损伤控制骨科理念在胸腰段脊椎爆裂骨折患者中的应用＊

焦守凤，祁　建



损伤控制骨科理念在胸腰段脊椎爆裂骨折患者中的应用＊

焦守凤，祁建

［摘要］目的探讨损伤控制骨科理念在胸腰段脊椎爆裂骨折患者中的应用。方法将128例胸腰段脊椎爆裂骨折患者随机分为观察组及对照组各64例，对照组围手术期应用常规性护理，观察组应用损伤控制骨科理念。对比分析两组治疗效果、伤残率、并发症发生情况及满意率，对两组患者随访6个月观察两组脊椎功能恢复情况。结果观察组总有效率、满意率显著高于对照组，而观察组压疮、全身炎症反应综合征、泌尿感染及肺炎发生率显著低于对照组（P<0.05）。观察组干预后FTM评分、MBI评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论损伤控制骨科理念应用于胸腰段爆裂骨折患者能有效减少并发症发生率，降低伤残率，提高治疗效果，有利于患者预后。

［关键词］损伤控制骨科理念；胸腰段脊椎爆裂骨折；预后

［作者单位］250031山东济南，（济南军区总医院脊髓修复科（焦守凤，祁建）

The application of damage control orthopedics concept in the patients with thoracolumbar spine bursting fractures

JIAO Shou-feng，QI Jian.Spinal Cord Repairing Department，the General Hospital of Jinan Military Region，Jinan，Shandong 250031，China

［Abstract］ObjectiveTo investigate the application of the concept of damage control orthopedics in thoracolumbar spine bursting fracture patients.MethodsThe 128 cases of thoracic and lumbar spine with bursting fracture were randomly divided into observation group（n＝64）and control group（n＝64）.The control group received conventional perioperative nursing.The observation group received the nursing based on the concept of damage control orthopedics.The treatment outcome，disability rates，the incidence of complications and satisfaction of two group's patients were compared.The incidence of complications and satisfaction of patients were observed in functional recovery for six months.Results The total effective rate，the satisfaction rate of observation group were significantly higher than control group，while the bedsores，systemic inflammatory response syndrome，urinary tract infections and pneumonia incidence of observation group were significantly lower than the control group（P< 0.05）.The FTM score，MBI scores of observation group after intervention were significantly higher than control group（P<0.05）.Conclusion The concept of damage control orthopedics applied in thoracolumbar bursting fracture can effectively reduce the incidence of complications，and disability rates，improve the therapeutic effect，is helpful to patient's prognosis.

［Key words］Damage control orthopedics philosophy；Thoracolumbar spine bursting fractures；Prognosis

胸腰段脊椎爆裂骨折是骨科中较严重的疾病，患者具有较高的致残率及病死率，积极控制急诊胸腰段脊椎爆裂骨折患者病情，防止损伤进一步扩大是治疗该病的关键［1］。控制损伤骨科理念是指简化、紧急、有效清除创面止血，积极复苏，阻断污染，对不稳定性骨折进行早期简单的固定，从而最大限度减少患者生理紊乱，降低患者并发症及致残率，促进患者预后［2，3］。本研究于2012年1月—2014年1月对胸腰段脊椎爆裂骨折患者应用损伤控制骨科理念，确保患者复苏，保障患者脊椎功能，改善患者预后，效果理想，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料2012年1月—2014年1月选取本院骨科收治的128例胸腰段脊椎爆裂骨折患者为研究对象，纳入标准：（1）受伤时间为2周内新鲜骨折；（2）均经X线、CT或MRI进行诊断；（3）均接受手术治疗；（4）均为本地常住居民，能定期接受随访；（5）均签署知情同意书。排除标准：（1）肝肾功能异常者；（2）凝血障碍性疾病者；（3）患有手术禁忌证者；（4）脊柱原发性及移位性肿瘤者；（5）精神障碍、听力障碍或视力障碍者。根据随机数字表将患者分为观察组及对照组各64例。对照组：男34例，女30例；年龄18～75岁，平均（52.3±3.7）岁；受伤原因，高空坠落22例，车祸致伤25例，其他17例。观察组：男32例，女32例；年龄18～80岁，平均（53.2±3.4）岁；受伤原因，高空坠落20例，车祸致伤24例，其他20例。两组患者性别、年龄、致伤原因无统计学差异（P>0.05），具有可比性。

