64排螺旋CT与经食道超声对房颤患者左房血栓的检测

张丽丽　石琳　祝安慧　仲挥　王玉凤　王斌　赵运涛　张建强　易忠

100049北京，航天中心医院心脏中心(张丽丽、石琳、王斌、赵运涛、张建强、易忠)，100191北京大学第三医院放射科(祝安慧)，100049北京，航天中心医院超声科(仲挥、王玉凤)



·临床研究·

64排螺旋CT与经食道超声对房颤患者左房血栓的检测

张丽丽石琳祝安慧仲挥王玉凤王斌赵运涛张建强易忠

100049北京，航天中心医院心脏中心(张丽丽、石琳、王斌、赵运涛、张建强、易忠)，100191北京大学第三医院放射科(祝安慧)，100049北京，航天中心医院超声科(仲挥、王玉凤)

【摘要】目的探讨64排螺旋CT(64SCT)扫描对房颤患者左房血栓的检测价值。方法选择2009年1月至2015年2月就诊于我院心脏诊疗中心拟行房颤射频消融术的房颤病例，行64SCT肺静脉检查及经食道超声心动图检查(TEE)，并将64SCT与TEE检测左房或左心耳血栓的结果进行比较分析。结果共计入选资料完整的房颤患者89例，以TEE作为“金标准”，其中75例64SCT扫描与TEE诊断相符，诊断符合率为84.27%(75/89)。64SCT检测左房或左心耳血栓的诊断特异度为98.48%(65/66)，诊断灵敏度为43.48%(10/23)，阳性预测值为90.91%(10/11)，阴性预测值为83.33%(65/78)，阳性似然比为28.70，阴性似然比为0.57。两者进行配对设计McNemar χ2检验，P=0.014，统计学上尚不能认为两者的检测效果相同。结论64SCT扫描对房颤患者左房或左心耳血栓检测的特异度高，对左房或左心耳血栓诊断具有重要价值。但64SCT检查左房或左心耳血栓的敏感性不够，在房颤射频消融术前不能完全代替经食道心脏超声预测左房或左心耳血栓。

【关键词】房颤；左房血栓；左心耳血栓；64排螺旋CT；经食道心脏超声

Fund program：Scientific research subject of aerospace center hospital(2011004)

左房(left atrial, LA)或左心耳(left atrial appendage, LAA)内血栓形成是房颤消融术的绝对禁忌证[1-2]。术前识别患者LA/LAA内是否存在血栓尤为重要，目前经食管超声心动图(transesophageal echocardiography, TEE)是检查LA/LAA血栓的金标准[3]，然而TEE是一种相对有创的检查技术，检查结果的准确性主要依赖于操作者的经验。部分患者难以耐受，且部分患者受制于携带乙肝病毒、食道狭窄、配合不佳等因素无法完成食道超声检查。因此，临床上探寻一种无创而又可靠的LA/LAA血栓检测方法有重要意义。

近年来多层螺旋CT发展迅速，心房颤动患者在进行导管射频消融术前常用此方法评价肺静脉和左心房的形态。64排螺旋计算机断层成像(64 slice spiral CT, 64SCT)因其无创性，且能清晰地显示肺静脉、心房、心耳的解剖及其内部的血栓，逐渐应用于房颤患者LA/LAA血栓的检测。

本研究旨在应用64SCT检测导管射频消融术前房颤患者LA/LAA血栓情况，并以TEE作为参照标准，评价应用64SCT检测LA/LAA血栓的临床价值，并探讨导致两者准确性存在差异的可能原因。

1对象和方法

1.1研究对象

选择2009年1月至2015年2月就诊于航天中心医院心脏中心拟行房颤射频消融术的阵发性或持续性房颤患者共89例，手术前均常规接受了64SCT和TEE检查。其中阵发性房颤84例(94.38%)，入院后阵发性房颤均已转复，持续性房颤5例(5.62%)；男性54例(60.67%)，女性35例(39.33%)；年龄37～78岁，平均年龄62.72(62.7±10.8)岁；房颤病程(39.34±57.86)个月。房颤合并的基础疾病包括高血压病52例(58.43%)、冠心病31例(34.83%)、心肌病3例(3.37%)、风湿性心脏病1例(1.12%)。经胸超声心动图显示左心房前后径为(36.44±5.89)mm。

1.2排除标准

不能耐受TEE检查，丙肝或乙肝患者无法行TEE检查，肾功能明显异常，碘剂过敏，TEE检查未成功者，严重心肺功能不全的患者。

1.3研究方法

所有患者在入院后拟行房颤射频消融手术前均行64SCT肺静脉扫描，采集左心房图像，同一天进行TEE检查以排除LA/LAA血栓。进行CT检查和进行TEE检查的医生对对方的检查结果均不知情。

超声检查仪器为HP Sonos 5500型彩色多普勒血流显像仪，多平面经食管探头，频率4～7 MHz，增益调制适当水平。检查时，首先清晰的显示LA/LAA，之后于多个角度及不同的深度行0～180°连续扫查。TEE由2名资深超声医生共同进行检查诊断，若该两名医生对诊断有争议则请另一名超声医生共同研讨得出结论。TEE血栓形成定义为LA/LAA内探及团块状实质性回声，除外梳状肌影像和自发超声显影(spontaneous echo contrast, SEC)。

