原发性脾脏淋巴瘤五例报告并文献复习

秦峰 沈世强 李蔚 谭冠

原发性脾脏淋巴瘤五例报告并文献复习

秦峰 沈世强 李蔚 谭冠

目的 探讨原发性脾脏淋巴瘤临床特点，为临床早期诊断和治疗提供依据，降低临床误诊率。方法 收集2005年1月至2016年4月收治原发性脾脏淋巴瘤5例病例资料，复习相关原发性脾脏淋巴瘤文献并进行分析。结果 5例均行脾切除术，术后病理检查为脾非霍奇金淋巴瘤，其中3例为弥漫性大B细胞淋巴瘤，2例为脾边缘区B细胞淋巴瘤。结论 原发性脾脏淋巴瘤早期症状和体征无特异性，临床易误诊，而通过提高对该病的认识，并辅以相关检查，可早期诊断，降低临床误诊率。

原发性脾脏淋巴瘤； 误诊

原发性脾脏肿瘤临床不多见，而原发性脾脏淋巴瘤(primary splenic lymphoma，PSL)在临床上更是罕见。自1879年Langhans报告首例原发性脾恶性肿瘤以来，人们对原发性脾恶性肿瘤才有认识，但至今发病原因尚不清楚。由于其发病率极低，国内外文献多为个案报道，尚缺乏大量病例统计，其确切的发病率也较难估计，PSL发病率则更难估计。由于PSL临床症状和体征不典型，致临床诊断困难，极易误诊[1]。本研究结合我院近10年收治的5例PSL病人临床资料并综合分析相关文献，旨在提高对该肿瘤的认识，减少临床误诊病例。

资料与方法

一、临床资料

1.一般资料 本组研究对象共5例。其中男性3例，女性2例，年龄27～68岁，平均年龄50岁,病程2～24个月，中位病程5个月。其中5例主要表现症状为左上腹剧痛或不适，2 例发热，3例贫血，3例白细胞计数和血小板计数均有不同程度减少，4例有不同程度的脾肿大，3例体重明显下降，约5～10 kg，2例病人行骨髓穿刺检查未发现任何异型细胞。

2.影像学表现 腹部B超4例提示脾肿大，脾内见单发或多发大小不等实性低回声团，考虑脾占位性病变，肿瘤大小约1.5～3.0 cm；1例示脾内低回声占位，肿瘤大小约2 cm，无脾肿大。上腹部CT平扫及增强均提示脾内大小不等的低密度占位性病变。

二、方法

根据病人脾脏大小及脾门血管情况，2例行腹腔镜脾切除术，3例行开腹脾切除术。术中3例病人脾门淋巴结肿大，2例病人脾门淋巴结、腹主动脉旁淋巴结、肝十二指肠韧带淋巴结、肠系膜淋巴结等腹腔淋巴结均未见肿大。术后密切监测病人血小板计数变化，术后3 d至2周血小板计数均有不同程度升高，行抗凝治疗均无血栓形成。1966年Ahmann将PSL分为3期：Ⅰ期肿瘤仅限于脾脏，Ⅱ期除脾之外已累及脾门淋巴结，Ⅲ期已累及肝脏或脾门组织以外的淋巴结[2]。按照此标准，本组2例病人诊断为Ⅰ期，3例病人诊断为Ⅱ期。

脾脏标本用福尔马林加以充分固定，常规脱水，石蜡包埋，采用HE染色，显微镜观察。

结 果

脾脏病理检查镜下5例提示脾非霍奇金淋巴瘤，均为B细胞型，3例为弥漫性大B细胞淋巴瘤，2例为脾边缘区B细胞淋巴瘤。弥漫性大B细胞淋巴瘤镜下特点为脾结构破坏，瘤细胞弥漫浸润，肿瘤细胞多为中等大小中心母细胞，胞质中等量，弱嗜碱性，核圆形或卵圆形，可见较多核分裂，同时可见少量散在中等大小中心细胞，可见多叶核，核仁不明显。脾边缘区淋巴瘤镜下特点为瘤细胞以白髓为中心呈结节状增生扩大，部分区域融合成片，瘤细胞大小不等，细胞核圆或轻度不规则，深染，核仁不明显，主要为小淋巴细胞及边缘区细胞，可见浆细胞散在分布。其中，5例病人中有2例术前误诊为脾血管瘤；2例诊断考虑为脾恶性肿瘤，但未确诊；1例考虑为原发性脾脏淋巴瘤，与病理检查结果相符。

