床研究

杨世祥，王　伟

（天水市第一人民医院，甘肃天水741000）



髋臼造架+全髋关节置换治疗股骨头无菌性坏死的临床研究

杨世祥，王伟

（天水市第一人民医院，甘肃天水741000）

关键词：股骨头无菌性坏死；全髋关节置换；髋臼造架

股骨头无菌性坏死（ONFH）的发病率呈逐年上升趋势，其致病原因复杂，报道的原因有：酒精中毒、口服皮质激素、肾移植、镰状细胞病、Gaucher病等，我国致病原因以酗酒和激素性股骨头坏死最为常见。股骨头无菌性坏死致残率高，严重影响患者生活质量，且加重了社会负担。对于SteinbergⅢ期以上ONFH，需要进行髋关节置换，以保留关节功能，但以往手术方法并发症较多，尤其是年轻患者会面临更多的问题。本次研究以115例（127个髋关节）股骨头无菌性坏死患者为研究对象，观察和评价髋臼造架+全髋关节置换治疗的效果，为今后的工作提供指导依据，现介绍如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

采用髋臼造架+全髋关节置换治疗股骨头缺血性坏死髋臼扁平或缺损（ARCO IV期）患者102例（113个髋关节）、髋关节发育不良并股骨头坏死29例（35个髋关节）。髋关节发育不良并股骨头坏死的35个髋关节中Crowe分型Ⅰ型11个、Ⅱ型18个、Ⅲ型6个，按ARCO分型，均为IV期。排除伴有严重心肺功能疾患及髋局部有感染灶等不适合手术者。以上患者全部使用非骨水泥型假体。随访方式为电话或信件方式，督促患者门诊复查。截至终末随访时，16例（21个髋关节）失访。共115例患者（127个髋关节）获得至少5年的随访，随访时间5～8年，平均随访时间6.5年。其中男83例（85个髋关节），女32例（42个髋关节）；患者初次手术时年龄25～72岁，平均年龄42.5岁；身高141～178 cm，平均身高161 cm。115例患者均获得最新的影像学资料（2013年），其中35例（39个髋关节）的影像学资料源自当地医院，其临床评分通过电话随访获得。

1.2临床评价指标

髋关节发育不良的采用分型标准是Crowe分型，是根据股骨头从髋臼脱位的严重程度划分的。

股骨头缺血性坏死采用国际骨循环研究会（Association Research Circulation Osseous，ARCO）将Ficat分期与Steinberg定量概念以及学者的位置概念综合在一起得出国际分期。

评定标准：手术前后的髋关节功能以Harri's髋关节评分表评价。

全麻下取侧卧位，做后外侧切口，依次切开，打开关节囊，暴露脱位股骨头。注意避免损伤坐骨神经或邻近盆腔的重要血管、神经，尽量彻底清除瘢痕及肉芽组织，必要时行大粗隆截骨，以获得更好的视野，使髋臼和股骨近端显露出正常骨质。术中视髋臼畸形、扁平、缺损的情况进行髋臼造架，股骨假体植入时，测量股骨头、股骨颈直径，选择相应型号假体。

在髋关节置换术中，正确的手术操作技术和假体位置的选择是成功的关键[1]。在髋臼侧，手术时应首先确定真髋臼的位置，术前必须对X线片进行测量，行CT检查，确定髋臼的位置，了解髋臼底的厚度，必要时术中行C型臂透视。

本组均采用金属对金属髋关节置换系统假体（Zimmer公司，美国），假体规格为髋臼46～52 mm，假体柄长度59～75 mm。髋臼杯均植入1～3枚松质骨螺钉加强固定，骨螺钉长度25～32 mm。手术均由同一组手术人员完成。

1.4术后评价

根据疼痛、功能和关节活动，临床采用髋关节Harri 's评分标准：优≥90分，良80～89分，尚可70～79分，差＜70分。术后1周内首次拍X线片，术后6周、3个月、6个月时各拍1次，以后每年拍1次。所有患者拍摄骨盆正位和患侧髋关节正侧位X线片。

1.5统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计分析，使用t检验，Harri 's评分以（±s）表示。

