城镇职工退休人员缴纳医疗保险费的可行性及其相关问题探讨*——社会保障学者专题讨论综述

何礼平　　向运华

(武汉大学社会保障研究中心，湖北武汉，430072)



城镇职工退休人员缴纳医疗保险费的可行性及其相关问题探讨*

——社会保障学者专题讨论综述

何礼平向运华

(武汉大学社会保障研究中心，湖北武汉，430072)

2016年初有政府官员提出要建立合理分担、可持续的医保筹资机制，合理强化医保个人缴费责任，研究实行职工医保退休人员缴费政策。部分社会保障学者在微信平台上进行了“退休人员缴纳医疗保险费是否缓解医疗基金支付压力的良方”专题讨论。讨论从退休人员缴纳医保费问题的可行性开始，逐渐深入到医疗控费、公立医院改革、政府角色定位和长期护理保险等医疗领域重难点问题。

退休人员缴费；医改；公平与效率；长期护理保险

2015年11月初中共中央关于制定第十三个“五年规划”纲要的建议中提出要“健全医疗保险稳定可持续筹资和报销比例调整机制，研究实行职工退休人员医保缴费参保政策”。2016年第1期《求是》杂志发表财政部部长楼继伟的文章《中国经济最大潜力在于改革》，文章提出，要建立合理分担、可持续的医保筹资机制，合理强化医保个人缴费责任，研究实行职工医保退休人员缴费政策，建立与筹资水平相适应的医保待遇调整机制。从中央公布的“十三五”规划建议到财政部部长楼继伟在《求是》杂志上的文章都明确表示，政府正在研究制定职工医保退休人员缴费政策。虽然在3月17日新华社授权发布的《国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》中采用的仅是“完善医保缴费参保政策”的模糊表述，而没有明确将“退休人员缴纳医保”写入十三五计划，却仍然给未来重启相关政策研究留出了空间。由于这个动向涉及国家医疗保障制度模式变化，也涉及7200多万参加城镇职工基本医疗保险的退休人员的利益，*中华人民共和国国家统计局《中国统计年鉴2015》显示，2014年全国城镇退休人员参保城镇基本医疗保险的人数为7254.8万人。见：http://www.stats.gov.cn/tjsj/ndsj/2015/indexch.htm，24-33栏。自然引起了学术界广泛的关注。2016年1月5日-20日，一些高校和相关机构的社会保障学者和专家在社会保障学者微信群平台上就此展开了深入的讨论。

一、退休人员缴纳医保费的合理性争议

我国《社会保险法》第27条规定，参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。当时退休人员不缴纳医保费的政策设计初衷有两个方面：一是为了体现互助共济，减轻退休职工的经济负担；二是为了均衡企业负担，为企业提供公平竞争的机会。然而，近年来，医疗费用大幅增加、医保筹资增速放缓及人口老龄化这三重因素叠加作用之下，医保基金面临着前所未有的收支压力，很多地区的累计结余都达不到人社部提出的备付“6到9个月”的要求，一些中西部地区医保统筹基金已面临收不抵支的风险。*据《中国统计年鉴2015》数据显示，2014年湖北、贵州等地城镇职工医疗保险收入和支出几乎持平。在这种现实背景下这一制度设计是否符合目前我国的国情值得商榷。就此，专家学者们就退休人员缴纳医保费用的政策背景和现实意义展开了激烈讨论。

(一)医疗保险产品定性

李珍指出在讨论前我们必须要明确以下几个问题：医疗保险的产品性质是公共产品还是公有产品？退休人员医保不交保费并由在职职工交费的统筹基金中划入个人账户，这个政策是基于什么理论?是否合理?刘玮对此表示认同，她认为我们首先应该从学理上弄清楚，这是一个合意政策的基础之一。退休职工不交医保费用的理论基础在哪里？不交而享受权益在理论上是否站得住？当然缴纳多少是设计公平与效率的技术问题。此外，医疗费用支出结构与筹集结构之间怎么才能既能保证公平又能体现效率，也得统筹考虑。一项事关全体国民的政策，各利益主体都没受益，这个政策也存在了这些年，这说明本身的问题在于主体利益的表达、妥协过程出了问题。

