老年脑白质疏松对患者认知功能障碍的影响

付慧霄　张　建　孙艳军　张　雁

(承德医学院附属医院神经内科，河北　承德　067000)



老年脑白质疏松对患者认知功能障碍的影响

付慧霄张建孙艳军张雁

(承德医学院附属医院神经内科，河北承德067000)

〔摘要〕目的探讨老年脑白质疏松(LA)认知功能的影响因素。方法选取2013年6月至2015年5月该院神经内科门诊就诊或病房收治的98例老年LA患者，根据其蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分分为认知功能减退组(<26分)和认知功能正常组(≥26分)，比较两组的基线资料，采用多因素Logistic回归探讨患者发生认知功能减退的影响因素，采用Aharon-pettetz标准进行LA分级。结果全部患者的MoCA总分为(22.95±3.73)分；其中视空间与执行功能、抽象、延迟回忆等方面损害严重，而命名和定向等功能无显著降低。98例老年LA患者中MoCA总分<26分者62例，认知功能损害发生率为79.5%。多因素Logistic回归分析结果表明年龄、高血压危险分层、社会支持评分及LA分级是患者发生认知功能损害的独立影响因素(P<0.05)。结论老年LA患者的认知功能损害发生率很高，尤其是≥75岁、高血压危险分层为高危/极高危、社会支持水平较低、LA分级为3级或4级的患者。

〔关键词〕脑白质疏松；认知功能

脑白质疏松(LA)好发于老年人，尤其是伴有高血压等心血管疾病者。多个研究证实LA可影响患者的认知功能，提高了认知功能损害的发生风险。以往的研究重点集中在LA对认知功能的影响及其机制〔1〕，国内尚无研究报道老年LA患者出现认知功能损害的独立影响因素。本研究采用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评价其认知功能，旨在探讨患者发生认知功能损害的影响因素。

1对象与方法

1.1对象选取2013年6月至2015年5月于我院神经内科门诊就诊或病房收治的98例老年LA患者，其中男55例，女43例；年龄65～86岁，平均(72.0±4.1)岁。入选标准：①影像学检查结果均符合LA的特征性改变〔2〕，即CT示脑室周围白质和半卵圆中心大致对称的斑片状或弥漫性互相融合的低密度灶，呈“月晕状”，在磁共振成像(MRI)的T1加权像为低信号，T2加权像及液体反转恢复(FLAIR)序列为高信号；②年龄≥65岁；③临床资料完整可靠。排除标准：①合并癫痫、多发性硬化、帕金森症等其他中枢神经系统疾病；②合并严重的心、肝、肾等器官功能不全或恶性肿瘤；③文盲或难以配合完成研究。所有患者均自愿参加本研究，已签署知情同意书，且获得本院医学伦理委员会的批准。

1.2方法

1.2.1基线资料采用自行设计的问卷来记录所有研究对象的基线资料，包括性别、年龄、文化程度、体质指数(BMI)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、脉压差(PP)、总甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、空腹血糖(FPG)、尿酸(UA)、合并疾病及社会支持度等，并对合并高血压患者进行危险分层。采用校正的标准台式水银血压计测量所有研究对象的血压水平，在休息5 min后测量右上臂2次SBP、DBP，取平均值为其最终数值，PP=SBP-DBP。所有患者均禁食12 h后采集10 ml肘静脉血，采用日立7020型全自动生化分析仪测定TG、TC、HDL-C、LDL-C、FPG、UA等生化指标。社会支持度采用社会支持评定量表，包括客观支持、主观支持及社会支持利用度3个方面，共10个条目，总分12～72分，评分越高提示社会支持度越好。

1.2.2认知功能评价采用MoCA对所有老年LA患者的认知功能进行评价。该量表包括视空间与执行功能、命名、注意力、语言、抽象、延迟回忆及定向等7个方面，总分0～30分，若患者的受教育年份<12，则在总分上再加1分进行偏倚的校正。本研究将MoCA总分<26分视为其存在认知功能损害，≥26分则视为认知功能正常。据此将全部患者归为认知功能损害组和认知功能正常组。

1.2.3LA分级采用Aharon-pettetz标准进行LA分级，1级：侧脑室的前角或者后角可见低密度区；2级：侧脑室的前角及后角均可见低密度区；3级：侧脑室周围可见连续的低密度区；4级：侧脑室周围与放射冠均可见低密度区。

