尿道下裂术后尿瘘危险因素逻辑回归分析

林涛　林芃

福州儿童医院小儿外科　福州　350004



尿道下裂术后尿瘘危险因素逻辑回归分析

林涛林芃

福州儿童医院小儿外科福州350004

【摘要】目的通过回顾性分析126例尿道下裂术后发生尿瘘患儿的相关危险因素，总结尿道下裂术后出现尿瘘的主要危险因素。为防范尿瘘，降低术后尿瘘发生率提出可行的治疗及预防措施。方法收集2011-07—2014-01间行I期尿道成形术的126例尿道下裂患儿的临床资料。以出院当日排尿出现尿瘘及术后1个月返院复诊发现尿瘘为诊断依据。对可能形成尿瘘的相关危险因素进行多元回归分析。结果126例患儿中发生尿瘘28例(22.22%)。单因素卡方检验显示存在切口感染(P<0.05)、手术方式(P<0.05)、尿道下裂分度(P<0.05)与术后尿瘘发生有关。logistic回归分析显示尿道下裂分度高(OR=23.04,P<0.05)、存在切口感染(OR=85.9，P<0.05)为尿道下裂术后出现尿瘘的独立危险因素。结论尿道成形术后尿瘘的发生，与尿道下裂分度及有无切口感染呈正相关。

【关键词】尿道下裂；尿瘘；危险因素

尿道下裂是小儿泌尿外科常见的先天性畸形。国外发病率约3.2/10 000，我国新生儿筛查报道发病率约3.0/10 000[1-2]。随着社会、环境的改变，国内小儿尿道下裂的发病率已上升至6.6/10 000[3-4]。手术作为尿道下裂唯一治疗方式，术后并发症高发生率却一直困扰着临床医生及患儿。其中尿瘘是尿道下裂术后最常见的并发症，文献报道[5]，尿瘘的发生率最高可达30%，即使是小儿泌尿外科熟练掌握各种术式的高年资医师，术后尿瘘的发生率也在5%～10%。本文通过logistic回归分析，找出术后尿瘘的相关风险因素。

1资料与方法

1.1一般资料收集2011-07—2014-01间福建省福州儿童医院小儿外科住院进行I期尿道成形术患儿126例。年龄6个月~8岁。均明确性别为男童及明确诊断。术前以高锰酸钾溶液坐浴。合并常见畸形者(腹股沟斜疝或隐睾等)，手术同期矫治完成。所有患儿术中均留置F6-F10双腔气囊导尿管为支架(留置时间为术后12~14 d)，使用6-0单乔可吸收线连续缝合尿道，形成新尿道。阴茎体及切口使用美皮贴包扎，外层弹力绷带适当加压包扎5~7 d。术后连续3 d应用止血药物，至少连续应用7 d抗菌药物。术后7 d、10 d打开包扎，并予稀碘伏冲洗阴茎体及切口。2岁以上的患儿，术后常规应用雌激素和止痛药，防止阴茎勃起；常规应用开塞露，保持大便通畅，防止排便用力致切口出血或裂开。术后第14 天，拔除导尿管，观察尿瘘情况。拔除导尿管第2 天出院，并嘱家属出院1个月后，必须门诊复查，观察有无迟发尿瘘。

1.2方法分析风险相关因素：有无渗尿、渗血、切口感染及尿道下裂分度情况和尿道成形术式。尿道下裂分度按照Barcat剔除的按阴茎下弯矫正后，尿道口的新位置将尿道下裂分为三型：I型(阴茎头、冠状沟型、阴茎体前型)；II型即中间型(阴茎体中间型)；III型即后型(阴茎体后型、阴茎阴囊型、阴囊型、会阴型)。 尿道下裂术式：(1)保留原有尿道板：MAGPI、Mathieu、Snodgrass；(2)带血管蒂包皮瓣：Onlay、Duckett、Duckett+Duplay。

1.3统计分析应用SPSS13.0 数据软件包进行统计学分析。本课题研究尿瘘形成的相关因素，即是筛选尿道成形术后尿瘘发生的危险因素，自变量5个危险因素中有1个为等级资料，3个为二分类变量，1个为多分类变量，无计量资料。因变量尿瘘为二分类变量，符合成组设计且因变量为二分类的资料，故应用非条件Logistic回归多因素分析方法，但我们先以单因素分析χ2检验结果作为参考。

2结果

2.1单因素分析尿瘘因素126例患儿术后发生早期尿瘘(拔除尿管至出院前)25例，其中小尿瘘4例，切口崩开2例，切口感染5例，普通尿瘘14例。3例患儿出院后出现尿瘘。单因素卡方检验分析显示存在切口感染(P<0.05)、手术方式(P<0.05)、尿道下裂分度(P<0.05)与术后尿瘘的发生有关，见表1。

2.2逻辑回归分析术后尿瘘独立危险因素将单因素卡方检验有统计学差异的因素带入逻辑回归方程，计算术后尿瘘独立危险因素，结果显示尿道下裂分度高(OR=23.04,P<0.05)、存在切口感染(OR=85.9，P<0.05)为尿道下裂术后出现尿瘘的独立危险因素，见表2。