3例术后2周辅以CHOP方案行3～4周期化疗治疗，2例拒绝行放化疗治疗，其中3例随访至今复查无异常(包括化疗2例，未化疗1例)，随访时间1～7年(化疗者分别为3年、7年，未化疗者1年)，1例未行化疗治疗病人失访，1例于术后4年因肿瘤复发转移死亡，术后平均生存时间为3.6年。

讨 论

PSL临床发病率较低，检索国内近30年文献，PSL报告病例约为182例，其中误诊病例4例，误诊率约为2.2%。术前未确诊而通过术后病理检查确诊病例达150余例。结合本研究并分析相关国内外PSL文献，总结PSL临床特点如下。

一、临床表现与诊断标准

PSL早期在临床上无特异的症状和体征，随着病程的进展，主要表现为脾脏肿大、左上腹疼痛、乏力、消瘦、贫血、发热等[3]。体格检查可发现脾脏肿大，全身浅表淋巴结多无肿大。影像学检查腹部B超提示脾脏内多个异常低回声区，边界欠清，内回声不均[4]。上腹部CT平扫及增强提示脾脏肿块内多发低密度肿块影，CT值多低于正常脾，增强后呈现均匀强化，边界多较清楚，也可模糊。但因动脉期脾脏本身的强化呈现花瓣样不均匀强化，无法区分病灶与正常脾结构, 容易误诊；而门静脉期及延迟期正常脾密度趋于均匀，容易观察到比较小的病灶，因此，为了最大限度地减低干扰，脾的扫描方案不强调动脉期扫描, 而更加重视门静脉期和延迟期扫描的重要性[5-6]。上腹部MRI平扫及增强提示脾大或体积正常，脾内多发粟粒结节状低密度影，稍长 T1稍长T2信号，肿瘤不规则、斑片状强化，病变相对脾呈少血供[7-9]。

1965年 Das Gupta 等[10]提出原发性脾淋巴瘤4条诊断标准：临床主要症状为脾大及伴有腹部不适、受压症状；临床生化、血液学及放射学检查能排除其他处病变的存在；肝、肠系膜和腹主动脉旁淋巴结无受累的征象；诊断脾淋巴瘤后到其他部位出现淋巴瘤的时间至少6个月。由于淋巴瘤是多中心发生的全身性疾病，以脾肿大者约占1%，但该诊断过于严格，易造成漏诊和误诊。1988年Kehoe等[11]又提出新的诊断标准：脾淋巴瘤病变主要首发于脾及脾门淋巴结，可累及到脾脏局部其他淋巴结、骨髓及肝脏，但也要根据受影响部位的大小及精确位置等情况来判断脾脏是否为原发性的。该标准也有一定的局限性，如本研究中2例脾门淋巴结并未累及，不符合上述诊断标准，最后确诊依赖病理诊断。因此，结合文献病例报告PSL确诊病例，病理诊断为确诊PSL的金标准，本研究中5例病人仅1例术前通过影像学检查确诊，余4例均通过术后病理检查确诊，其病理特点也与文献报告相符。

二、术前未确诊原因分析与防范误诊、漏诊措施

结合近几年文献报告病例，约84%PSL病人术前并未确诊，而是通过术后病理检查确诊，其中部分病人术前误诊为脾结核、结缔组织病、自身免疫性溶血性贫血等其他疾病[12-15]。同时PSL也需与脾血管瘤、脾错构瘤等相鉴别。本研究中5例病人误诊2例，术前未确诊2例，仅1例术前确诊，分析未确诊原因如下：①临床症状不典型，脾淋巴瘤临床表现以左上腹疼痛及肿块多见，部分可以发热、腹泻、胸腔积液、急腹症为首发症状，缺乏特异性症状；②对PSL认识不足，由于PSL临床罕见，大部分医生缺乏对该病的认识，易误诊为脾结核等临床常见疾病；③影像学检查误导，早期研究显示CT对脾淋巴瘤的诊断敏感性仅为22%～65%，常常提示脾低密度影，与脾血管瘤、脾错构瘤等影像学特征相似，易误诊[4]。

