不同麻醉方式对老年肝癌患者行切除术后的认知功能的影响

邓清华

404000 重庆三峡中心医院



不同麻醉方式对老年肝癌患者行切除术后的认知功能的影响

邓清华

404000 重庆三峡中心医院

【摘要】目的探讨不同麻醉方式对老年肝癌患者行切除术后认知功能的影响情况，帮助临床麻醉方式的选择。方法选取行肝癌切除术老年患者182例为研究对象，将其按麻醉方式的不同分为2组，其中75例患者为全身麻醉组，87例患者为硬膜外麻醉组。使用MMSE测量技术评定2组患者术前及术后不同时间的认知功能，并进行组间比较分析。结果在术后自主呼吸及定向力的恢复方面，硬膜外麻醉组患者所需要的时间明显低于全麻组患者，差异具有统计学意义(P<0.05)。2组患者在术后均有不同程度的认知功能减退，其中全麻患者的MMSE评分下降更加明显(P<0.05)。2组患者在术后均有POCD的发生，其中硬膜外麻醉患者术后的POCD发生率为11.49%，全麻组患者的POCD发生率为28.00%，2组间差异有统计学意义(P<0.05)。结论硬膜外麻醉对行肝癌切除术的老年患者的认知功能影响作用较小，患者能早期恢复正常的神经系统功能，可以作为老年肝癌患者行切除术时麻醉方式的理想选择。

【关键词】老年肝癌患者；全身麻醉；硬膜外麻醉；认知功能

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:615～618)

手术期患者出现的认知功能障碍(POCD)，表现为记忆力、定向力及抽象概括能力减退，并不同程度伴有语言障碍、失认等症状[1]，尤其以老年、麻醉时间长的患者多见[2]。术后患者的认知功能异常会延缓患者康复，影响其生活质量，甚至可能会因麻醉短期认知损害进一步发展为长期认知功能障碍，给患者及其家庭带来巨大的伤害。研究表明麻醉包括麻醉方式、麻醉药物、麻醉深度等均会不同程度对患者认知功能造成影响，且机制复杂[3]。肝癌患者是老年肿瘤患者中比重较大，目前以肝脏癌症病变组织切除治疗为主，其创伤大、麻醉、手术时间相对较长。硬膜外麻醉和全身静吸复合麻醉作为目前临床上最常用的两种麻醉方式，其对老年肝癌患者术后认知功能的影响受到广泛的重视。本研究对硬膜外麻醉和全身静吸复合麻醉的老年肝癌患者进行术后认知功能评价，以比较2种麻醉方式对老年肝癌患者术后认知功能的影响。

1资料与方法

1.1研究对象

选择2013年1月至2014年12月的肝癌患者162例作为研究对象。患者均为老年患者并接受肺癌根治切除术(病变局限于肝脏.，行部分肝脏切除并行腹腔淋巴结清扫)。患者年龄60~78岁，术前MMSE评分>27分，能进行有效交流。排除有神经、精神系统疾病史或相关药物史及严重肾功能异常的患者。根据患者接受手术麻醉方式的不同分为全麻组75例和硬膜外麻醉87例。全麻组患者中男性47例，女性28例；年龄为60~77岁，平均(67.41±3.11)岁；术前MMSE评分平均为(27.9±2.97)。硬膜外麻醉患者中男性53例，女性34例；年龄为60~78岁，平均(67.50±3.23)岁；术前MMSE评分平均为(28.1±3.03)。2组患者在性别、年龄、认知方面差异比较无统计学意义，具有可比性。

1.2麻醉方式

术前2组患者均给予肌注东莨菪碱 0.3 mg和阿托品0.5 mg，建立静脉通道，给予血气、生命体征、心电图等监测。

1.2.1全身麻醉采用静吸复合麻醉，给予丙泊酚1.5 mg/kg、阿曲库铵0.2 mg/kg及芬太尼2 μg/kg进行麻醉诱导，行气管插管术以机械通气，潮气量为 8～10 ml/kg，呼吸频率在10~12次/分，维持呼气末二氧化碳分压在 35～45 mmg之间；术中通过静脉微量泵按照每小时4~8 mg/kg持续输注丙泊酚，吸入七氟醚，静脉泵入芬太尼以维持麻醉，间歇性给予阿曲库铵以松弛肌肉。术后采用PCIA镇痛：选用曲马多 500~ 800 mg+阿扎司琼10 mg/100 ml，以 2 ml/h的速度进行持续给药。

