浅析我国商业医疗保险业发展中存在的问题

◇罗攀



浅析我国商业医疗保险业发展中存在的问题

◇罗攀

摘要：新国十条背景下我国保险业的发展将充满机遇和挑战，商业保险将在建立健全我国社会保障体系中发挥重要作用，而作为商业保险重要组成部分的商业医疗保险，其发展问题也受到了越来越多的商业保险公司的关注，本文从商业医疗保险业整体发展概况切入，简要分析我国商业医疗保险业发展中存在的三个问题。

关键词：商业医疗保险；发展；问题

10.13999/j.cnki.scyj.2016.03.028

一、商业医疗保险业整体发展概况

1.保险市场发展概况与商业医疗保险

我国保险市场虽然经历了多年的发展，但是从本质上讲仍然处于起步阶段，也就是说我国目前的保险市场是不成熟的市场。保险市场的发展在构建我国社会保障体系中将发挥不可磨灭的作用，而其重要的组成部分商业医疗保险市场的发展在新国十条的背景下也正处于上升发展期间，保费收入整体呈现稳步增长的态势，但其发展过程中仍然存在专业化程度不够高、风险控制能力薄弱等问题。

2.发展前景较好，有持续发展的潜力

我国商业医疗保险规模正逐年扩大，但相比其他险种所占比例仍然较低，据统计资料显示，2015年我国人寿保险公司总保费收入约为12690.4亿元，医疗保险保费收入为1418.1亿元，所占比例6．948%，市场份额很小。而随着新国十条的推进落实，我国保险业的整体保险环境也将发生重大转变，作为人身险的重要组成部分的商业医疗保险，数量庞大的保源将会是其持续发展的动力。只要在市场和机制等方面多下工夫，终会迎来我国商业医疗保险的春天。

二、商业医疗保险业发展中存在的问题

1.发展机制不完善、数据分析能力不足

行业的发展与行业的参与主体自身的发展状况有着重要的联系。而长期来看，作为商业医疗保险业的重要参与主体，许多保险公司本身的发展观念落后，发展机制不完善。一方面原因在于经营商业医疗保险的主体主要是人寿保险公司，而由于这样的保险公司往往沿用经营寿险的方式和理念来经营商业医疗保险，甚至有的产品完全按照寿险的模式进行设计，导致其发展观念与商业医疗保险特点分离，发展机制与商业医疗保险不匹配的问题。另一方面，随着计算机技术的进步，数据分析能力不足也在商业医疗保险业的发展过程中体现出来。具体表现为缺乏全行业整体的数据信息系统、缺乏行业参与主体的各项交易记录，与商业医疗保险紧密相关的数据指标疾病发生率、医疗费用支出率等积累不足。此外，大量的被保险人信息、医疗机构和医务人员的行为记录等有用信息都分布在纸质档案中，缺乏电子化的信息体系，导致整体分析数据能力不足，挖掘市场能力受到限制。

2.风险控制能力较弱，主管部门监管力度不够

首先由于信息不对称问题的存在导致道德风险和逆向选择风险频频出现，与之相关的带病投保、诱导需求等现象屡见不鲜。而多数商业医疗保险公司在风险控制这一方面往往将商业医疗保险作为寿险的从属加以控制，没有结合医疗保险本身的风险特点和控制手段的特殊性来考虑，从而导致医疗保险的赔付率一直居高不下，许多保险公司的经营效益不容乐观。其次，目前我国商业保险公司无论是从业人员，还是核保、理赔人员在具体操作流程、实施原则的把控方面都表现出专业化程度不够，尤其是在核保理赔过程中缺乏健全的核保理赔制度、理赔流程不够规范化等问题无疑加大了风险控制的难度。另一方面，医疗主管部门对医疗机构缺乏有效监督，商业医疗保险公司与医疗机构之间存在的信息不对称问题导致保险公司与医疗机构相互独立，大量关键信息无法实现共用，从而无法对医疗费用的发生进行实时监控，导致不适当的医疗行为时有发生。

3.保险产品创新性不足，市场需求日益增加

在大众创业、万众创新的时代背景下，创新是行业发展最有效的动力。而制约商业医疗保险业发展的关键就是保险产品的创新性不足。目前，我国商业医疗保险市场经营主体众多，这意味着市场竞争的加剧，许多商业医疗保险公司为了抢占市场份额不断地推出新的医疗保险产品，但许多产品都是大同小异。市场上竞争力较强的商业医疗保险公司，推出了一款新的产品后，其他的保险公司为了提高自身的竞争力，往往直接复制这款产品，经过略微调整后马上向市场推出。这会导致市场上相似程度高的保险产品过度供给，对新型产品的研发滞后，真正能够满足市场需求的保险产品供给不足。而随着我国现代化进程的稳步推进，人们的物质生活水平也在逐步提高，人们越来越渴望通过社会保障、商业保险等途径来保障自己能够持续维持较高的物质生活水平，因此整个社会对于保险业的需求理所当然的会随着经济发展水平的提高而日益增强，而商业医疗保险作为保险业的重要组成部分是针对人们关注程度比较高的医疗健康问题而设保的，因此其市场需求也必然随着经济运行的进一步发展而日益增加。目前人们对商业医疗保险的需求主要集中在在社会医疗保险未覆盖人群的住院及门诊医疗保险、社会医疗保险规定范围之外的疾病治疗及用药的医疗保险、高医治费用的医疗保险等。因此为满足上述需求的商业医疗保险产品创新就变得尤为重要。

（作者单位：江西财经大学）