医疗保险管理所面临的困难与策略探索

周 妍

武汉市中医医院 湖北省武汉市 430014

医疗保险管理所面临的困难与策略探索

周 妍

武汉市中医医院 湖北省武汉市 430014

随着我国医疗卫生行业的发展，社会保障体系逐渐得到完善。医疗保险作为我国社会保障体系的一个非常重要的组成部分，给广大参保者提供了切身的实惠和便捷。参保人接受治疗时，只需要支付一部分数额的治疗费，其他费用由社会或者企业进行补偿。但是，随着社会的发展，医疗保险制度也面临着诸多问题，因此解决医疗保险问题改革医疗保险制度迫在眉睫。这不仅关系到患者能否享受到医疗带来的惠利，还关系大到社会保障体系的完善。本文分析医疗保险管理的困难，探究了解决医疗管理问题的对策。

医疗保险管理；困难；策略随着社会的发展，社会保障体系的建立，医疗保险应运而生。但时代在发展社会在变革，医疗保险改革也应该跟上时代的步伐。医疗保险管理工作是医疗保险制度能够顺利实施的重要保障。医疗保险工作暴露出了很多问题，做好医疗保险管理工作需要保险部门、参保人、社会各界共同参与、共同努力、共同监督。尽快解决医疗保险管理工作中的问题能够提高人民生活品质，保障医疗改革的顺利实施。

1 我国医疗保险管理问题

1.1 医疗保险部门管理不到位

国家制定并付诸实施医疗保险政策后，参保人员参保积极性高涨，参保人数与日俱增，增多的人数带来巨额的医疗费用造成了保险部门资金短缺。医疗保险监督体制还不完善，部分定点机构为了追逐经济利益，致使医疗服务行为越来越不规范。同时医疗保险管理信息系统还没有得到广泛普及，医疗费用流动对公众还不是透明的。

1.2 定点医疗机构服务不规范

由于监督体制的不完善，致使有些定点机构受到利益的驱动钻制度的空子，在提供医疗服务行为中有不规范、不合法的行为。某些定点机构为了追求利益，要求本不需要住院的病人住院，不需要用大型医疗设备进行检查的病人进行检查，也有少数医务人员给病人滥开药，甚至有的医院肆意提高药品的价格。这些不规范行为破坏了定点医疗机构医疗服务的质量，同时大量浪费了医保基金。由于医疗保险监督制度的不完善，更加纵容了这种不规范行为，有些定点医疗机构肆无忌惮的公然违背国家医疗保险制度。

1.3 参保人员自身行为不规范

参保人员自身行为不规范一方面在于参保人员有意破坏医疗保险，他们在治疗过程中实施一些不规范行为来恶意骗取医疗保险金，有少数参保人员甚至和医务人员里应外合，骗取保险金[1]。另一方面，由于参保人员医学知识的缺乏，小病大医，认为贵的药疗效就好，尖端的医疗设备就更适合自己，因而在医疗过程中，盲目地使用贵药和进行一些不必要的检查，造成大量医疗资源的浪费。

2 解决医疗保险管理问题的策略

2.1 创新和完善医疗保险制度

随着社会发展，旧的医疗保险制度已经暴露出了诸多问题。有些医院执行的是以药养医策略，医生的工资福利和所开的药品数量直接挂钩，这就导致一些医务人员盲目地开药，因此国家应该力求以医养药[2]。如今看病难看病贵现象是我国社会的一个复杂的问题，导致这个问题的根本原因就是医疗卫生体制存在系统性深层次的问题[3]。医疗卫生体制的缺陷使得医疗成本居高不下，这就导致医疗保险机构大量的资金支出，加剧了医疗保险部门基金的透支，对我国医疗保险改革产生了极大的阻碍。因此创新和完善我国医疗制度是刻不容缓的。

2.2 提高医疗保险管理水平

如今，我国医疗保险管理水平还比较落后，医疗保险管理效率比较低下。因此需要加强医疗保险的管理水平。首先，加强医疗保险人力资源的管理，从人员的招聘环节层层把关，广纳天下英才。在医疗机构中定期开展专业技能和思想培训，提高医疗管理人员的专业技能增强医疗管理人员的责任感和职业道德。

当前，信息化的不断发展，信息技术已经深入生活的方方面面。医疗保险部门应把握时代的脉搏，积极推进信息化的建设，将互联网技术运用到医疗保险管理中。在保险金的审核、赔偿过程中可以进行网上支付。同时实时透明地公布资金流向和医疗信息，这样不仅能够给患者和医务人员带来便利，还可使公众对保险进程进行监督。

2.3 加强对定点医疗机构的监督

医疗保险监督制度的不完善，纵容了定点医疗机构的不规范行为，针对这个问题，要努力提高医务人员的自我约束能力和加强对定点医疗机构的监督。

医务人员的自我约束能力和思想道德水平决定了医务人员在面对巨大利益时能不能抵得住诱惑，能不能坚守自己的医德，能不能怀有“全心全意为人民服务”的理念[4]。

3 结束语

虽然我国医疗保障体系建设方面取得了丰硕的成果，民众切身体会到了医疗保险到来的惠利，但是现行的医疗保险管理政策仍有很多不足之处需要改革和完善。社会各方应该积极采取有效措施对医疗保险进行护航，保障医疗保险的实施。笔者希望更多的专业人士能投入到该课题研究中，针对文中存在的不足，提出指正建议。

[1]王承斌.流动人口基本医疗保险制度的实施难点及对策探讨[D].成都:西南财经大学,2013.

[2]赵劲东.社会医疗保险委托管理机制研究[D].成都:西南财经大学,2013.

[3]李俊.商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式研究[D].成都:西南财经大学,2012.

[4]胡广宇.社会医疗保险管理信息系统建设刍议——基于《社会保险法》颁行的角度[J].中国卫生信息管理杂志,2011.