1.2.2硬膜外麻醉采用单侧腰-硬联合麻醉：取 L3-4 进行硬膜外穿刺。取10 mg 0.5%布比卡因于 15 s 内注入蛛网膜下腔，根据具体情况注入0.25%的布比卡因于硬膜外腔，注药后保持体位15 min。予面罩吸氧，并维持麻醉阻滞平面在胸椎10以下。术后采用 PCEA镇痛：选用芬太尼0 4 mg/100 ml+地卡因130～150 mg，以2 ml/h的速度进行持续给药。

1.3观察指标及评分标准

①术中情况及术后恢复(手术时长、定向力恢复时间、睡眠时间、自主呼吸恢复时间、总液体输入量、总液体丧失量)；②认知功能评分：采取简易智能精神状态量表(MMSE) 评分标准(总分 30分，评分数越高则认知功能越好)及老年人认知功能筛查量表(CASI)(总分 30分，评分数越高则认知功能越好)进行评估[4]术前、术后6 h、术后1 d、术后3 d及术后7 d的认知功能；③术后POCD发生率及认知功能下降率：MMSE总分<23或CASI20认为患者出现POCD；与术前比较，术后MMSE或CASI下降2分及以上则认为出现认知功能下降[5]。

1.4统计学分析

2结果

2.12组患者术中及术后情况的比较

2组患者在手术时长、睡眠时长、液体输入及丧失量间的差异不明显，差异比较不具有统计学意义(P均>0.05)。但在术后自主呼吸机定向力的恢复上，硬膜外麻醉组患者所需要的时间明显低于全麻组患者，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

±s)

2.22组患者术前术后MMSE 评分及CASI评分比较

2组患者在术后均有不同程度的认知功能减退，MMSE评分及CASI评分下降，其中全麻患者的MMSE评分及CASI评分下降更加明显，2组差异比较具有统计学意义(P<0.05)。硬膜外麻醉组患者在术后3天基本已经恢复正常认知功能，而全麻患者的恢复速度更缓慢。见表2。

时间MMSE硬膜外麻醉组(n=87)全麻组(n=75)tPCASI硬膜外麻醉组(n=87)全麻组(n=75)tP术前28.10±2.0128.19±2.040.8740.91227.09±2.1727.20±2.110.9930.818术后6h23.58±2.4221.67±2.164.7840.02519.54±2.8118.07±2.763.6380.042术后1d24.37±2.6022.19±2.534.9250.02322.03±2.4721.18±2.493.3730.047术后3d27.12±2.4126.49±2.372.1510.09525.12±2.7124.79±2.651.4540.520术后7d27.74±2.1227.26±2.191.1030.75126.60±2.8425.98±2.811.2830.591组内F5.1286.096--4.9755.376--P0.0110.005--0.0290.024--

2.32组患者术后认知功能障碍(POCD)发生情况比较

2组患者在术后均有POCD的发生，其中硬膜外麻醉患者术后的POCD发生率为11.49%，全麻组患者的POCD发生率为28.00%，组间差异有统计学意义(P<0.05)。认知功能下降的发生率在硬膜外麻醉组中为12.64%，明显低于全麻组患者(P<0.05)。见表3。

表3　2组患者术后认知功能障碍(POCD)情况比较(例，%)

3讨论

麻醉对于手术顺利进行、患者痛苦的缓解具有举足轻重的作用，但是由于麻醉对神经系统的深度抑制作用，临床上表现出来的麻醉后并发症近年来也日益得到学者的广泛关注。神经功能障碍是麻醉手术后出现的一种常见并发症[6]，主要以精神错乱、情绪异常以及记忆认知等受损为主要表现。据国外相关非心脏外科手术后流行病学调查发现术后 7 d POCD的发生率为 19.2%，而老年患者更高，达 25.8%[7]，可能与老年人本身的中枢神经系统功能减退及其血流动力学调控能力减退有关[8]。有学者指出在术后POCD在早期主要以谵妄为主，进而表现为记忆功能损伤、健忘综合征，严重者可发展为语言、交流障碍等症状，甚至发展为难以逆转的持续性认知功能障碍[9]。认知功能的评价方式很多，本研究选用MMSE 量表及CASI量表，操作简便，涵盖面广，有效性和可信度较好，且能有效避免地板或天花板效应，对老年患者比较适用[10]。