1.2方法对照组患者入院后对其行初期简化手术治疗，彻底清洁创面并做好缝合，术后及时采用神灯持续照射骨折及皮肤损伤部位，同时对患者进行抗休克、抗感染治疗，待患者病情稳定后再次进行脊椎矫形手术。观察组在对照组基础上应用损伤控制骨科理念进行护理，具体措施如下：（1）观察与评估：根据患者受伤原因、生命体征、临床表现、影像学诊断及血管彩超诊断结果，判断患者骨折位置、类型、感染风险及出血量。护士应密切留意患者生命体征、尿量、意识、皮肤表面色泽、肢体温度，同时应认真听取患者主诉。密切留意损伤处皮瓣颜色、温度、毛细血管回流情况及患处肿胀情况。监测患者血细胞比容、血红蛋白、血凝分析、生化及肾功能情况，为更好地抢救患者赢取时间。护理过程中应给予患者持续氧气吸入，保持呼吸道通畅，同时应避免移动患者，以免加重伤情。对患者做好疼痛管理，选取舒适的体位，减少疼痛刺激，并给予止痛药。对患者做好心理护理，减轻患者心理负担，增强患者治疗信心。（2）积极抗休克：采用限制性复苏法，即在术前给予患者输入平衡液及适量红细胞血浆，使得动脉收缩压≤90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血细胞比容维持在0.20，适量增加血流速度及血容量，减少代偿红细胞数量，增加机体携氧能力。控制出血后，给予患者补充适量的血制品。采血、配血、快速、足量补充血容量。为患者建立两条静脉通路，并于锁骨下静脉、肘正中静脉输入。（3）手术选择：对于骨盆骨折者行胸腰椎后路手术，再行外固定支架植入固定手术。对胸腰椎骨折患者采用后路椎弓根钉棒系统内固定手术，对合并椎管受压患者采用半椎板加压术。（4）保暖护理：患者术后回病房，应将室温控制在22～24℃，全身加盖被子。对于皮损、骨折严重处采用神灯照射，同时根据患者局部皮肤颜色变化调整神灯温度，夜间对患者加强巡视。（5）功能锻炼：术后向患者及其家属解析运动锻炼的重要性，让患者家属协助患者进行康复功能锻炼，康复锻炼的方式包括步行训练、坐位训练、床上训练、轮椅训练。每日对肢体关节进行肌肉按摩及被动活动，2～3次/d，30～30 min/次。

1.3观察指标（1）记录两组患者组治疗效果、伤残率、并发症发生情况及满意率。治疗效果采用日本骨科学会（JOA）评估治疗分数进行评分，优：术后JOA评分改善>75%；良：术后JOA评分改善为50% ～74%；可：术后JOA评分改善为25%～49%；差< 25%。满意度：采用满意度评分表进行评价，总分100分，>90分为满意。（2）脊髓功能：对两组患者随访6个月，观察两组脊髓功能改善情况。采用FIM、MBI功能评分表及Frankel分级对患者脊髓功能进行评分。FIM的最高分为126分（运动功能评分91分，认知功能评分35分），最低分为18分，分值越高患者独立能力越强。MBI功能评分正常总分100分，60分以上者为良，生活基本自理；40～60分为中度功能障碍，生活需要帮助；20～40分为重度功能障碍，生活依赖明显；<20分为完全残疾，生活完全依赖。

1.4统计学方法应用SPSS17.0对结果进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用率表示，组间计数资料率分析采用χ2检验，P＜0.05为具有统计学差异。

