第45例：临床表现咳嗽、咳痰



第45例：临床表现咳嗽、咳痰

方理刚

100730 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院心内科

【关键词】室性期前收缩；心肌疾病

Case 45: cough and expectorationFangLigang

DepartmentofCardiology,PekingUnionMedicalCollegeHospital,PekingUnionMedicalCollege,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100730,China

【Key words】Ventricular premature beat；Cardiomyopathies

患者，男性，42岁，因“咳嗽、咳痰1个半月”于2015年4月10日在本院门诊就诊。患者就诊前1个半月因咳嗽、咳痰在当地医院就诊，无发热、关节痛。否认高血压、糖尿病史。既往无心律失常史。吸烟20年，每天10支，白酒少量。外院检查血常规：白细胞9.7×109/L，中性粒细胞分类65.8%，血红蛋白147 g/L；尿常规阴性；血糖6.2 mmol/L，尿素氮2.81 mmol/L，肌酐98.3 μmol/L，血钾3.26 mmol/L，白蛋白31.5 g/L，总胆固醇3.7 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇26.93 mg/L，低密度脂蛋白胆固醇108.58 mg/L，三酰甘油0.94 mmol/L，同型半胱氨酸3.7 μmol/L；D-二聚体0.87 mg/L；脑钠肽1 123.9 pg/ml，肌钙蛋白I正常；抗核抗体阴性，补体C3、C4正常，抗中性粒细胞胞浆抗体阴性；痰培养：肺炎克雷白杆菌。胸水检查提示漏出液。肺功能：轻度限制性通气功能障碍，肺弥散功能轻度减低。胸部CT：右上肺感染，右侧胸腔少量积液。心电图：窦速，轻度ST-T改变，频发室性期前收缩(图1)。超声心动图：左心房、右心房、左心室增大(舒张末内径62 mm)，左心室后壁及室间隔厚度11 mm，轻度肺高压，左心室收缩、舒张功能减低，左心室射血分数35%。动态心电图：室性期前收缩20 598次。当地医院予纠正电解质，头孢呋辛抗感染，利尿扩血管等抗心力衰竭治疗后咳嗽咳痰好转，右侧胸腔积液吸收，脑钠肽1周后降至503.4 pg/ml，出院时医嘱：贝那普利每天10 mg，缓释美托洛尔每天1/4片(47.5 mg/片)，螺内酯40 mg，1天2次，呋塞米每天20 mg，曲美他嗪20 mg，1天3次，参松养心胶囊。

图1　心电图示频发室性期前收缩

分析本患者心力衰竭的自觉症状并不明显，无明显乏力或活动后气短症状，但如果考虑呈漏出液的胸腔积液与心力衰竭相关，则心力衰竭分级为C阶段。咳嗽是肺部感染的症状，但不除外也与心力衰竭有关。患者的超声心动图表现为左心室扩大、左心室射血分数明显降低，似符合扩张型心肌病的表现，扩张型心肌病常可出现室性心律失常，包括室性心动过速，但左心室射血分数严重降低的扩张型心肌病未治疗前多数症状较重，室性期前收缩可呈多源性或多形性，24 h室性期前收缩数量多少于5 000次。本患者室性期前收缩为单形性，可能为左心室流出道来源，次数多达2万多次，且药物治疗后心功能较易改善，应考虑频发室性期前收缩引起心肌病可能性大。尽管患者未行冠状动脉造影除外冠心病，但从患者的治疗疗效看不符合缺血性心肌病，也无其他疾病如自身免疫性疾病引起心肌受累的证据。

门诊体格检查：血压108/78 mmHg，颈静脉无怒张，双肺未闻及啰音，心界向左下扩大，律不齐，可闻及期前收缩二联律，心率约72次/min，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音，下肢不肿。氮末端脑钠肽前体888 pg/ml。建议患者调整治疗方案：将贝那普利及缓释美托洛尔渐加量，螺内酯20 mg/d，呋塞米20 mg/d，并加门冬氨酸钾镁。并建议患者射频消融治疗，患者未同意。回当地继续治疗。7个月后患者再次来本院门诊，无明显症状，一般活动不受限，血压106/80 mmHg，心率66次/min。贝那普利已增加至每天20 mg，缓释美托洛尔渐加量至每天3片，螺内酯每天20 mg。当地复查动态心电图：总心率107 227次，平均心率78次/min，室性期前收缩16 703次，二联律105次。本院复查超声心动图：可见室性期前收缩，室壁运动未见异常(无期前收缩时)，双房大小正常，左心室舒张末内径55 mm，左心室射血分数69%(图2)，舒张早期二尖瓣血流速度与瓣环运动速度比值(E/e′)=6.4，提示左心室舒张功能正常，二维斑点追踪示平均左心室纵向应变正常范围，为18.4%，但左心室17个节段中仍有少数节段应变偏低(图3)。建议患者将缓释美托洛尔继续逐渐加量至每天4片，并建议射频消融。现随访中。

