不同分娩方式巨大儿对初产妇盆膈裂孔的近期影响

林 冲，王兴田

（1.徐州医科大学附属妇幼保健院超声医学科，江苏 徐州 221009；2.徐州医科大学附属医院超声医学科，江苏 徐州 221009）

不同分娩方式巨大儿对初产妇盆膈裂孔的近期影响

林 冲1，王兴田2

（1.徐州医科大学附属妇幼保健院超声医学科，江苏 徐州 221009；2.徐州医科大学附属医院超声医学科，江苏 徐州 221009）

目的：探讨不同分娩方式巨大儿对初产妇盆膈裂孔形态学的近期影响。方法：将40例单胎初产妇先根据新生儿体质量分为正常儿组（2 500～3 999 g）20例和巨大儿组（≥4 000 g）20例，再根据分娩方式将产后正常儿组分为顺产组10例和剖宫产组10例，产后巨大儿组分为顺产组10例和剖宫产组10例。经会阴三维超声技术检查，获取盆膈裂孔声像图，观察静息、缩肛动作和Valsalva动作时盆膈裂孔的形态，并测量相关参数。结果：无论静息期、缩肛期和张力期盆膈裂孔的前后径、左右径、面积及周长产后巨大儿顺产组都大于巨大儿剖宫产组、正常儿顺产组及正常儿剖宫产组各组径线，差异有统计学意义（P＜0.05），巨大儿剖宫产组在缩肛期盆膈裂孔的前后径、左右径、面积、周长及张力期的面积均大于正常儿剖宫产组，差异有统计学意义（P＜0.05），巨大儿剖宫产组在张力期的左右径、周长均大于正常儿顺产组及正常儿剖宫产组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：不同分娩方式对初产妇盆膈裂孔的影响不同。妊娠和顺产分娩巨大儿对产妇盆膈裂孔形态与大小的影响更大。剖宫产较顺产对初产妇盆膈裂孔近期损伤有所减轻。

分娩；初产；巨大胎儿；超声检查，多普勒，彩色

近年来，随着社会经济发展和人群生活水平提高，对应的生育观念也在发生变化，巨大儿（指出生时体质量≥4 000 g的新生儿）出生率正逐年上升，主要是非糖尿病性巨大儿的比例[1]。胎儿体质量越大，孕妇盆底负担越重，就越容易发生盆底功能障碍[2]。盆底功能障碍性疾病（Pelvic floor dysfunction，PFD）的主要症状为压力性尿失禁 （Stress urinary incontinence，SUI）和盆腔脏器脱垂 （Pelvic organ prolapsed，POP）等，有研究认为发病原因很多，可能与肥胖、妊娠和分娩、慢性咳嗽、便秘、高血压、糖尿病、盆腔手术史等有关，目前认为，妊娠和分娩是造成PFD的重要的危险因素[3-4]。不同分娩方式对盆膈裂孔的影响尚有很大争议，而不同分娩方式巨大儿对初产妇盆膈裂孔的研究更少。本研究应用经会阴三维超声观察经不同分娩方式巨大儿对初产妇产后盆膈裂孔的形态学及大小的改变，分析其结构和功能的近期影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取本院足月单胎产后6～8周初产妇40例，年龄20～34岁，平均（25.6±4.8）岁，身高156～173cm，平均（162.06±5.83）cm。根据分娩方式及新生儿体质量分为顺产正常儿（3 000～3 999 g）组10例，顺产巨大儿（≥4 000 g）组10例，剖宫产正常儿组10例，剖宫产巨大儿组10例。所选对象既往体健，均无糖尿病、高血压、引产、盆腔手术、盆腔巨大包块史。

1.2 仪器与方法

采用美国GE公司生产的Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，选取RIC-5-9-D三维容积探头，频率范围5～9 MHz。检查前半小时嘱受检者排尿，检查时取截石位，将三维容积探头表面涂少量耦合剂后外覆安全套。将探头置于尿道外口与阴道口之间，先行会阴二维超声图像扫查，当图像清晰显示耻骨联合下缘、尿道、阴道、肛直肠角时，启动三维模式分别采集静息状态、缩肛动作及Valsalva动作时的三维容积图像，存储并后处理（图1）。

图1 静息期、缩肛期及Valsalva期的最小盆膈裂孔三维容积图像。Figure 1. The minimum 3D volume images of the hiatus of pelvic diaphragm during resting period,anal contraction period and Valsalva period.

