药物联合结膜瓣遮盖术治疗曲霉菌性角膜溃疡的疗效分析

高　颖，姜丽丽，薛　敏，刘庆言，李　晶　(安徽省第二人民医院眼二科，安徽 合肥 230000)



药物联合结膜瓣遮盖术治疗曲霉菌性角膜溃疡的疗效分析

高颖，姜丽丽，薛敏，刘庆言，李晶(安徽省第二人民医院眼二科，安徽 合肥 230000)

【摘要】目的：探讨药物联合结膜瓣遮盖术治疗曲霉菌性角膜溃疡的效果. 方法：回顾性分析2014-06/2015-06安徽省第二人民医院收治的15例(15只眼)真菌性角膜溃疡患者，通过病原学检查及显微形态学检查确诊为曲霉菌性角膜溃疡，经过5～7 d的抗真菌药物治疗后，无明显好转或加重，行结膜瓣遮盖术，观察术后视力、手术前、后眼部刺激症状及溃疡局部体征的变化情况. 结果：平均随访6个月，相对于术前视力，术后视力提高6例(40%)，不变8例(53%)，下降1例(7%)，疼痛等主观症状减轻，溃疡瘢痕化12例(80%)，症状和体征无显著改善2例(13%)，症状和体征加重1例(7%). 结论：抗真菌药物联合结膜瓣遮盖术治疗曲霉菌性角膜溃疡是一种简易、安全、有效的治疗方案，尤其适合基层医院，能有效降低曲霉菌性角膜溃疡的致盲率，值得推广.

【关键词】角膜溃疡;曲霉菌;抗真菌药物;结膜瓣遮盖术

0引言

角膜必须保持透明性以维持良好的视力，角膜感染性疾病严重威胁着人们的视力. 在发展中国家，热带或亚热带地区，农业工人角膜外伤易发生曲霉菌性角膜感染，从而导致角膜溃疡. 近年由于抗生素、激素的滥用，该病的发病率呈逐年上升趋势. 由于目前尚无特效抗真菌药物，故该病成为发展中国家最主要的致盲性眼病之一[1]. 对于严重的曲霉菌性角膜溃疡，角膜移植是比较有效的治疗手段，但是因为角膜源的缺乏，很多患者得不到及时有效的治疗. 而结膜遮盖术却能不受材料的限制，易施行，经济且操作简单，因此在缺乏角膜材料的情况下，对于溃疡直径较大或角膜缘活动期患者，可暂行药物联合结膜瓣遮盖术稳定病情后，再等待机会行角膜移植手术. 本研究回顾性分析2014-06/2015-06安徽省第二人民医院收治的15例(15只眼)真菌性角膜溃疡患者，对其进行病原学及显微形态学检查[2]，确诊为曲霉菌性角膜溃疡，并应用药物联合球结膜遮盖术进行治疗，效果良好，现报道如下.

1资料和方法

1.1一般资料回顾性分析2014-06/2015-06安徽省第二人民医院收治的15例(15只眼)真菌性角膜溃疡患者，年龄35～70岁，女5例，男10例，有明确外伤史者12例(80%)，原因不明者3例(20%). 入院眼部检查：视力为眼前指数～0.15，角膜溃疡病灶直径范围3～8 mm，溃疡深度为1/5～3/5 CT.

1.2诊断标准具有溃疡苔被、伪足、免疫环、卫星灶、前房积脓、内皮斑等一些体征，所有病例均经角膜刮片10%KOH溶液法显微镜检，查见真菌菌丝予以确诊，显微形态学检测诊断为曲霉菌性角膜溃疡(图1)，并进行培养(图2).

图1　曲霉菌显微形态学可见孢子的头部

图2　曲霉菌培养可见菌落

1.3方法

1.3.1术前一般治疗方法所有患者入院经相关检查后给予那他霉素眼水点眼，1次/h，并予复方托吡卡胺散瞳点眼，左氧氟沙星眼液点眼，4次/d，以预防细菌混合感染. 在排除禁忌证后予以氟康唑氯化钠注射剂0.2 g，静脉滴注1次/d. 若5～7 d内，无效甚至病情加重者可行结膜遮盖手术进行治疗.