64SCT检查使用GE公司的 LightSpeed VCT/XT 64SCT机，双筒高压注射器。选择肘正中静脉为注射血管，对比剂为碘海醇(350 mg I/ml)，监测基准层面选择在气管隆嵴水平，将兴趣区(region of interest, ROI) 选在主肺动脉内，ROI大小为所选主肺动脉面积1/2以上。造影剂注射速率5 ml/s，总量60 ml，随后以相同速率注射生理盐水30 ml，采用自动触发技术，设置阈值为80 HU，达到阈值后触发扫描，管电压120 kV，电流450 mA，管球旋转速度0.4 s/排，螺距0.938，矩阵512×512，层厚0.625 mm，间距0.625 mm。扫描结束将图像传至ADW 4.4工作站进行图像重建。LA/LAA血栓形成定义为注射造影剂后，LA/LAA显示局部出现充盈缺损，而又区别于梳状肌之影像。不同评阅者对64SCT血栓诊断的认同一致。

1.4统计学方法

2结果

2.1经食道心脏超声检查结果

89例房颤患者均获得可用于诊断的图像(表1)。其中，74.16%(66/89)表现为LA/LAA正常，25.84%(23/89)表现为LA/LAA内血栓(图1)，血栓大小为0.5 cm×0.8 cm～6.0 cm×0.7 cm。

表1　64SCT在LA/LAA血栓检查结果与

图1　A为64SCT增强图像示左心耳弧形低密度充盈缺损(箭头处)。 B为TEE示同一患者左心耳回声增强(箭头处)，提示血栓形成

2.264SCT检查结果

89例房颤患者均获得可用于诊断的64SCT图像(表1)。其中，87.64%(78/89)64SCT检查结果表现为LA/LAA正常，12.36%(11/89)表现为LA/LAA内血栓(图2)。

图2　A为64SCT增强图像示左心耳正常。B为TEE示同一患者左心耳条状回声增强(箭头处)，提示血栓形成

2.364SCT与经食道心脏超声检查结果比较分析

在89例患者中，共有75例患者64SCT与TEE检查结果一致，14例两种诊断结果不符，其中1例64SCT诊断为血栓而TEE诊断正常，13例CT诊断为正常而TEE诊断为血栓。64SCT与经食道心脏超声检查的诊断符合率为84.27%。64SCT检测LA/LAA血栓的诊断特异性为98.48%，诊断灵敏度为43.48%，阳性预测值为90.91%，阴性预测值为83.33%，阳性似然比为28.70，阴性似然比为0.57。两者进行配对设计四格表χ2检验，P=0.014，统计学上尚不能认为两者的检测效果相仿。

2.4房颤类型对血栓检出的影响

对64SCT检查正常，而食道超声检查提示LA/LAA血栓的13例患者中持续性房颤患者占4例,阵发性房颤占9例，在64排CT均血栓检出阳性的患者中，均为阵发性房颤患者，阵发性房颤在行CT时均已转复。提示房颤心律不齐本身可能会影响64SCT对LA/LAA血栓的检出率。但本研究样本中持续性房颤患者比较少，仅有5例，仍需扩大样本进一步研究。

3讨论

LA/LAA内血栓形成是房颤射频消融术的禁忌证。为避免不必要的血栓风险，消融术前常规行TEE检查确定患者是否存在LA/LAA血栓。研究显示，中国仅48.2%的瓣膜性房颤患者和7.1%的非瓣膜性房颤患者服用华法林抗凝[4]，基于如此低的抗凝药物服用率，导管射频消融术前更应常规检测LA/LAA血栓。本研究TEE检出LA/LAA内血栓的发生率为25.84%(23/89)，国外较大样本研究报道房颤患者左房血栓检出率为6.4%[5]，本研究高于国外研究报道，考虑除与样本量偏小可能存在偏倚有关，更可能与我国房颤患者抗凝药物应用率低有关。TEE是临床上心房血栓检测的金标准。然而，由于检测操作中需要配合镇静及局部麻醉，将超声探头插入患者食道中，TEE仍不能称为完全无创的检查，这导致部分患者不能很好地配合或耐受TEE检查。而TEE检测的禁忌证及引起的消化道并发症如消化道溃疡、穿孔，也限制了TEE在部分房颤患者血栓检测中的应用[6]。同时，检查结果的准确性主要依赖于操作者的经验。这使得无创的、客观而又准确的心房血栓筛查方式成为潜在的需求。