1.3 三维超声测量指标

取耻骨联合内下缘和肛直肠角水平的盆膈裂孔最小横断面，观察此平面盆膈裂孔形态和大小，并分别测量静息状态、缩肛动作及Valsalva动作时盆膈裂孔的前后径 （左右耻骨直肠肌汇合处内侧缘至耻骨联合内侧缘中点之间的距离）、左右径（耻骨直肠肌两侧支内缘之间的最大距离）、面积（耻骨右耻联合内下缘与两侧耻骨直肠肌内侧缘之间的面积）及周长 （耻骨右耻联合内下缘与两侧耻骨直肠肌内侧缘之间的周长）。

1.4 统计学分析

使用SPSS 19.0软件包进行统计学分析，巨大儿顺产组、剖宫产组、正常儿顺产组、剖宫产组超声测量值均符合正态分布，并且方差齐，故采用单因素方差分析，组间的比较，采用q检验。检查结果以±s表示。P＜0.05表示为有统计学意义。

2 结果

4组年龄和身高差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

①巨大儿顺产组各组数据均大于其他各组数据，P＜0.05，有统计学意义，见表1。

表1 不同时期下盆膈裂孔各项指标的比较（±s）

表1 不同时期下盆膈裂孔各项指标的比较（±s）

注：1：P＜0.05。前后径、左右径、周长单位cm，面积单位cm2。

巨大儿顺产组 巨大儿剖宫产组 正常儿顺产组 正常儿剖宫产组静息期 前后径 5.92±0.311 5.34±0.30 5.33±0.15 5.05±0.19左右径 5.17±0.221 4.14±0.18 4.16±0.36 3.87±0.12面积 19.20±0.821 15.93±1.31 15.72±0.43 14.31±1.081周长 17.14±0.511 14.61±0.91 14.62±0.48 13.97±0.58缩肛期 前后径 5.44±0.211 4.73±0.34 4.96±0.16 4.30±0.091左右径 4.80±0.301 3.73±0.22 3.78±0.22 3.44±0.151面积 16.72±1.161 13.65±0.96 14.01±0.36 11.52±0.871周长 15.61±0.651 13.38±0.88 14.20±0.34 12.09±0.241Valsalva期 前后径 6.73±0.281 6.03±0.42 5.94±0.18 5.64±0.34左右径 5.64±0.181 4.92±0.231 4.60±0.37 4.29±0.16面积 24.65±1.641 19.90±0.731 18.27±1.01 16.70±1.791周长 19.35±0.581 17.82±0.731 16.04±0.60 15.17±1.07

②静息状态下，巨大儿顺产组各组数据大于其他组数据，巨大儿剖宫产组面积大于正常剖宫产组，差异有统计学意义（P＜0.05），其他组之间均无统计学意义（P＞0.05）。

③缩肛状态下，巨大儿顺产组各组数据大于其他组，巨大儿剖宫产组各组数据大于正常剖宫产组，正常顺产组各组数据大于正常剖宫产组，差异有统计学意义（P＜0.05），而巨大儿剖宫产组与正常顺产组各组数据之间均无统计学意义（P＞0.05）。

④Valsalva状态下，巨大儿顺产组各组数据均大于其他组，左右径上巨大儿剖宫产组大于正常剖宫产组及正常顺产组，差异有统计学意义（P＜0.05），而正常顺产组与正常剖宫产组之间无统计学意义（P＞0.05）；前后径上巨大儿剖宫产组、正常顺产组及正常剖宫产组之间的差异均无统计学意义 （P＞0.05）；面积上巨大儿剖宫产组大于正常剖宫产组，差异有统计学意义（P<0.05），而巨大儿剖宫产组与正常顺产组及正常顺产组与正常剖宫产组之间无统计学意义（P＞0.05）；周长上巨大儿剖宫产组大于正常顺产组及正常剖宫产组，差异有统计学意义（P< 0.05），而正常顺产组与正常剖宫产组之间无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

本研究中，产后巨大儿顺产组静息期、张力期和缩肛期盆膈裂孔的前后径、左右径、面积及周长均大于产后正常儿组，且亦大于巨大儿剖宫产组，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。产后巨大儿组对盆膈裂孔形态及大小的影响较产后正常儿组大，经分析原因可能为正常情况下，女性盆底肌肉及筋膜组成盆膈裂孔，起着承托和支撑盆腔脏器的功能[5]，盆底肌肉中以肛提肌最为重要，肛提肌围绕尿道，阴道，直肠形成盆膈裂孔，故盆膈裂孔的大小可以很好的反映肛提肌功能，而肛提肌的损伤也被认为是发生PFD的主要原因[6-7]。造成肛提肌损伤的首要原因是妊娠和分娩[8]，因此，有调查认为，妊娠和分娩是PFD发生的独立危险因素[9]。在妊娠过程中，随着子宫及胎儿增大，对盆底组织的机械性压迫也越大，肛提肌受到过度牵拉、变形，盆底支持结构逐渐达到极限，功能逐渐减弱，容易造成盆底组织损伤，易发生盆腔器官脱垂，进而引起盆底功能障碍[10]。且胎儿体质量越大，妊娠期及分娩期对盆底结缔组织的压迫与牵拉越明显，PFD发生几率就越高。因此孕期应控制体质量，避免孕妇体质量增长过多及巨大儿发生，然而随着人民生活水平提高，很多孕妇没注意到这方面问题的严重性。