1.3统计学方法采用SPSS19.0软件进行χ2检验、t检验、方差分析。

2结果

2.1全部患者的认知功能情况全部患者的总分为(22.95±3.73)分，其中视空间与执行功能、抽象、延迟回忆等方面损害严重，而命名和定向等功能无显著降低。见表1。

表1　全部患者的认知功能情况±s)

2.2两组的一般资料比较98例老年LA患者中MoCA总分<26分者有62例，认知功能损害发生率为79.5%，归为认知功能损害组；其余16例(20.5%)患者归为认知功能正常组。结果表明，两组的年龄、文化程度、社会支持评分、PP、高血压危险分层、合并糖尿病、脑卒中史、社会支持评分及LA分级等资料比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　两组的基线资料比较〔n(%)〕

2.3多因素Logistic回归分析见表3。以是否发生认知功能损害为因变量，各因素赋值，性别：男=1，女=2；年龄：原始数值；文化程度：小学=1，中学及以上=2；独居=1，非独居=2；SBP、DBP、PP、TG、TC、HDL-C、LDL-C、FPG、UA均为原始数值；高血压危险分层：无=1，低危/中危=2，高危/极高危=3；合并冠心病史：无=1，有=2；合并糖尿病史：无=1，有=2；合并脑卒中史：无=1，有=2；社会支持评分：原始数值；LA分级：1级=1，2级=2，3级=3，4级=4。采用逐步回归法进行多因素Logistic回归分析，结果表明，年龄、高血压危险分层、社会支持评分及LA分级是患者发生认知功能损害的独立影响因素(P<0.05)。

表3　多因素Logistic回归分析结果

3讨论

目前LA的发病机制不明，可能是脑白质区域的慢性缺血导致，主要累及脑室周围及深部的白质。该部位主要由深穿支动脉和皮质长髓支供血，二者均为终末动脉，几乎没有侧支循环，血流速度缓慢，血流量少，血管调节能力也较差，容易发生血管堵塞，从而损害脑白质。随着人口老龄化以及影像学技术的发展，LA在临床上检出率越来越高，尤其是已有心脑血管疾病的老年人，其发生率更高。认知功能是个人认识并获取知识的一系列复杂过程，也是大脑对外界信息进行加工处理的过程，包括注意力、抽象思维、视觉记忆、语言等多个方面，部分中枢神经系统疾病可对患者的认知功能造成损害，出现学习、记忆、语言等方面的障碍，若不在早期进行积极干预，其可能进展为痴呆，严重影响患者的生活质量，给患者及家庭带来巨大的负担。近年来，越来越多的研究表明LA患者容易损害认知功能，出现不同程度的认知功能障碍〔3，4〕。对于老年LA患者而言，国外有研究结果证实其容易出现认知功能损害，且其损害的严重程度与脑白质损害程度及LA的部位有关〔5〕。具体机制不明，可能是由于LA主要累及脑室周围的白质，而人体与认知活动有关的神经纤维常通过脑室周围白质形成边缘环路，故LA可通过阻断了大脑半球内或半球之间的联系来损害认知功能，导致患者出现记忆力降低、注意力不集中、语言表达能力差等认知功能损害。认知功能障碍在早期可逆转，此时若给予积极干预可延缓其进展，而如果进展到痴呆，则干预的效果较差，因此，有必要对老年LA患者分析其发生认知功能损害的危险因素，以便进行早期诊治。

MoCA是由MMSE修改而成,MoCA较MMSE更重视患者的执行功能与注意力，且校正了文化程度过低带来的偏倚，提高了结果的可靠性，在目前临床研究中已被广泛应用。有研究表明即使MMSE评分正常，仍有53.4%(62/116)LA患者的MoCA评分<26分，提示MoCA在早期发现的认知功能损害方面有一定优势，有助于临床上进行早期干预〔6〕。