2　结果

2.1两组患者总有效率对比观察组总有效率、满意率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2两组患者并发症对比观察组压疮、全身炎症反应综合征、泌尿感染及肺炎发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3两组患者脊髓功能恢复情况对比两组患者经治疗后FTM评分、MBI评分显著高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05），而两组组间评分无统计学差异（P>0.05），见表3。

表1　两组患者总有效率对比

3　讨论

损伤控制理念最早应用于腹部弥漫性损伤患者，随后被广泛应用在腹部外科领域中［4］。通过对严重创伤性患者应用简单外科手术进行损伤控制，可让严重性创伤患者病情得到控制，从而有助于患者预后。控制损伤外科实践过程中分为三阶段：应急性简化手术、ICU复苏体能、确定性手术［5］。近年随着损伤控制理念的发展，逐步形成了损伤控制骨科理念，其目的是为了对患者实施简单、快速、有效地骨折临时固定，使患者生命体征平稳后再确定手术方式，尽量减少及避免手术不当给患者带来的二次打击［6］。因此对于病情较严重的胸腰段脊椎爆裂骨折患者应用损伤控制骨科理念对改善患者病情具有积极的意义。

尹虎等［7］认为损伤控制理念能有效稳定及控制患者伤情，减轻患者损伤，有利于患者术后康复。梁进华等［8］认为损伤控制治疗能有效缓解炎症介质，控制出血，防止二次损伤，同时能有效缩短手术时间，促进患者术后恢复。胸腰段脊椎爆裂骨折患者常合并脊髓马尾神经损伤，椎管内骨块可持续压迫脊髓神经导致脊髓液化变性、缺血水肿，甚至发生不可逆的损伤，加重患者病情［9］。该研究结果显示，观察组总有效率、满意率显著高于对照组（P<0.05），从而表明损伤控制骨科理念能有效改善患者病情。严重胸腰椎爆裂骨折患者稳定性极差，采用后路钉棒系统固定将有助于患者搬运、翻身及进一步治疗，同时能有效避免骨折移位而进一步脊髓损伤［10］。多发性损伤患者中“二次打击”被认为是引起器官功能不全及全身并发症的主要因素。因此选择合适的手术时机及手术方式对降低患者并发症具有重要的意义。胸腰段脊椎爆裂骨折患者常合并胸腹部损伤，后路钉棒系统内固定损伤小，操作时间短，可减少患者胸腹部损伤，避免二次打击对机体的影响，减少机体炎症损伤，因此可降低全身炎症反应综合征、泌尿感染及肺炎发生率［11］。术后对患者进行功能锻炼，以促进血液循环，避免组织受压，因此能有效预防压疮的发生。本研究术后对两组患者随访6个月，结果显示观察组干预后FTM评分、MBI评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。胸腰椎段脊椎爆裂骨折患者脊椎稳定性差，神经损伤严重，前路手术由于风险高，创伤大，操作复杂，手术时间较长等缺点，容易增加患者二次损伤［12］。因此本研究采用后路手术解剖，该方法操作简单，术中创伤出血少，手术时间短，可减轻患者手术创伤。

综上所述，损伤控制骨科理念应用于胸腰段爆裂骨折患者能有效减少并发症发生率，降低伤残率，提高治疗效果，有利于患者预后。

表2　两组患者术后并发症发生情况

表3　两组患者脊髓功能评分（±s）

表3　两组患者脊髓功能评分（±s）

组别　n　FTM评分　MBI评分治疗前　治疗后　治疗前　治疗后观察组　64 98.62±3.89 118.62±12.50 42.98±2.85 91.25±8.26对照组　64 98.02±4.13 107.49±11.37 41.98±3.15 60.78±7.12 t值　0.128　6.137　0.613 10.513 P值　0.779　0.008　0.712 0.000

参考文献

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［2015－08－08收稿，2015－09－06修回］

［本文编辑：宋敏］

［基金项目］国家自然科学基金项目（31500856）

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.01.010

［中图分类号］R683

［文献标志码］A