顺产组盆膈裂孔大于剖宫产组，究其原因可能为妊娠本身机械性压迫盆底组织，使肌纤维变形、变性，弹性减低，韧带、筋膜等结构组织松弛，另外经阴道分娩时，产妇盆底组织受到胎儿挤压而过度伸展，筋膜极度牵拉，甚至撕裂，可能引起阴部神经损伤，使会阴肌肉肌力下降，导致产后盆底组织松弛，甚至引起SUI及POP[11-12]。阴道分娩的产妇，由于妊娠的慢性损伤及分娩时盆底组织受胎儿挤压，盆底结缔组织过度牵拉，造成的急性损伤，在双重作用下，对产妇产后盆底肌力影响明显大于剖宫产组[13]。

选择性剖宫产比经阴道分娩者对肛提肌的影响相对较小，且会阴神经损伤的几率也很小，但剖宫产对产后PFD的影响尚在研究中，有学者研究发现[14]，阴道分娩组产妇产后早期发生POP率高于选择性剖宫产组，且盆膈裂孔大小在Valsalva动作时顺产组前后径、面积、周长均大于剖宫产组，肛提肌厚度小于剖宫产组，差异有统计学意义，本研究亦如此，可认为选择性剖宫产对近期盆底功能损伤有所减轻，但是妊娠过程本身对盆底组织有一定的慢性损伤作用，而选择性剖宫产却无法对此起到保护作用。

总之，妊娠及分娩是PFD发生的高危因素，可使盆底组织松弛、肌力下降，乃至损伤，进而导致盆膈裂孔增大变形，且阴道分娩较剖宫产对盆底结构的近期影响更明显，妊娠和分娩巨大儿的初产妇盆膈裂孔的改变会更加明显，所以控制产妇体质量，减少巨大儿出生，有助于减少产妇盆底功能损伤，控制PFD的发生率，还应加强这方面的宣教。

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Macrosomia primipara by different delivery way pelvic diaphragm in recent

LIN Chong1,WANG Xing-tian2
(1.Department of Ultrasound,the Affiliated Maternity and Child Health Care Hospital of Xuzhou Medical College,Xuzhou Jiangsu 221009,China; 2.Department of Ultrasound,the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College,Xuzhou Jiangsu 221009,China)

Objective:To investigate the short-term effects of different fetal macrosomia delivery methods on the morphology of the pelvic diaphragm hiatus in the primiparas.Methods:A total of 40 primiparous women were divided into postnatal normal newborn group(2 500～3 999 g,20 cases)and postnatal fetal macrosomia group(≥4 000 g,20 cases).Further,the whole 40 primiparas were grouped in the light of delivery way:postnatal normal newborn vaginal delivery group(10 cases)and caesarean group(10 cases),postnatal fetal macrosomia vaginal delivery group(10 cases)and postnatal fetal macrosomia caesarean group(10 cases).Perineal three-dimensional ultrasound was performed to observe the morphology and measure the parameters of pelvic hiatus at resting,pelvic muscle contraction and during maximum valsalva maneuver.Results:Regardless of the resting stage,anal stage and tension stage,the pelvic diaphragm hiatus anteroposterior diameter,left-right diameter,area and perimeter of the postnatal fetal macrosomia vaginal delivery group are greater than that of the postnatal fetal macrosomia caesarean group,postnatal normal newborn vaginal delivery group and postnatal normal caesarean group(P＜0.05).The anteroposterior diameter,left-right diameter,area and perimeter in the anal stage and the area of postnatal fetal macrosomia caesarean group in the tension period are higher than postnatal normal caesarean group(P＜0.05),with statistical significance.In the tension stage,the postnatal fetal macrosomia caesarean group diaphragm hiatus,left-right diameter,perimeter are greater than postnatal normal newborn vaginal delivery group and caesarean group(P＜0.05),with statistical significance.Conclusion:Different ways of delivery have different influence on the primipara pelvic diaphragm pregnancy and childbirth are more likely to cause the change of the morphology and size of the pelvic diaphragm hiatus.Cesarean has less injury on pelvic diaphragm for first-time mothers than natural labor.

Parturition;Parity;Fetal macrosomia;Ultrasonography,Doppler,color

R714.3；R714.5；R445.1

A

1008-1062（2016）11-0812-03

2016-05-30

林冲（1980-），男，江苏徐州人，主治医师。E-mail：853937846@qq.com

王兴田，徐州医科大学附属医院超声医学科，221009。E-mail：tianxingwang999@163.com