3D高清腹腔镜在肝外胆总管结石治疗中的应用

李强，黄勇，雷钧，王军，邹书兵，宋伟，方路

(南昌大学第二附属医院，南昌330000)



3D高清腹腔镜在肝外胆总管结石治疗中的应用

李强，黄勇，雷钧，王军，邹书兵，宋伟，方路

(南昌大学第二附属医院，南昌330000)

摘要：目的观察3D腹腔镜手术治疗肝外胆总管结石疗效。方法将120例肝外胆总管结石患者随机分为A、B组各60例，分别采用Viking 3D HD腹腔镜系统及2D腹腔镜系统治疗。A组留置T管引流37例、行一期缝合23例，B组分别为36例、24例。记录总手术时间、胆管/T管缝合时间、术中出血量、术后住院时间及并发症等。结果各组总手术时间、术后住院时间及并发症发生率比较，P均>0.05。与B组比较，A组胆管/T管缝合时间缩短、术中出血量减少(P均<0.05)。结论3D高清腹腔镜手术治疗肝外胆总管结石效果较好，且可缩短胆管/T管缝合时间、减少术中出血。

关键词：胆管结石；3D腹腔镜；2D腹腔镜；胆总管探查术；一期缝合；T管引流

自2011年报道世界首例3D腹腔胆囊切除术后[1]，3D腹腔镜技术在临床外科领域开始运用，但目前文献主要集中在泌尿外科[2]，在胆管外科中的应用尚处在探索阶段，尤其是在操作难度较大、解剖复杂的胆管系统。2015年7～9月，我们采用3D腹腔镜技术治疗胆总管结石60例，取得较好的效果。现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料选择同期南昌大学第二附属医院收治的肝外胆管总结石患者120例，男56例、女64例，年龄(46.5±9.5)岁；术前经B超、MRCP确诊，手术均由同一组医师完成。将患者随机分A、B组各60例，A组拟行留置T管引流37例(A1组)、一期缝合23例(A2组)，B组分别为36例(B1组)、24例(B2组)。A1组与B1组、A2组与B2组间患者一般资料具有可比性(P均>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2手术方法A1、B1组行腹腔镜胆总管切开取石+T管引流，A2、B2组行腹腔镜胆总管切开取石+一期缝合治疗。患者均全麻，取头高足低位10°～20°，左侧倾斜10°～15°。于脐下作1.0 cm切口半开法置入脐下Trocar建立气腹，维持气腹压12～14 mmHg。A组置入Viking 3D腹腔镜，手术医生及器械护士佩戴无源偏振眼镜，调整视野。分别于剑突下3 cm、右锁骨中线肋缘下3 cm、右腋前线肋下3 cm各作长度为10 mm、5 mm、5 mm小孔并置入相应套管针。在3D视野下立体观察腹腔各脏器，寻找胆囊壶腹部；仔细分离胆囊与周围组织的粘连，显露胆囊前后三角；胆囊管近端及胆囊动脉用可吸收夹夹闭后暂不切断，牵引胆囊壶腹部利于显露胆总管，探查胆总管直径及走行；穿刺胆囊管汇入处胆总管偏下1.5 cm，见金黄色胆汁渗出，电凝或缝扎胆总管表面血管；纵向切开胆总管前壁1.0～1.5 cm，置入胆管镜；观察胆管结石情况，探查肝内胆管各分支及胆总管，排除肝内胆管结石；胆总管结石采用石网篮套取石，逐一取出结石；再次探查肝内外胆管，证实胆总管下段、Oddi括约肌开口通畅，肝内胆管未见结石，予生理盐水反复冲洗胆管。取石后A1组植入T管，用可吸收线间断缝合胆总管开口处，引流管由上腹部穿刺孔引出，后接橡胶引流管。A2组直接予4-0 Prolene线连续锁扣缝合胆总管切口，间断缝合浆膜层，外涂生物蛋白胶。再常规切除胆囊，胆囊床放置引流管；取出装结石的标本袋与胆囊，冲洗术野；3D腹腔镜下观察有无出血、胆漏及胆囊床有无缺损或出血，确保无异常后术毕。B组常规行2D腹腔镜胆囊切除、胆管探查，取尽结石后，B1组行T管引流、B2组一期缝合。

1.3观察指标记录各组总手术时间、胆管/T管缝合时间、术中出血量、术后住院时间，观察术后手术并发症发生情况。

2结果

各组总手术时间、胆管/T管缝合时间、术中出血量、术后住院时间比较，见表1。术后A1、A2、B1、B2组发生胆漏分别为1、1、2、1例，B1组发生结石残留1例，各组术后并发症比较，P均>0.05。

表1　各组总手术时间、胆管/T管缝合时间、术中出血量、

注：A1组与B1组比较，*P<0.05；A2组与B2组较,#P<0.05。

3讨论

腹腔镜下胆总管切开取石术在胆管外科已推广多年，但立体视觉的缺乏可能导致腹腔镜手术更困难及术者紧张性增加[3，4]。因此，初学者只有建立在大量的手术病例基础上，越过学习曲线后才能掌握。上世纪90年代3D系统被研究并用于临床，但技术尚不成熟，学者对其效果持有不同的观点[5，6]。随着3D技术的发展，术者只需佩戴无源偏振眼镜加上高清视频即可产生3D视觉效果，从而获得手术野的空间纵深感[7]。此外，3D腹腔镜技术还可以显著缩短初学者的学习时间，使其掌握操作技巧更快[8]。

3D腹腔镜技术在我国的研究和临床应用比西方国家晚，在肝胆外科应用报道较少，并且手术样本量也少[9～11]。胆管是不可再生器官，传统2D腹腔镜因缺乏立体层次，无法获得类似开腹手术的视觉深度，从而增加了胆管损伤的风险[12]。3D腹腔镜优良的三维视野既保留了传统腹腔手术精细、微创的特点，又兼有高清立体视野的优点，大大提高了手术的精确性[13]。在3D腹腔镜下立体层次鲜明，使术者准确判断肝门部胆管结构，各种操作更加精确和精细，术者能达到手眼一致的状态[14]。因此，本研究结果显示，与B组比较，A组胆管/T管缝合时间缩短、术中出血量减少。另外，3D高清系统手术费用与普通2D相同，不增加患者经济负担。但目前的这种3D系统仍存在一些瑕疵，未来的裸眼3D技术有望解决这一问题[15]，使其在肝胆外科将具有更广阔的应用前景。

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(收稿日期：2015-11-03)

中图分类号：R657.4

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2016)10-0046-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.10.019