射频消融术前要多层螺旋CT(multislice CT，MSCT)确定左心房形态和肺静脉出口情况[7]。MSCT还可通过发现LA/LAA内充盈缺损而判断血栓的存在，提示MSCT有望在一次扫描中无创的完成对LA/LAA血栓的检测和对肺静脉、左心房形态的观察，成为TEE重要的补充性检测手段。然而，关于MSCT诊断LA/LAA血栓的敏感性等分析各家报道不一[8-11]。有学者认为，与TEE相比，MSCT对房颤导管消融术前患者心房血栓筛查的敏感度相近[8]。高鹏[9]对比研究16SCT和TEE在60例房颤患者中血栓检测阳性率，TEE检测发现6例左房血栓，16SCT检测结果与之吻合。以TEE为检测心房血栓的金标准。王小红等[10]采用64SCT对72例房颤患者进行血栓检测，发现64SCT检测的敏感度为100%，特异度为95.4%。然而丛涛等[11]以TEE检测为准，采用16SCT筛选LA/LAA 血栓的敏感度为28.6%，特异性为99.1%。与丛涛等[11]的研究结果相类似，本实验组对比研究64SCT和TEE对房颤患者血栓筛查的结果，发现64SCT的检测LA/LAA血栓的敏感度低，特异度高。在临床工作中，64SCT诊断血栓的特异度高，对于不耐受TEE检查或TEE存在禁忌证的患者，可以作为LA/LAA血栓的初筛方法，如CT发现血栓，不宜手术，则可减少TEE的检查，从而减少了相应患者的痛苦。

本研究中，共有13例患者TEE检查示LA/LAA内存在血栓而MSCT未诊断。提示MSCT检测LA/LAA血栓存在假阴性。TEE显示患者LA/LAA内的血栓有较大的变形性，活动度较大，回声均匀，随着心室收缩和舒张，心耳内的血流可将其部分冲开，故考虑其正处于血栓初步形成的阶段，尚未完全形成固态。而在MSCT检测时，少许血流可充盈至血栓之中，表现为LA/LAA内造影剂延迟显像，并未显示显著的充盈缺损，故未诊断为血栓形成。另一个可能原因是TEE的假阳性。由于左心耳形态复杂，呈弯曲度较大的螺旋形，且分支及梳状肌较多，TEE可将细小的分支或梳状肌误认为血栓。同时，TEE检查时，不同检查者之间的分歧多数产生于该部位，因此，也不排除TEE对患者的诊断结果为假阳性。

本研究结果提示，64SCT诊断血栓的特异性较强，一旦诊断有血栓，即便食道超声未诊断LA/LAA血栓，也不宜行房颤射频消融治疗；但64SCT诊断LA/LAA血栓(尤其新鲜血栓)的敏感性较低，患者的房颤心律和心率偏快也在一定程度上影响成像质量。而将来随着CT技术的不断发展进步，其诊断准确性有望得到提升。同时，本组研究样本数偏小可能带来一定偏差，仍需要进一步的大规模试验研究进行证实。

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(本文编辑：周白瑜)

Detection of thrombus in the left atrial by 64-slice CT compared to transesophageal echocardiographyZhangLili,ShiLin,ZhuAnhui,ZhongHui,WangYufeng,WangBin,ZhaoYuntao,ZhangJianqiang,YiZhong

Heartcenter,AerospaceCentralHospital, 100049Beijing,China(ZhangLL,ShiL,WangB,ZhaoYT,ZhangJQ,YiZ);DepartmentofRadiology,PekingUniversityThirdHospital,100191Beijing,China(ZhuAnhui);DepartmentofUltrasound,AerospaceCentralHospital, 100049Beijing,China(ZhongH，WangYF)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the application value of 64-slice spiral CT (64SCT) scan in detecting thrombi in the left atrial or left atrial appendage (LAA) in patients with atrial fibrillation. MethodsWe included atrial fibrillation cases admitted in the department of cardiology of Aerospace Center Hospital from January 2009 to February 2015. There were 89 cases of atrial fibrillation patients received both 64SCT and transesophageal echocardiography (TEE) examination after admitted. The results of 64SCT and TEE were compared and analyzed. ResultsIn the 89 patients with atrial fibrillation enrolled, taking TEE as the gold standard, the results of 75 cases of 64SCT were consistent with the diagnosis of TEE in 84.27%(75/89). The diagnostic specificity of 64SCT for the detection of thrombus in the left atrial or left atrial appendage was 98.48%(65/66), the diagnostic sensitivity was 43.48% (10/23), the positive predictive value was 90.91%(10/11), the negative predictive value was 83.33%(65/78), the positive likelihood ratio was 28.7, and the negative likelihood ratio was 0.57. However, after analysis, the result of McNemar χ2 test showed P=0.014, statistically, less than 0.05, which means the 64SCT can not replace TEE. Conclusions64SCT scan is a promising noninvasive examination in the detection of left atrial or left atrial appendage thrombi in patients with atrial fibrillation. However in the atrial fibrillation radiofrequency catheter ablation, the sensitivity of 64SCT is not enough, can not completely replace the TEE in the left atrial or left atrial appendage thrombus assessment.

【Key words】Atrial fibrillation;Left atrial thrombus;Left atrial appendage thrombus；64 slice spiral CT;Transesophageal echocardiography

(收稿日期:2015-11-10)

Corresponding author:Yi Zhong,Email: yzmed@sina.com

基金项目：航天中心医院院级课题(2011004)

DOI：10.3969/j.issn.1007-5410.2016.01.011

通讯作者：易忠，Email: yzmed@sina.com