1.3.2手术方法常规消毒铺巾，2%利多卡因1 mL结膜下浸润麻醉，先行溃疡清创，尽量刮净角膜溃疡灶周围坏死组织，并将拟遮盖区域角膜上皮清除干净，以氟康唑原液冲洗溃疡创面，然后选择合适部位的结膜瓣，依溃疡大小和位置行“头巾式”、“桥式”或“全结膜瓣遮盖术”，结膜瓣边沿应大于溃疡边沿1～2 mm. 患者手术后3 d内双眼包扎，嘱减少眼部活动，以防结膜瓣松动撕脱.

1.3.3术后用药那他霉素眼水点眼，1次/h，并予复方托吡卡胺散瞳点眼，左氧氟沙星眼液点眼，4次/d，氟康唑氯化钠注射剂0.2 g，静脉滴注1次/d.

2结果

2.1术后视力平均随访6个月，相对于术前视力，术后视力提高6例(40%)，不变8例(53%)，下降1例(7%).

2.2术后主观情况患者术后1周内有较重异物感、流泪，患者难以耐受，该症状随时间推移逐渐减轻. 患者均有可以忍受的眼部刺激症状. 2例患者疼痛等症状无明显缓解. 1例患者疼痛、流泪等症状加重.

2.3溃疡局部体征术后随访6个月，12例结膜瓣无充血，成半透明状薄膜，与角膜创面愈合，血供良好，前房积脓消失，无复发. 2例患者在术后随访3周时发现结膜瓣无血供，坏死脱落，溃疡局部体征无明显变化. 1例患者术后随访1周时发现炎症不能控制，溃疡病灶扩大，结膜瓣溶解坏死. 以上3例患者均拟行角膜移植术，术前术后结果如图3、图4所示.

图3　曲霉菌角膜溃疡术前

图4　桥式结膜瓣遮盖术后

3讨论

真菌性角膜溃疡是一种由真菌引起的感染性角膜病变，由于激素与抗生素的广泛应用，导致近年来发病率不断提高. 目前由于无特效的抗真菌药物，常用的有多烯类、咪唑类、嘧啶类，多为联合用药，且具有水溶性低，眼组织穿通性差，很难透过血-房水屏障，全身用药毒性大等缺点，难以有效地治疗真菌性角膜溃疡，控制病情发展，甚至造成更严重的并发症[3]. Fincher[4]的研究中使用伏立康唑治疗曲霉菌性角膜溃疡也没有达到治疗效果，其调查研究发现对于治疗曲霉菌性真菌溃疡，目前还没有一致的抗真菌治疗方案，在研究中，使用药物联合结膜瓣遮盖术在治疗曲霉菌性角膜溃疡上发挥了积极的治疗作用.

真菌性角膜溃疡发病慢，但侵害视力严重，药物疗效较差，其对角膜的损伤机制如下：①真菌感染角膜组织时，中性粒细胞被趋化性物质吸引到炎症部位，中性粒细胞内含有大量溶酶体酶，同时本身也死亡形成脓细胞，溶酶体酶溶解正常角膜胶原纤维，是引发角膜溃疡的重要原因之一；②真菌本身在角膜内生长时产生蛋白分解酶及毒素，使角膜组织毁坏并使真菌继续扩展.

首先结膜瓣有丰富的血管和淋巴管，能够提高局部抗感染能力，可保护角膜溃疡面不受胶原酶等溶解作用，可发挥营养保护作用，从而促进溃疡面与结膜瓣的愈合[5]. 其次，自体结膜移植物异体组织介入，减少角膜新生血管和瘢痕，术后结膜上皮细胞可转化为透明角膜上皮，进一步提高患者视力[6]，使其眼部外观和角膜植床情况得以改善.