硬膜外麻醉及全麻是临床上最常见的2种手术麻醉方式，且均不同程度会影响老年患者的术后认知功能。主要是手术麻醉药物可能会影响中枢胆碱能系统、直接损伤神经、降低血压及改变记忆相关蛋白的表达，加之药物残留，进而影响其术后认知功能[11]。关于2种方式对患者术后认知功能的影响大小的比较研究已经较为普遍。陆利君等指出全麻静脉麻醉更容易出现术后POCD[12]，许正才等[13]、徐明[14]指出硬膜外麻醉对患者术后认知功能的影响相对较轻。本研究发现硬膜外麻醉组患者术后自主呼吸、定向力比全麻患者恢复更快。硬膜外麻醉组患者术后认知功能障碍的发生率为 11.49%，明显低于全身麻醉组(28.00%)，随着时间的推移，药物逐渐降解，患者基本上都能恢复到正常认知功能状态，但结果发现硬膜外麻醉组患者认知功能恢复更早，术后7天无1例表现为认知功能障碍，与相关研究结果一致。结果表明膜外麻醉具有呼吸道反应容易控制，术后并发症较少，循环系统的抑制作用也较小的显著优点，而全身麻醉对患者的呼吸循环系统产生抑制作用较大，但也有易变通、控制，不受时间长短限制的优势[15]。此结果可能与全麻药物对中枢神经系统兴奋性突触传递的抑制作用在老年患者中更加敏感有关。因此，综合权衡两种麻醉方式的利弊，我们认为老年肝癌患者行切除术较适用于硬膜外麻醉，可以较好维持患者术后早期的精神智能状态，进而有利于患者术后的快速康复、缩短住院时间。另外，本研究仅仅对两种麻醉方式对老年肝癌切除术患者术后认知功能的影响进行初步探讨，由于样本量相对不足及病种的限制，尚有诸多不足之处，可能导致结果存在一定的误差。且文中未对除麻醉以外的相关个体疾病因素对术后认知功能的影响进行深入研究，需要今后工作进一步完善。

总之，硬膜外麻醉与全身麻醉均对老年肝癌切除术患者术后早期认知功能具有一定的影响，但硬膜外麻醉患者较全身麻醉对患者认知功能的损害作用较小，POCD发生率低，神经系统调控功能恢复较快，具有较大的临床推广意义。

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[14]徐明.浅谈不同麻醉方法对老年患者术后发生认知功能障碍的影响〔J〕.当代医药论丛,2014,12(9):269-270.

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(编辑：甘艳)------------------------------------------------------------------------------------------------

Influence of Different Anesthetic Methods on Cognitive Function of Elderly Liver Cancer Patients Treated with Resection

DENGQinghua.ChongqingThreeGorgesCentralHospital,Chongqing,404000

【Abstract】ObjectiveTo study the influence of different anesthetic methods on cognitive function of elderly liver cancer patients treated with resection.Methods182 cases of elderly liver cancer patients treated with resection were divided into 2 groups according to different methods of anesthesia.There were 75 patients in general anesthesia group,and 87 patients in epidural anesthesia group.Preoperative and postoperative cognitive function at different time of the 2 groups were detected by MMSE measurement technology,and comparative analysis were conducted.ResultsPostoperative recovery of spontaneous breathing and orientation in epidural anesthesia group was significantly faster than that of general anesthesia group(P<0.05).There had different degrees of cognitive decline after surgery among patients in both groups,and the MMSE score decreased more significantly in general anesthesia group(P<0.05).The POCD after surgery occurred in both groups,the incidence of postoperative POCD in epidural anesthesia group was 11.49%,and in general anesthesia group was 28.00%,and the differences was statistically significant(P<0.05).ConclusionEpidural anesthesia has small effect on cognitive function of elderly liver cancer patients treated with resection,and quickly returned to normal nervous system function,it can be ideal anesthetic technique for elderly liver cancer patients treated with resection.

【Key words】Elderly patients with liver cancer;General anesthesia;Epidural anesthesia;Cognitive function

(收稿日期2015-07-06修回日期 2015-12-01)

中图分类号：R735.7

文献标识码：A

文章编号：1001-5930(2016)04-0615-04

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.04.029