为了避免临床漏诊和误诊，我们需要做到：①详细询问病人疼痛的部位和性质，了解病人发热的热型及既往有无肝炎、结核等病史。体检触及肿大的脾脏时，应注意脾脏活动度，周围有无粘连，全身淋巴结有无肿大。②腹部B超、CT、MRI等检查时多可提示脾脏占位性病变，行腹部增强CT或MRI检查可与脾血管瘤、脾脓肿等相鉴别，必要时可行PET-CT，了解其他部位有无肿瘤性病变。Karunanithi等[16]在研究中发现18F-FDG-PET/CT在PSL分期、复发监测和治疗反应观察均可起到作用。③脾肿瘤穿刺活检也是确诊的一种方式，但穿刺术后易出血，风险较高。近年有研究认为在超声引导下行经皮脾穿刺活检可减少出血等并发症，经分析可能与穿刺者经验和技术水平有关，并且尚缺乏大样本数据证实其安全性，临床需慎用[17]。

三、治疗

PSL在临床十分罕见，目前国内外尚无统一治疗方案。结合本病例并复习国内外相关文献，总结治疗方案如下：①无论术前诊断是否明确，对于有脾切除手术指征的病人尽早行手术治疗。该方案不仅可根据术后病理检查明确诊断，还可为后期制定放化疗方案提供可靠依据[18-20]。建议术前行腹部CT等检查以判定腹腔淋巴结范围，并进行Ahmann分期，以指导手术治疗。目前研究认为Ⅰ期行单纯脾切除，Ⅱ期、Ⅲ 期争取做联合脏器切除和相应的淋巴结清扫[16]。综合文献报道得出脾切除术能提高Ⅰ、Ⅱ期病人生存率，同时能减轻脾肿大引起的不适，并有利于进一步诊断，对于Ⅲ期病人，术后并发症较多，病死率较高，分析原因可能与病人基础情况、手术方式及操作等诸多因素有关[21]。手术方式可选择开腹或者腹腔镜脾切除术，但随着腹腔镜技术成熟、外科医师经验积累及手术器械改进，腹腔镜脾切除已逐渐应用于临床[22]，本研究中有2例病人采用的腹腔镜脾切除术，术后病人恢复较好。②术后行放化疗治疗，有研究表明术后辅助放化疗可以延长病人的生存期[23]。PSL依据术后病理检查可将PSL分为原发性脾非霍奇金淋巴瘤和原发性脾霍奇金淋巴瘤。原发性脾非霍奇金淋巴瘤病人主要采用CHOP、R-CHOP或R-CHO方案(2～6 个周期)，原发性脾霍奇金淋巴瘤病人应用ABVD方案(2～6个周期)，必要时可联合放疗。③对于无手术指征的病人可行放疗、化疗或联合放化疗。总之，以手术为主的综合治疗是最主要且有效的治疗PSL手段,早发现、早诊断、早治疗可提高病人生存率[24-25]。

1 徐世荣,钟京.5例原发性非霍奇金脾淋巴瘤的临床分析.中国实用医药,2013,22:202.DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2013.22.087.

2 Ahmann DL,Kiely JM,Harrison EG,et al.Mlignant lymphoma of the spleen : a review of 49 cases in which the diagnosis was made at spleenectomy.Cancer,1966,19:461-469.DOI:10.1002/1097-0142 (196604)19∶4< 461∶∶AID-CNCR2820190402>3.0.CO;2-X.

3 Han SM,Teng CL,Hwang GY,et al.Primary splenic lymphoma associated with hemophagocytic lymphohistiocytosis complicated with splenic rupture.J Chin Med Assoc,2008,71:210-213. DOI:10.1016/ S1726-4901(08)70106-0.

4 郭秋凤,阮力,戴林.B超诊断肝脾恶性淋巴瘤1例.中国医学影像技术,1999,15:876.DOI:10.13929/j.1003-3289.1999.11.028.

5 詹勇,向子云,王静波.脾淋巴瘤的CT影像学特征.中国医学影像学杂志,2011,19:139-142. DOI:10.3969/j.issn.10055185.2011.02.014.

7 陆永文,谢婷婷,王成林.脾脏肿瘤CT、MRI诊断.中国CT和MRI杂志,2015,13:79-80.

8 Li M,Zhang L,Wu N,et al.Imaging findings of primary splenic lymphoma: areview of 17 cases in which diagnosis was made at splenectomy.PLoS One,2013,8:1-5.DOI:10.1371/journal.pone.0080264. eCollection 2013.

9 李守红,郭晓华,石尖兵,等.脾脏原发性淋巴瘤的CT、MRI诊断.中华临床医师杂志(电子版),2013,7:3202-3203.DOI:10.3877/cma.j.issn. 1674-0785.2013. 07.127.

