基础代谢率评估腹膜透析充分性的研究

梁　伟,陈再强,贺丽娟,熊子波,廖玉梅,邹莎琳,熊祖应

(北京大学深圳医院 肾内科,广东 深圳518036)



基础代谢率评估腹膜透析充分性的研究

梁伟*,陈再强,贺丽娟,熊子波,廖玉梅,邹莎琳,熊祖应

(北京大学深圳医院 肾内科,广东 深圳518036)

摘要：目的研究基础代谢指标静息能量消耗(REE)与腹膜透析充分性的关系,探讨是否可用REE预测腹膜透析充分性。方法收集新入腹膜透析62例患者一般情况、生化、腹膜平衡试验、Ccr、Kt/V及REE等资料,根据REE高低分为2组,对组间各项资料进行统计分析。结果两组间性别差异明显,高REE组均为男性,低REE组男性仅为19.4%,且两组尿素氮、血肌酐、尿素氮总量、血磷存在统计学差异；两组间尿素清除指数(Kt/V)也存在统计学差异,但肌酐清除率(Ccr)差异无统计学意义。结论REE能较好反映腹膜透析患者血肌酐、尿素氮及Kt/V水平,REE越高透析充分性越低,因此,REE可能可以作为预测腹膜透析透析充分性的指标。

关键词：基础代谢率；静息能量消耗；腹膜透析；尿素清除指数； 透析充分性

(ChinJLabDiagn,2016,20:0416)

我国慢性肾脏病总患病率高达10.8%[1],其中0.6%最终发展至终末期肾病即尿毒症期。腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)是终末期肾病的主要治疗方式之一,而清除体内毒素的能力是评价其效果最重要指标,即透析充分性。PD充分性取决于尿毒症毒素生成与清除能否在合理水平达到平衡,而既往的研究多集中在毒素清除方面。PD与血液透析(Hemodialysis,HD)相比,充分性总体偏低,退出率较高,其中每年因透析不充分改行HD者高达13%-24.8%[2],因此,需要我们对毒素生成方面进行更深入研究。尿毒症毒素主要由机体正常生命代谢所生成,因此反映机体代谢水平的静息能量消耗(resting energy expenditure,REE)能较好代表毒素生成速度[3],其对PD充分性影响如何,目前研究较少。本研究以REE为观察指标,研究其对PD充分的影响。

1资料与方法

1.1研究对象

选取2012年10月以后北京大学深圳医院肾内科行腹膜透析治疗的随诊患者,透析方式为持续非卧床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD)。入选标准：年龄18-74岁；终末期肾病患者,eGFR：非糖尿病肾病<15 mL/min/1.73 m2,糖尿病肾病<20 mL/min/1.73 m2；共有62例患者纳入,并根据REE水平,以样本均值为界,低于均值定义为低代谢组,高于均值定义为高代谢组,其中低代谢组共31人,均值为1239.68+90.75 kcal/day,平均年龄(51.1±15.5)岁,高代谢组共31人,均值为1650.64+97.36 kcal/day,平均年龄(45.8±10.8)岁。排除标准：出现下述任何1条：①无法或不愿完成研究所需要的流程；②既往诊断恶性肿瘤；③肝硬化、系统性自身免疫性疾病导致的肾炎；④慢性感染性疾病如：乙型病毒性肝炎、肺结核；⑤合并甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退。⑥即往接受超过1个月的血液透析治疗；⑦既往6个月内因原发性肾脏病或系统性疾病接受免疫抑制治疗；⑧正在参与干预性临床试验。

两组间在基础病、年龄、透析龄、残余肾功能、腹透液总量等方面无明显差异(P>0.05),但性别、体重和体表面积存在明显差异,差异有统计学意义,(P<0.01)。尤其性别方面,低代谢率组女性占80.6%,男性仅19.4%,而高代谢率组均为男性。

1.2 观察指标

1.2.1静息能量消耗(REE)采用Schofield公式,根据年龄段、体重、性别估算REE (kcal/d)。男性：18-30 (岁)：15.0×BW+690/30-60 (岁)： 11.4×BW+870/>60(岁)： 11.7×BW+585；女性：18-30 (岁) ：14.8×BW+485/30-60 (岁)： 8.1×BW+842/>60(岁) ：9.0×BW+656。瘦体重：人体重量减去全身脂肪重量称为瘦体重,亦称去脂体重。计算公式：瘦体重=体重(kg)×(1-Fat%),Fat%=0.9113S1+0.1781S2+0.15382S3,S1、S2、S3分别为三头肌、肩胛骨下、髂部皮褶厚度。

