子宫动脉栓塞术和经阴道子宫瘢痕妊娠切除术治疗剖宫产瘢痕妊娠的疗效比较

高慧娟，叶辉霞，李梦熊，李小毛

(中山大学附属第三医院妇产科，广州 510630)

子宫动脉栓塞术和经阴道子宫瘢痕妊娠切除术治疗剖宫产瘢痕妊娠的疗效比较

高慧娟，叶辉霞，李梦熊，李小毛

(中山大学附属第三医院妇产科，广州 510630)

目的 对比经阴道前穹窿子宫瘢痕妊娠切除术与子宫动脉栓塞术治疗剖宫产瘢痕妊娠(CSP)的差异。方法 选取CSP患者70例作为研究对象。其中59例进行了子宫动脉栓塞术+清宫术治疗(A组)，11例行经阴道子宫瘢痕妊娠切除术(B组)。比较2组患者术中出血量、手术时间、术中并发症(大量出血、子宫破裂)、住院时间以及住院费用。结果 2组住院时间、出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)；A组治疗费用高于B组[(15 442.2±4 220.0)元比(7 827.3±1 695.2)元，P<0.05]、而手术时间少于B组[(21.6±32.60)min 比(55.4±13.3)min，P<0.05]。A组中2例患者在子宫动脉栓塞后的清宫术中出现大出血，急诊改行腹式瘢痕妊娠切除术。结论 经阴道子宫瘢痕妊娠切除术具有安全性高、住院费用低、恢复快等优点，在CSP的临床治疗上更具有普及价值。

剖宫产瘢痕妊娠; 子宫动脉栓塞术; 经阴道子宫瘢痕妊娠切除术

剖宫产瘢痕妊娠(CSP)是一种特殊部位的异位妊娠，指既往有剖宫产史的女性再次妊娠时，孕囊种植于剖宫产切口瘢痕处[1]。据报道，剖宫产瘢痕妊娠的发病率为(1:1000)～(1:2216)[2]，临床上易被误诊为早孕、流产，若处理不及时或者不恰当，可发生致命的大出血、子宫破裂，甚至可能切除子宫，危及生命。本文回顾性分析经阴道前穹窿子宫瘢痕妊娠切除术与子宫动脉栓塞术治疗CSP的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组

选取中山大学附属第三医院妇产科2006年1月至2015年12月收治的CSP患者70例，年龄21～44(33.1±4.3)岁。孕次2～14(4.3±1.9)次。剖宫产次数1～3(1.3±0.5)次。距离上次剖宫产时间1～18(5.7±4.0)年。所有患者均有停经史，停经天数34～102(49.7±13.3)d。其中1例患者8年前也曾因瘢痕妊娠外院行清宫术，且术中发生大出血。70例患者均依靠经阴道超声确诊为CSP，其中11例辅助MR诊断，1例辅助超声造影诊断。

70例患者中59例行子宫动脉栓塞术+清宫术(A组)，11例行经阴道前穹窿子宫瘢痕妊娠切除术(B组)。

1.2 手术方法

经阴道子宫瘢痕妊娠切除术：麻醉满意后，取膀胱截石位，常规消毒外阴阴道铺巾。将两侧小阴唇用4号丝线缝合固定于大阴唇外侧皮肤，宫颈钳钳夹宫颈前后唇，充分暴露阴道前后壁、宫颈及穹窿部并消毒。用金属导尿管导尿并探查膀胱最低部，向外牵拉宫颈，水压分离宫颈膀胱间隙，环形切开宫颈上唇，分离膀胱宫颈间隙达膀胱反折腹膜，充分暴露子宫前壁峡部，切除瘢痕组织及妊娠物，予2-0抗菌薇乔线连续缝合切口，1-0抗菌薇乔线间断缝合关闭膀胱宫颈间隙，阴道塞入碘仿纱压迫创面止血。

子宫动脉栓塞术：患者取平卧位，常规双侧腹股沟区消毒、铺巾，选择右侧股动脉局麻后穿刺入路，穿刺成功后置入5F导管鞘，通过导管鞘置入4F Cobra管及泥鳅导丝，将导管分别插入至双侧髂内动脉，造影示盆腔增多、紊乱血管团，实质期可见类圆环形实质染色，边界尚清。分别将导管超选择插至双侧子宫动脉，再次造影确定导管到位后，使用710～1000 μm 明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉，造影复查示双侧子宫动脉基本栓塞完全，实质期未见明确实质染色，术毕拔管，压迫止血，加压包扎。

1.3 统计学方法

采用SPSS 15.0软件进行分析，计量资料采用t检验，组间均数比较采用单因素方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较

2组年龄、停经时间、孕产次、剖宫产次数、距离上次剖宫产时间及人绒毛膜促性腺激素(HCG)等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者基线资料比较 ±s

2.2 2组住院时间、治疗费用、手术时间及出血量比较

2组住院时间、出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗费用、手术时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。A组2例在清宫术中出现大出血，急诊改行腹式瘢痕妊娠切除术。

表2 2组住院时间、治疗费用、手术时间及出血量比较 ±s

3 讨论

3.1 CSP的成因

CSP的发病机制尚未明确，目前普遍接受的CSP成因是子宫内膜受损。引起子宫内膜受损的主要病因为剖宫产，其次也与反复宫腔操作、人工流产、子宫肌瘤剔除术以及辅助生殖技术等操作有关。子宫内膜受损后，子宫肌层与宫腔间形成通道，当胚囊种植于子宫瘢痕部位后，绒毛组织易侵入肌层，在妊娠早期可表现为阴道不规则流血，若继续妊娠可导致胎盘粘连、胎盘植入、大出血、子宫破裂等风险[3]。