这种速度下，滑翔翼一旦与岩壁相撞，无异于飞卵击石，定会粉身碎骨。但就在这千钧一发的紧要关头，他看到奔腾的江水中，猛地跃起了一个巨大的浪头。

2　结果

2.1临床疗效评价

截至终末随访时，共115例患者（127个髋关节）获得至少5年的随访。术前Harri 's评分为（36.41±6.43）分，术后1周评分为（90.48±2.74）分，终末随访评分为（90.13±2.67）分。术前与术后1周的Harri 's评分比较，差异具有统计学意义（P＜0.01）；术后1周与终末随访的Harri' s评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。根据Harri 's评分标准，优：110个髋关节；良：11个髋关节；尚可：6个髋关节；差：0个髋关节。

2.2术后并发症

表1　手术前后Harri's评分（±s，分）

表1　手术前后Harri's评分（±s，分）

注：与术前比较，*P＜0.01

项目疼痛功能活动范围总评分术前13.21±5.44 18.71±4.68 3.18±0.86 36.41±6.43术后1周39.14±2.73*48.32±3.31*4.40±0.25*90.48±2.74*终末随访38.89±2.65 48.19±2.54 4.41±0.34 90.13±2.67

术后1个髋关节出现脱位，采用闭合手法复位成功。术后有2个髋关节出现腓总神经麻痹，均为髋关节发育不良、髋关节脱位、肢体短缩大于5 cm者。无下肢深静脉血栓等其他并发症。

2.3影像学资料评估

终末随访时的X线片显示，移植骨均已愈合或基本愈合，与半年以上的X线检查相比，未见假体位置的改变。初始X线片显示，4个髋关节（3.15％）和2个髋关节（1.57％）分别为内翻和外翻固定，终末随访时，假体柄位置无改变。所有假体柄均无下沉或松动，均表现为稳定的骨长入。89个髋关节股骨近端存在不同程度的吸收性骨重塑（应力遮挡），Engh等[2]认为这种现象主要是因为假体稳定固定后产生的近端应力遮挡所致。所有髋臼假体均稳定固定，股骨侧假体远端均未发现骨溶解，均未出现涂层脱落或假体断裂。有11例影像学资料显示不同程度的髋臼假体周围透亮带，但患者无明显症状及假体松动迹象。

3　讨论

在扁平髋、髋臼畸形的全髋关节置换术中，髋臼重建是一个非常复杂的环节，处理不当常导致髋臼假体早期机械性松动[3-5]。

3.1关于髋臼重建的方法

髋臼重建的重要原则是恢复骨量和髋关节的旋转中心。应重建髋臼的完整结构及活动的正确旋转中心，以便使臼杯获得足够的骨性覆盖和持久稳定的固定[6]，使其在功能状态下获得合理、理想的应力传递，从而保证假体长期的生存率及良好功能[7]。目前全髋关节置换术中重建髋臼的方法有：（1）植骨造盖；（2）真髋臼内移，可增加臼杯假体的宿主骨覆盖，有利于肢体缩短的矫正，避免产生假体的内外翻应力导致松动[8]；（3）使用较小型号髋臼假体或特殊设计假体，以实现臼杯的完全骨性覆盖[9]；（4）在原来位置放入髋臼假体，建立高位髋关节中心。笔者认为，关于髋臼重建，应采用综合方法，包括植骨、截骨，髋臼成形等，本研究均按该理念进行手术，并获得了良好的效果。

3.2关于手术技巧及注意事项

（1）关节周围组织松解术中必须充分松解和延长挛缩组织。（2）关于髋臼假体的位置，Kim等[10]认为，45°～55°外展角对髋关节的活动度和稳定性来说是最合适的。股骨头假体的放置应掌握好股骨头的前倾角和颈干角，前倾角应以股骨小转子和股骨头、股骨颈的关系为参考，使股骨头假体前倾角与原股骨头的前倾角相一致。（3）髋关节不稳定。笔者通过调整假体的带檐内衬，增加假体的颈长，去除造成撞击的骨赘等来增强髋关节的稳定性。（4）双侧髋关节同期置换问题。对于双侧晚期股骨头坏死患者，如果患者身体及经济条件允许，应尽量选择同期置换，分期置换不仅加重患者的经济负担，更重要的是导致术后术侧疼痛缓解后会承担过多的负荷，影响假体的使用寿命。