10Das Gupta T,Coombes B,Brasfield RD,et al.Primary malignant neoplasms of the spleen.Surg Gynecol Obstet,1965,120:947-960.

11Kehoe J,Straus DJ.Primary lymphoma of the spleen : clinical features and outcome after splenectomy.Cancer,1988,62:1433-1438.

12蔡建刚,吴旭光.脾淋巴瘤一例误诊报告.临床误诊误治,2008,21:96.

13阿依努尔.原发性脾淋巴瘤误诊为胸膜炎.临床误诊误治,2005,18:346.

14刘焕英.脾脏淋巴瘤误诊1例分析.中国误诊学杂志,2011,11:75.

15耿江,王冬,米丰年,等.原发性脾淋巴瘤1例分析.中国误诊学杂志,2009,9:8291-8292.

16Karunanithi S,Roy SG,Murugan V,et al.18F-FDG-PET/CT in staging,recurrence detection and response evaluation of primary splenic lymphoma with eight years follow up.Nucl Med Rev Cent East Eur,2015,18:37-38.DOI:10.5603/NMR.2015.0009.

17Patel N,Dawe G,Tung K.Ultrasound-guided percutaneous splenic?biopsy using an 18-G core biopsy needle: our experience with 52 cases.Br J Radiol，2015,88:20150400.DOI:10.1259/bjr.20150400.

18Carr JA,Shurafa M,Velanovich V.Surgical indications inidiopathic splenomegaly.Arch Surg,2002,137:64-68.

19Bairey O,Shvidel L,Perry C.Characteristics of primary splenic diffuse large B-cell lymphoma and role of splenectomy in improving survival.Cancer,2015,121:2909-2916.DOI:10.1002/cncr.29487.

20Ingle SB,Ingle CR.Splenic lymphoma with massive splenomegaly:Case report with review of literature.World J Clin Cases,2014,2:478-481.DOI: 10.12998/wjcc.v2.i9478.

21郑明华,姚德茂.脾原发性恶性淋巴瘤的诊断和治疗.现代肿瘤医学,2006,14:1291-1292.

22魏云海,方萃福,张鸣杰,等.原发性脾淋巴瘤微创外科治疗的临床体会(附 5 例).中国内镜杂志,2014,20:656-658.

23Shen Y,Yang X,Dong N,et al.Generation and selection of immunized Fab phage display library against human B cell lymphoma.Cell Res,2007,17:650-660.

24杨毅军,石景森,王建生,等.原发性脾脏肿瘤的临床诊治总结.中华肝胆外科杂志,2002,8:35.

25张云虹,刘复生.脾原发性恶性淋巴瘤三例报告并文献复习.中华肿瘤防治杂志,2011,18:1967-1968.DOI:10.16073/j.cnki.cjcpt.2011.24.002.

Primary splenic lymphoma： a report of 5 cases and literature review

QinFeng,ShenShiqiang,LiWei，TanGuan.

DepartmentofHepatobiliaryEndoscopicSurgery,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China

Correspondingauthor:ShenShiqiang,Email:swsw2218@hotmail.com

Objective To study the clinical characteristics of primary splenic lymphoma,providing the basis for early clinical diagnosis and treatment,and reducing clinical misdiagnosis rate.Methods The data of 5 cases of primary splenic lymphoma were collected between January 2005 and April 2016 in our hospital,and the literatures that were related to primary splenic lymphoma were reviewed and analyzed.Results All 5 patients were given an operation of splenectomy,and were diagnosed as having non-Hodgkin’s lymphoma by pathological diagnosis.Three of them were diagnosed as diffuse large B-cell lymphoma and 2 as splenic marginal zone B-cell lymphoma.Conclusions There is no early specific symptoms and physical signs of primary splenic lymphoma,leading to clinical misdiagnosis easily.However,the clinical misdiagnosis rate can be reduced by raising awareness of the disease and doing auxiliary examination.

Primary splenic lymphoma; Misdiagnosis

·论 著·(临床实践)

430060 武汉,武汉大学人民医院肝胆腔镜外科

沈世强，Email：swsw2218@hotmail.com

R657.6

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2016.06.012

卞剑丰.脾脏淋巴瘤的CT影像学特征.中国医药指南,2012,10:38-39.

10.15912/j.cnki.gocm.2012.18.215.

2016-05-16)