1.2.2腹膜平衡试验(PET)在进行PET 的前夜行标准CAPD 治疗,夜间腹透液在腹腔内停留8-12 小时。患者在交换之前应取坐位,在20 分钟内完全引流出前夜的留腹液,并测定其容量。然后患者取仰卧位,将2.5%葡萄糖透析液2 L以每两分钟400 ml 的速度准确地在十分钟内全部输入腹腔。在灌入过程中,为保证腹透液完全混合,每次灌入400 ml 透析液时,患者需左右翻转、变换体位。在腹透液留腹0 h、2 h和4 h收集透析液标本,在腹透液留腹2 h抽取血标本。腹透液留腹4 h后,患者取坐位,20 min内排空腹腔内的透析液,并测定引流液量。 测定透析液及血液中肌酐和葡萄糖浓度并估算0、2、4 h透析液与血液中肌酐的浓度比值,采用2 h血肌酐和4 h腹透液肌酐比值计算P/D值。

1.2.3透析充分性评估及生化指标测定应用我院全自动分析仪化验血肌酐、尿素氮、血钙、血磷、白蛋白、全段甲状旁腺激素(iPTH)、血脂(包括总胆固醇,甘油三脂,高密度胆固醇,低密度胆固醇)、血红蛋白、高敏C 反应蛋白(hsCRP)等指标。

1.3统计方法

2结果

2.1两组患者血生化指标

血生化指标中尿素氮、血肌酐、尿素氮总量、血磷存在统计学差异(分别P<0.01； P<0.05)。而血红蛋白、血清白蛋白、血电解质、甲状旁腺激素、血脂等指标无统计学差异(P>0.05)(见表1)。

表1　两组间血生化指标比较

注：PTH 全段甲状旁腺激素;FT3游离三碘甲腺原氨酸;FT游离甲状腺素;hs-CRP超敏C反应蛋白;TUN 尿素氮总量。*组间相比P<0.05,#组间相比P<0.01

2.2肌酐清除率、尿素清除指数

两组间的尿素清除指数(Kt/V)结果存在统计学差异(P<0.01),肌酐清除率(Ccr)差异无统计学意义,(P>0.05)(见表2)。

表2　两组间肌酐清除率、尿素清除指数情况

注：#组间相比P<0.01

2.3多重线性回归

由于女性的代谢率比男性低,且两组间性别差异明显,本研究进行多重线性回归分析进一步探讨血尿素氮、血肌酐与性别、年龄、透析龄、D/Pcr、体重、瘦体重、REE和体表面积等因素之间的相关性,经过筛选建立模型。血尿素氮仅与REE相关,其回归系数及P值(见表3)。血肌酐与年龄、透析龄、瘦体重相关,结果(见表4)。

表3　尿素氮与REE的回归系数估计结果

表4　血肌酐与年龄、透析龄及瘦体重的回归系数估计结果

3讨论

尿毒症毒素是人体生命代谢活动过程产生各种代谢废物的总称,据报道有数百种之多,故具体各种毒素生成速度难以逐一研究。因此用反映机体代谢程度的基础代谢率来评估毒素生成速率更为可行。仪器测定代谢率较为复杂,临床不易推广使用,而用公式进行计算得出,方便易行,多项研究[4-6]显示各种公式中,REE与基础代谢率相关性最好。

本研究根据REE值将初入PD患者分为高代谢率组和低代谢率组两组。两组间在基础病、年龄、透析龄、残余肾功能、腹透液总量等方面无明显差异,但性别、体重和体表面积存在明显差异,差异有统计学意义。尤其性别方面,低代谢率组女性占80.6%,男性仅19.4%,而高代谢率组均为男性。说明不同性别间代谢率有较大差异,男性代谢率明显高于女性,这和普通人群结果类似[7]。

但REE是否会影响透析充分性呢？结果显示,低代谢率组BUN和Cr水平明显低于高代谢率组,而Kt/V则相反,低代谢率组高于高代谢率组,且差异有统计学意义。低代谢率组BUN和Cr水平明显低于高代谢率组,提示低代谢率组透析充分性要优于高代谢率组。Kt/V是目前公认用于评估透析充分性的指标,一般该值越高提示小分子毒素清除越好,NKF-K/DOQI建议PD每周总Kt/V大于2.0[8],而中国人达到1.7即可[9]。本研究显示低代谢率组Kt/V明显高于高代谢率组,分别为2.15和1.72,差异有统计学意义,说明低代谢率组PD充分性优于高代谢率组。由于两组背景资料在性别、体重和体表面积存在差异,尤其性别差异较大,因而我们分别对背景资料各因素进行多重线性回归分析,结果显示BUN和Cr水平均和性别不相关,因此可排除性别对本研究的干扰。且BUN仅与REE相关,而Cr则与年龄、透析龄和廋体重相关,因此可以认为两组患者背景资料的差异对本研究影响较小。