LA又称为年龄相关性的脑白质病变，Szolnokj〔7〕研究表明约有1/4的老年人存在不同程度的脑白质病变，甚至有研究报道老年人中LA的检出率高达50%～98%〔8〕。对于老年人而言，其血管壁容易出现玻璃样变性、纤维素样坏死、动脉粥样硬化等结构改变，若这些改变累及脑白质区域的血管，则可能引起血管腔狭窄，血流变慢，故影响了该部分的脑白质，诱发LA。既往多个研究结果证实高血压与LA关系密切，是LA发生的危险因素之一，尤其是血压控制效果较差的长期高血压人群患LA的风险更高，这可能由于高血压可引起深穿支动脉及其他小动脉的管壁出现玻璃样变性，导致脑白质的血液循环障碍，出现缺血性脱髓鞘改变，诱发LA〔9,10〕。王晓楠等〔11〕研究表明老年LA患者的心血管危险明显增高，且心血管危险因素越多，FRS积分值越高，患者的认知功能更差。本研究发现对于合并高血压的老年LA患者在进行降压治疗的同时，应关注其认知功能的损害情况。社会支持是指个体获得来自亲友及社会的物质上和心理上的支持、帮助，既往已有多个研究表明老年人的认知功能水平与其社会支持密切相关，良好的社会支持不仅能提供老年人良好的经济和物质帮助，还给予老年人心理和情感支持，身心健康水平均较高，有助于维持良好的认知状态〔12,13〕。本研究发现应对老年LA患者的亲友进行健康教育，通过加强社会支持水平来改善患者的认知功能。LA分级越高，其发生认知功能损害的风险越高，与以往的研究结果一致〔14〕。Schmidt 等〔15〕认为早期LA患者的影像学上仅发现斑点状改变，白质疏松的进程较慢，认知功能损害较轻，若出现融合改变则提示进程迅速，认知功能损害较重。故对于LA分级为3级或4级的患者应同时评价其认知功能。

4参考文献

1Wright CB,Festa JR,Paik MC,etal.White matter hyperintensities and subclinical infarction:associations with psychomotor speed and cognitive flexibility〔J〕.Stroke,2008;39(3):800-5.

2赵萍,王春雪,张玉梅.脑白质疏松患者的影像学表现与认知损害〔J〕.国际脑血管病杂志,2013;21(4):299-304.

3Wang S,Yuan J,Guo X,etal.Neurochemical correlates of cognitive dysfunction in patients with leukoaraiosis:a proton magnetic resonance spectroscopy study〔J〕.J Am Geriatr Soc,2009;57(6):1051-7.

4Park BJ,Shim JY,Lee YJ,etal.Association between sex hormone levels and leukoaraiosis(LA)in older Korean men〔J〕.Arch Gerontol Geriatr,2012;54(2):e73-6.

5Brickman AM,Siedlecki KL,Muraskin J,etal.White matter hyperintensities and cognition:testing the reserve hypothesis〔J〕.Neurobiol Aging,2011;32(9):1588-98.

6葛平.蒙特利尔认知评估量表及早识别脑白质疏松患者轻度认知损害的临床测验〔J〕.疑难病杂志,2012;11(1):45-6.

7Szolnoki Z.Pathomechanism of leukoaraiosis:a molecular bridge between the genetic,biochemical,and clinical processes(a mitochondrial hypothesis)〔J〕.Neuromolecular Med,2007;9(1):21-33.

8Wen W,Sachdev PS,Li JJ,etal.White matter hyperintensities in the forties:their prevalence and topography in an epidemiological sample aged 44-48〔J〕.Hum Brain Mapp,2009;30(4):1155-67.

9Szolnoki Z,Kondacs A,Mandi Y,etal.Gene-environmental effects behind leukoaraiosis:a silent genetic variant of the kinesin protein can be activated in a subject with poorly controlled long-lasting hypertension〔J〕.Clin Biochem,2009;42(7-8):630-3.

10方依卡,潘速跃,赵德强,等.卒中患者脑白质疏松的危险因素〔J〕.国际脑血管病杂志,2011;19(1):58-62.

11王晓楠,欧风荣,王春雷.老年脑白质疏松患者认知功能与心血管危险因素关系的研究〔J〕.中国医科大学学报,2013;42(11):974-7.

12莫东枝,朱树贞,徐兰兰.社会支持对社区老年人认知功能影响的纵向研究〔J〕.解放军护理杂志,2014;31(8):25-7.

13蔡毅媛,黄文湧,杨敬源,等.老年人轻度认知功能损害与社会支持关系〔J〕.中国公共卫生,2011;27(7):817-9.

14岳阳,姜树军,刘平,等.不同分级的脑白质疏松症患者认知功能损害的特点〔J〕.脑与神经疾病杂志,2012;20(6):437-9.

15Schmidt R,Petrovic K,Ropele S,etal.Progression of leukoaraiosis and cognition〔J〕.Stroke,2007;38(9):2619-25.

〔2016-01-05修回〕

(编辑曲莉/滕欣航)

〔中图分类号〕R743

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)05-1169-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.05.067

第一作者：付慧霄(1981-)，女，主治医师，主要从事神经病学认知方面的研究。