本研究失败的3例患者术前病程时间长，角膜溃疡病灶较大，前房反应重且伴大量积脓，术后回家未遵医嘱继续使用抗真菌药物进行治疗，导致结膜瓣溶解坏死. 故在出现曲霉性角膜溃疡时，若药物治疗5～7 d效果不佳或病情加重时，应该尽早选择手术治疗，虽然板层角膜移植术是目前公认的最有效和提高视力的手术，但由于角膜材料的紧缺，往往耽误了患者的最佳治疗时期. 因此，在角膜及羊膜供体缺乏、费用较高的情况下，可采用药物联合结膜瓣遮盖术进行治疗，该手术操作简单易行，费用低廉且术后恢复良好，在相对落后的基层医院比较容易开展，可为患者保住眼球，为其争取Ⅱ期治疗的时间，值得推广.

【参考文献】

[1] 杨立东,徐深,赵华,等. 锁边式缝合结膜遮盖治疗真菌性角膜溃疡疗效分析[J]. 中国实用眼科杂志,2014,32(12):1460-1463．

[2] Kredics L, Varga J, Kocsubé S, et al. Infectious keratitis caused by Aspergillus tubingensis[J]. Cornea,2009,28(8):951-954.

[3] 李妍,刘海,胡竹林,等. 真菌性角膜溃疡穿孔行结膜瓣覆盖的疗效分析[J]. 临床眼科杂志,2014,22(5):442-444.

[4] Fincher T,Fulcher SF. Diagnostic and therapeutic challenge of Aspergillus flavus scleritis[J].Cornea,2007,26(5):618-620.

[5] Foster CS, Azar DT, Dohlman CH. Smolin and Thofl’s the cornea:scientific foundations and clinical practice[M]. 4th ed.Philadephia:Lippincott Williams&Wilkins,2005:949-957.

[6] 孙秉基,徐锦堂. 角膜病的基础和临床[M]. 北京:科学技术文献出版社,1994:514-515.

Effect analysis of drugs combined conjunctival flap covering surgery in the treatment of aspergillus corneal ulcer

GAOYing,JIANGLi-Li,XUEMin,LIUQing-Yan,LIJing

Second Division of Ophthalmology, Second People’s Hospital of Anhui, Hefei 230000,China

【Abstract】AIM: To investigate the effect of drugs combined conjunctival flap covering surgery in the treatment of aspergillus corneal ulcer. METHODS: A total of 15 cases with fungal corneal ulcer were retrospectively analysed and finally diagnosed as aspergillus corneal ulcer through etiological and morphological examination. After using antifungal drugs for 5 to 7 days, all cases did not get better or worse, then conjunctival flap covering surgery were performed. The postoperative visual acuity, ocular irritation symptom before and after sugery and local symptoms of ulcer were observed. RESULTS: All cases were followed up for 6 months. Compared with preoperative visual acuity, visual acuity improved in 6 eyes(40%), remained unchanged in 8 cases(53%) and decreased in 1 cases(7%). Subjective symptoms such as pain and so on relieved. Ulcer were scarring in 12 cases(80%), improved in 2 cases(13%) and increased in 1 case(7%). CONCLUSION: Drugs combined conjunctival flap covering surgery is a kind of simple, safe and effective treatment, which can can effectively reduce the incidence of blindness caused by aspergillus corneal ulcer, especially for primary hospital. It’s worthy of promotion.

【Keywords】corneal ulcer; aspergillus; antifungal drugs; conjunctival flap covering surgery

【中图分类号】R772.21

【文献标识码】A

作者简介：高颖. 硕士,住院医师. 研究方向:眼表疾病. E-mail:gaoying.1987517@163.com通讯作者:李晶. 硕士,主治医师. 研究方向:眼表疾病. E-mail:272090228@qq.com

收稿日期：2015-11-25；接受日期：2015-12-10

文章编号：2095-6894(2016)01-26-03

·临床与转化医学·