在本研究中,高代谢组的血BUN、24小时尿素氮总量显著高于低代谢组,Kt/V显著低于低代谢组,而Ccr却无差异,提示REE可能与尿素生成相关性较好,这与多重线性回归分析结果吻合。

本结果显示两组间血Cr水平有差异,但Ccr却无差异,可能REE与尿素生成率相关性大,而与肌酐生成率无明显相关。英国Sridharan S[3]调查了166位HD患者,通过间接测量法统计REE,采用尿素动力学模型计算尿素生成率,比较两者之间的相关性发现,尿素生成率与REE独立相关,而且与患者的性别、体重大小无关,与本研究结论相似。但本研究是通过公式计算基础代谢率,虽公式值与直接测量值存在差异,但同样能够反映尿素水平,而且公式法临床运用简单易行。

综上所述,用公式计算的REE,能较好的反映PD患者血Cr、BUN及Kt/V水平,REE与Kt/V呈负相关关系,代谢率越高透析充分性越低。

参考文献：

[1]Luxia Zhang,Fang Wang,Li Wang,et al．Prevalence of chronic kidney disease in China：a cross-sectional survey[J]． Lancet,2012,379(9818)：815.

[2]唐卫刚,张苗,卢景奎,等.维持性肾替代治疗患者腹膜透析转血液透析的因素探讨[J].现代医学 2011,39(4): 419.

[3]Sridharan S,Vilar E,Berdeprado J,et al．Energy metabolism,body composition,and urea generation rate in hemodialysis patients [J]．Hemodial Int,2013,17(4)：502.

[4]李可基,屈宁宁．中国成人基础代谢率实测值与公式预测值的比较 [J]．营养学报,2004,26(4)：244.

[5]Seoung Woo Lee,Hyo Jung Kim,Hei Kyung Kwon,et al．Agreements between Indirect Calorimetry and Prediction Equations of Resting Energy Expenditure in End Stage Renal Disease Patients on Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis[J]．Yonsei Med J,2008,49(2)：255.

[6]蒋莹,李就鸿,祝胜郎,等．静息能量代谢评价公式预测血液透析患者能量消耗的效能评估[J]．中国血液净化 ,2011,10(8)：407.

[7]梁洁,蒋卓勤,何玉敏 ,等．中国健康成人基础代谢率估算公式的探讨 [J]．中国校医 ,2008．22(4)：372.

[8]Golper T,Churchill D,Burkart J,et al.NKF-K/DOQI clinical practice guidelines for peritoneal dialysis adequacy[J].Am J Kidney Dis,1997,30(suppl 2):s67.

[9]陈香美.腹膜透析标准操作规程[M].北京：人民军医出版社,2010:160-161.

Basal Metabolic Rate to Evaluate The Adequacy of Peritoneal Dialysis

LIANGWei,CHENZai-qiang,HELi-juan,etal.

(DepartmentofNephrology,TheShenzhenHospitalofPekingUniversity,Shenzhen518036,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the relationship between REE and peritoneal dialysis adequacy.MethodsTo enrolled 62 patients who newly accepted CAPD,and collected data of biochemical index、REE、PET、Ccr and Kt/V.Based on the Value of REE,the patients were divided into two groups,high and low REE.Then to analysis the difference between two groups.ResultsThe difference in sex was very obviously,the high REE group patients all were male,then male patients in low REE groups was only 19.4%.There were statistical significance in serum BUN、Cr、phosphor and Kt/V,but no statistical significance in Ccr.ConclusionREE can reflects the level of serum BUN Cr and Kt/V,so REE may be an index to predict the adequacy of peritoneal dialysis.

Key words:basal metabolic rate;resting energy expenditure;peritoneal dialysis;Kt/V;dialysis adequacy

(收稿日期：2015-10-15)

文献标识码：A

中图分类号：R692.5

文章编号：1007-4287(2016)03-0416-04

*通讯作者

基金项目：深圳市科技计划项目(医疗卫生类)(201203020)