表1　单因素分析术后尿瘘相关因素

表2　多因素非条件逻辑回归分析结果

3讨论

尿道下裂术后尿瘘是常见并发症，可发生成形尿道任何部位，以冠状沟与吻合口处最多见。瘘口大小不一，较大瘘口在创面拆线前或拆线时即可被发现。小瘘口，需患儿自行排尿后才可发现。发生尿瘘的潜在因素众多，包括新尿道血供不良、尿道远端梗阻、新尿道周围积血或存在较多不健康组织、覆盖新尿道皮下组织薄弱或覆盖皮瓣血供不良、新尿道与皮肤缝线重叠、尿转流不充分、新尿道分泌物引流不畅及术后感染等[6]。

结合我科既往经验来看，尿道下裂分度与术后切口感染是尿瘘高危因素。其中尿道下裂程度越重，尿瘘几率高。结合我科得出数据Ⅰ° 13.04%,Ⅱ° 36.99%，Ⅲ° 39.13%，Ⅳ° 57.14%逐级递增发生率来看，符合这一结论。因此，针对尿道下裂分度，结合患儿尿道板、包皮情况，选择恰当的术式成为预防尿瘘的关键因素。 目前对各种术式普遍达成共识：MAPGI 术广泛应用于阴茎头型与冠状沟型尿道下裂。 Mathieu 术主要应用于冠状沟型与阴茎前1/3无阴茎下弯型尿道下裂。Duckett 术主要用于治疗有阴茎下弯的尿道下裂。Snodgrass 术是近年来流行的一种手术方式，最早应用于尿道开口位于阴茎远端且无阴茎下弯的患儿,现逐渐扩展至阴茎体近端和阴茎阴囊交界型尿道下裂以及以前手术失败的患者[7]。尿道成形术作为极其精细的手术，不仅有整形外科的理念整合，同时也应用了显微外科的解剖技术。因此稳定的手术团队及操作者，对手术的影响也是巨大的。

感染作为外科手术术后常见并发症，若发生于尿道下裂患儿，则是有着极高的尿瘘发生率。本组4例术后切口感染的患儿，全部发生尿瘘，且多有切口崩裂的表现，感染应作为预防尿瘘的主要重点。李守林等对术后尿道分泌物进行培养，发现术后24 h即可出现分泌物培养阳性，以大肠埃希菌与金黄色葡萄球菌为主。而随着术后时间的不同，分泌物培养的菌谱也发生了变化。术后72 h则以金黄色葡萄球菌与绿脓杆菌为主，且术后24 h与72 h分泌物培养存在显著差异。因此术后静脉应用抗生素、外敷料选择及外阴护理都成为可能影响尿瘘的因素。我科的经验是，术后依据成形尿道长度，常规静脉应用抗生素5～7 d。术后第3天打开外敷料，并以稀释碘伏冲洗阴茎体及吻合口，重新加压包扎阴茎。术后第5天再次更换外敷料，术后第7天彻底开放外敷料，并予外阴部护理。

尿道下裂术后并发症众多，影响并发症的形成原因也复杂。不仅要求术者有着高超的手术技巧、丰富的临床经验，稳定的手术团队也深刻的影响术后效果。同时围术期的护理也显得尤为重要。因此，未来的尿道下裂手术矫治，必然朝向集中于一处医疗中心完成手术的方向发展[8-9]。

4参考文献

[1]Fan ZQ, Sun JT, Huangfu XH, et al. Prefabricated partial distal urethral in 2-staged repair of proximal hypospadias with severe chordee[J]. Int J Clin Exp Med, 2015,8(2):2453-2358.

[2]Bakal U, Abes M, Sarac M. Necrosis of the ventral penile skin flap: a complication of hypospadias surgery in children[J]. Adv Urol, 2015,2015:452 870.

[3]Ghavami-Adel M, Mollaeean M, Hooman N. The cosmetic results of a simple method for repairing preputial skin defect in hypospadias[J]. Iran J Pediatr, 2014,24(4):406-410.

[4]Glassberg KI. Commentary: Management of hypospadias[J]. F1000prime reports, 2014,6.

[5]王瑛, 李靖. 尿道下裂术后尿瘘的治疗[J]. 中国社区医师(医学专业), 2011,27(3):60.

[6]Bagheri A, Khorramirouz R, Keihani S, et al. Solitary Crossed Renal Ectopia: Concurrence of Posterior Urethral Valve and Hypospadias[J]. Case reports in nephrology, 2015, 748139.

[7]李建昌, 许志坚, 柳建军. 尿道下裂术后尿瘘的修复[J]. 吉林医学, 2012,33(22):4 747-4 748.

[8]Thiry S, Saussez T, Dormeus S, et al. Long-Term Functional, Cosmetic and Sexual Outcomes of Hypospadias Correction Performed in Childhood[J]. Urol Int, 2015,95(2):137-41.

[9]Snodgrass W, Bush N. Recent advances in understanding/management of hypospadias[J]. F1000prime reports, 2014,6:101.

(收稿2015-10-12)

【中图分类号】R695

【文献标识码】B

【文章编号】1077-8991(2016)01-0010-03

基金项目：福建省福州市卫生系统科技计划项目资助(编号：2014-S-W32)