3.2 CSP的诊断

经阴道彩色多普勒超声是诊断CSP的主要手段，可对胚囊局部血流进行观察，其诊断的敏感性可高达100%[4]。临床上，若停经后阴道少量不规则出血，有剖宫产史，超声示宫腔内及宫颈未见妊娠囊，子宫前壁中下段膨出，有局限性回声不均质团块，团块周边血流丰富，峡部前壁肌层较后壁明显变薄，结合妇科检查时若患者出血量多，宫颈口外紧内松，子宫下段膨大，血β-HCG水平较同期宫内正常妊娠低，应高度警惕CSP[5]。

3.3 CSP的治疗

CSP的治疗方案包括药物治疗及手术治疗。药物治疗方法：1)甲氨蝶呤(MTX)局部或者全身用药，2)米非司酮辅助用药。手术治疗方法：1)超声引导下清宫术；2)子宫动脉栓塞术联合超声引导下清宫术；3)内镜手术、宫腔镜下刮宫术或电切术，腹腔镜下瘢痕妊娠物切除术及子宫修补术；4)经腹子宫瘢痕妊娠物切除术，也可行子宫切除术；5)经阴道子宫瘢痕妊娠物切除[6-7]。

子宫动脉栓塞术是一种微创治疗手段，目前被认为是CSP治疗的最佳手段，通过利用导管将明胶海绵颗粒注入双侧子宫动脉，形成血栓，使子宫和胚囊发生缺血性改变，起到止血作用并加快胚囊坏死脱落。同时，子宫在双侧子宫动脉栓塞后可通过侧枝循环建立而避免缺血性坏死。此外，明胶海绵为短效栓塞剂，介入术后2～3周可吸收，血管复通，子宫恢复正常血供[8]。但是，子宫动脉栓塞术后由于子宫缺血患者可产生强烈的疼痛感，且治疗费用高，栓塞失败致使清宫术中大出血。与子宫动脉栓塞术相比，经阴道子宫瘢痕妊娠物切除可一次性完全清除病灶，技术相对简单，不需要介入参与，设备要求不高，术中及术后并发症少，风险小，只有已经开展妇科阴式手术的基层医院即可完成。

本文对比分析了子宫动脉栓塞术联合清宫术与经阴道子宫瘢痕妊娠物切除术的临床疗效。2种治疗方式均获成功，子宫动脉栓塞术手术时间少于经阴道子宫瘢痕妊娠物切除术，治疗费用却明显高于后者，且有2例术中发生了大出血，以致急诊改经腹子宫瘢痕切除术。由此可见，在手术安全性及治疗费用方面，阴式手术是CSP更好的选择。

[1] 谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2014:58.

[2] Seow K M,Huang L W,Lin Y H,et al.Cesarean scar pregnancy:issues in management[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23(3):247-253.

[3] 邓小灵.对比分析经阴道前穹窿子宫下段切开取胚术与子宫动脉栓塞术治疗剖宫产瘢痕妊娠的临床价值[J].吉林医学，2014(28)：6308-6309.

[4] Vial Y,Petignat P,Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean sc-ar[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16(6):592-593.

[5] 黄骁昊，韩素萍，周雪，等.阴式子宫切口瘢痕妊娠清除术与子宫动脉栓塞术治疗子宫瘢痕妊娠的临床分析[J].江苏医药，2013，39(23)：2905-2907.

[6] Stevens E E,Ogburn P.Cesarean scar ectopic pregnancy:a case report of failed combination local and systemic methotrexate management requiring surgical intervention[J].J Reprod Med,2011,56(7/8):356-358.

[7] Muraji M,Mabuchi S,Hisamoto K,et al.Cesarean scar pregnancies successfully treated with methotrexate[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2009,88(6):720-723.

[8] 于翠革，黄剑峰，李玢，等.选择性子宫动脉栓塞联合清宫术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠53例[J].陕西医学杂志，2014(10)：1343-1344.

(责任编辑：罗芳)

Comparison of Uterine Arterial Embolization and Transvaginal Excision for Cesarean Scar Pregnancy

GAO Hui-juan,YE Hui-xia,LI Meng-xiong,LI Xiao-mao

(DepartmentofGynecologyandObstetrics,theThirdAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity,Guangzhou510630,China)

Objective To compare the effects of uterine arterial embolization and transvaginal excision on cesarean scar pregnancy(CSP).Methods Seventy CSP patients were assigned to receive either uterine arterial embolization+curettage(group A) or transvaginal excision of CSP(group B).Intraoperative blood loss,operation time,complications(massive hemorrhage and uterine rupture),hospital stay,and hospitalization costs were compared between the two groups.Results There were no significant differences in hospital stay and blood loss between the two groups(P>0.05).Compared with group B,hospitalization costs increased and operation time decreased in group A((15 442.2±4 220.0) yuan vs(7 827.3±1 695.2) yuan and(21.6±32.60) minutes vs(55.4±13.3) minutes,respectively;P<0.05).In addition,2 patients in group A were converted to transabdominal excision of CSP due to massive haemorrhage during curettage.Conclusion Transvaginal excision of CSP is associated with high safety,low hospitalization costs and fast recovery.Therefore,it is worthy of popularization in the treatment of CSP.

cesarean scar pregnancy; embolization; transviginal surgery

2016-05-10

高慧娟(1988—)，女，博士，住院医师，主要从事子宫内膜的诊治研究。

李小毛，教授，主任医师， E-mail:lixmao@mail.sysu.edu.cn。

R719.8

A

1009-8194(2016)10-0041-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.10.016