3.3关于假体的选择及固定

（1）假体类型的选择：扁平髋或髋臼缺损患者应尽量选择广泛涂层或全涂层假体。（2）假体的固定：如果髋臼对假体的包容性好而植骨量很少，则可以直接用生物型假体，我们建议加用2～3枚螺钉进行加固。（3）真髋臼的判断：在一些病例中尚存有卵圆窝，这足以用来判断真髋臼的位置，而先天性髋关节发育不良患者的真髋臼位置判断困难，一般可根据X线显示的“泪滴”及髋臼横韧带的位置、假髋臼下缘与真髋臼后上缘的距离，并借助术中C形臂透视确认。

3.4关于髋臼重建植骨问题

（1）植骨材料的选择：先考虑用废弃的正常自体骨，再考虑自体髂骨或同种异体骨；（2）植骨床的制备：应彻底清除髋臼内增生的纤维肉芽组织，直至显露出新鲜且均匀渗血的骨床；（3）颗粒性植骨时要分次填塞、逐层打压；（4）异体骨结构性植骨前要对植骨块进行塑形；（5）结构性植骨块应牢固固定。

3.5关于髋关节发育不良伴股骨头坏死

对于保守治疗无效的髋臼发育不良伴股骨头坏死患者，需采用人工全髋关节置换术。

对于晚期股骨头坏死并发扁平髋，或髋关节发育不良并股骨头坏死患者行髋关节置换的技术难度较大，而且术后相关问题较多。通过本研究观察，髋臼造架重建对于术后减少假体松动等疗效可靠，值得临床推广应用。本研究还存在较多不足之处，如病例数量偏少、失访率较高等，这可能导致研究结果的代表性较差，相关问题还需进一步研究。

参考文献：

[1]Kim Y H，Oh S H，Kim I S.Primary total hip arthropLasty with a second-generation cement-less total hip prosthesis in patients younger than fifty years of age[J].Bone Joint Surg（Am），2003，85（1）：109-114.

[2]Engh C A，Massin P，Suthers K E.Roentgenographic assessment of the biologic fixation of porous-surfaced femoral components [J].Clin Orthop Relat Res，1990（257）：107-128.

[3]Gerber A，Pisan M，Zurakowski D，et al.Ganz reinforcement ring for reconstruction of acetabular defects in revision total hip arthroplasty [J].J Bone Joint Surg Am，2003，85（12）：2358-2364.

[4]Bozic K J，Freiberg A A，Harris W H.The High Hip Center[J].Clinical Orthopaedics & Related Research，2004（420）：101-105.

[5]Kobayashi S，Saito N，Nawata M，et al.Total Hip Arthroplasty with Bulk Femoral Head Autograft for Acetabular Reconstruction in Developmental Dysplasia of the Hip [J].International Scholarly Research Notices，2013（4）：615-621.

[6]Spangehl M J，Berry D J，Trousdale R T，et al.Uncemented acetabular components with bulk femoral head autograft for acetabular reconstruction in developmental dysplasia of the hip：results at five to twelve years[J].J Bone Joint Surg Am，2001，83（10）：1484-1489.

[7]张洪，周一新，黄野，等.髋臼内壁截骨术在发育不良髋关节全髋置换髋臼重建中的应用[J].中华骨科杂志，2005，25（4）：223-226.

[8]史振才，李子荣.髋关节发育不良全髋关节置换术的髋臼中心化[J].中国医学科学院学报，2003，26（4）：447-450.

[9]Hendrich C，Mehling I，Sauer U，et al.Cementless aeetabular reconstruc－tion and structural bone-graft ing in dysplastic hips [J].J Bone Joint Surg Am，2006，88（2）：387-394.

[10]Kim Y H，Oh S H，Kim J S，et al.Contemporary total hip arthroplasty with and without cement in patients with osteonecrosis of the femoral head [J].Journal of Bone & Joint Surgery -american Volume，2003，85（4）：675-681.

文章编号：1671-1246（2016）04-0153-03

中图分类号：R195

文献标识码：B