图2　M型超声心动图示治疗后，左室射血分数达69%

图3　二维斑点追踪技术示左心室有少数节段应变偏低

分析频发室性期前收缩定义是标准心电图检查检出≥1 次室性期前收缩或者1 h心电图记录出现≥30次室性期前收缩，频发室性期前收缩可以引起心动过速性心肌病(tachycardia-induced cardiomyopathy)，也可以使有基础心脏病的患者心功能恶化，参与心力衰竭的进展。室性期前收缩诱导心肌病发生的主要机制是其引起左心室运动失同步，另外左心室失同步致二尖瓣反流使左心室负荷过重，以及室房传导引起自主神经功能改变也可能在心肌病的发生、发展过程中起了一定作用。室性期前收缩负荷定义为某一特定时间内室性期前收缩次数占总心率的百分比，引起心肌病的室性期前收缩界值居于16%～26%。心肌病和室性期前收缩孰因孰果有时很难明确，如果患者年轻无基础心脏病，频发室性期前收缩24 h大于20 000 次，有特定的起源点如流出道或浦肯野纤维，则提示频发室性期前收缩为原发可能大，而室性期前收缩QRS明显增宽往往提示患者存在明显的心肌基质异常，可能存在原发心肌疾病。

患者频发室性期前收缩，室早负荷大于10%，且存在左心室扩大及左心室射血分数降低，有射频消融的指证，但患者尚不愿接受此有创治疗。因此必须积极地抗慢性收缩性心力衰竭的药物治疗，主要应用神经内分泌抑制剂，拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)及交感神经系统。给予患者美托洛尔、贝那普利、螺内酯7个月后，左心室射血分数恢复正常，左心室内径亦明显缩小至正常临界值。在此我们看到了一个有趣的结果，尽管患者室性期前收缩仍频发，但经过正规的抗心力衰竭治疗，且未达靶剂量前，左心室不良重构逆转，结构和功能基本恢复正常。本患者良好的治疗效果体现了神经内分泌抑制剂对慢性收缩性心力衰竭的神奇疗效。β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和醛固酮受体拮抗剂为治疗慢性左心室射血分数减低性心力衰竭的“金三角”方案。本患者存在咳嗽，是否需放弃ACEI而用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)替代？答案是否定的。ACEI是公认的治疗心力衰竭的基石和首选药物，其循证医学证据最多，且有阻滞RAAS和激肽释放酶-激肽系统(KKS)的双重作用机制，只有在出现ACEI相关的咳嗽且不能耐受，才考虑ARB替代。β受体阻滞剂在改善左心室重构的同时，也降低了心脏性猝死的风险。

虽然患者心脏结构和功能基本恢复正常，是否不需要再行射频消融呢？这是需要进一步观察和临床研究的问题。理论上患者如能进一步接受射频消融治疗，有助于进一步改善心脏重构和心功能，并且减少心律失常带来的风险，改善生活质量。那么心动过速性心肌病患者在心律失常消除，心脏结构和功能恢复正常范围后是否不需要进一步用药，需要进一步研究。有研究报道心动过速性心肌病患者在左心室射血分数恢复正常后，左心室收缩末径指数、左心室收缩期及舒张期容积指数均高于射血分数相匹配的对照组。另有研究表明，心动过速性心肌病患者虽然心动过速得到控制，左心室收缩功能恢复正常，但其心肌葡萄糖代谢在6个月后仍未能恢复正常[1]。本患者治疗后虽然左心室射血分数及目测室壁运动恢复正常，但用敏感的二维斑点追踪技术测定，仍有下壁及后间隔基底段存在心肌功能减低，表现为应变偏低。因此心动过速性心肌病患者，虽然左心室射血分数恢复正常，但左心室的负性重构可能并未完全逆转或终止，仍可存在心肌局部收缩功能及代谢异常。对此类心功能恢复正常的患者仍应密切随访。

本例表明，对可能因室性期前收缩负荷大引起的心肌病患者，可建议射频消融等方法恢复窦性心律。因故未能行射频消融时，因积极给予正规的神经内分泌拮抗剂抗心力衰竭治疗，有可能使患者的心脏结构和整体功能基本恢复正常范围。但频发室性期前收缩未消除，是否会再次引起心脏不良重构，值得临床关注和研究。

参考文献

[1] Matsumoto K，Takahashi N，Ishikawa T，et al． Evaluation of myocardial glucose metabolism before and after recovery of myocardial function in patients with tachycardia-induced cardiomyopathy[J]．Pacing Clin Electrophysiol，2006，29(2): 175-180.

(本文编辑：谭潇)

(收稿日期:2016-01-25)

Corresponding author:Fang Ligang, Email: fanglgpumch@sina.com

DOI：10.3969/j.issn.1007-5410.2016.01.014

通讯作者：方理刚，Email：fanglgpumch@sina.com

·疑难病例分析·