唐钧则指出不能简单地用经济思想来讨论社会问题。用公共产品的“三性”来衡量，医疗甚至整个社会保障体系都不能称为公共产品。但国家要管这些“私人产品”的原因在于社会保障涉及的问题都不是个人和家庭能自己其他解决的，且具有较大的外部性。医改的核心是人，病人是人，医护人员也是人，眼中有物没有人，是医改仍然不成功的根本原因。现在全世界面临的都是社会问题，一味的用经济的思路去“改革”是没出路的，社会问题不解决，就成了政治问题。金昊也认为从效率的角度来讲，区分公共物品和私人物品的界限在于是否具有非排他性和竞争性。很可惜，很多医疗是具有排他性和竞争性的，所以从这个定义上来讲，应该还是要归于私人物品的(基础流行病疫苗除外)，但是医疗和教育一样都具有较强的外部性。陶四海也赞同不能通过简单的经济学理论来解释医疗问题。因为和一般经济问题相比，医疗更复杂，不仅在中国，全球基本如此。很多国家都认为自己的卫生服务体系糟糕，基本上都在进行改革。这很难通过公共物品和私人物品的界定来实现彻底改变。

此外，龚秀全认为对产品性质的讨论也应是与价值原则相关的，不存在纯经济学意义的公共产品或私人产品。他赞成中央把基本医疗服务定位于公共产品。但退休医疗改革，不仅与可持续发展相关，更与职工流动相关。

(二)退休人员缴纳医保费的公平性探讨

1.反对方

一些学者从学理、政策改革历史和时机及公平性等角度来表达对退休人员缴纳医保费的不支持态度。

唐钧认为让退休人员缴纳医保费不符合学理上的社会政策设计初衷。理由有二：一是目前退休人员平均收入只有2200元，只能满足基本生活需求，难以再承担其他缴费；二是现在进入退休年龄的人已经交了13年的医保，工作时自己用得较少，大部分用于退休人员互助，现在退休却又要再缴纳医保费，难以体现公平。当初美国的社会保障制度一开始的设计是不包括老人的，因为他们没有缴费。但老人上街游行表示抗议，后来就修改制度把老人包括进去了。社会政策的“学理”，就是要考虑老百姓的利益，要稳定社会。

张熠则提出退休者缴费问题可以分两步看：第一步，长期来看有没有必要让老年人承担更多负担和风险；第二步，现在是不是好的改革时点。就第一步来说，10多年前就有学者提出为什么要给老年人提供稳定的退休生活，应该让他们承担更多负担和风险，立刻就有学者从消费惯性导致老年人风险承受能力弱、老年人不能调整劳动供给来对冲风险等角度反驳。所以长期来看，是否应该让老年人承担更多风险是存在争议的。就第二步而言，即便长期有必要让老年人承担风险，但这对现在经过饥荒、“文革”、下岗这一代人来说也很困难，也就是说改革时点可能不合适。但是，他也认同应该让少数报销医疗费多的退休者缴费，但仅仅是为了防止医疗费用向少数人倾斜。无论是从养老还是医疗的角度来看，社会保障都是一个代际风险共担体系。现在社会保障实际上在为历史上遭受饥荒、文革和下岗的一代人进行代际转移支付，就像美国社保最大受益群体是历经大萧条一代人一样。为历史买单是当前一代的责任，当然也是社保改革难点所在，经济学上叫动态不一致问题。有些政府也通过发债，然后在几代人中慢慢消化债务和负担。

岳经纶认为思路决定出路，想法决定办法。社保问题首先是价值问题，然后才是资金问题。

龚秀全指出退休医疗保险必须改革，甚至重构，但如果仅要退休人员缴费，则是饮鸩止渴。退休医疗改革，首要的是回答老年健康公平问题。如果要退休职工缴费，必定是先增加退休金再缴费，这有利于收入倍增计划。至于退休职工是否应缴费，争论无解。不过，老人真正关心的可能不是是否缴费的问题，而是生活和医疗护理是否有保障的问题，还有社会公平特别是老年人群之间的公平问题。

2.支持方

刘玮认为作为研究者，我们要让政策逻辑清晰并具有可持续性。只要能够明确，我们的医保政策是保险原则而不是福利原则，不缴费而享受权益是不公平的。

查建华也认为缴与不缴不能光看学理还要看社会效果。他举出生育保险和工伤保险个人有缴费责任但却不需缴费的事实来论证学理上可行的政策在实际社会政策中却不一定符合要求，医保是一项具有较大特殊性的政策，不能简单地进行学理上的探讨，还要明确社会效果。

彭宅文对此表示赞同。他指出退休人员不缴费，筹资的负担就会落在年轻人身上；养老保险不降低待遇，未来年轻人只能是降低待遇或者是增加缴费。如果不引入代际正义的视角，所谓的公平观就是残缺的。

高传胜指出保险基金筹资的不同模式，体现的是风险分散方式与责任分担方式的不同。在人口老龄化趋势下，不建立在自我保障基础上的社会互济，恐怕都难保不出问题。社会保险的公平是制度统一，大家遵循的是同一个制度标准。当然在设计的时候，可以通过缴费率与偿付率等参数设计，增强收入再分配功能。但不能对社会保险制度，强求其社会救助与福利功能，保险针对的是有收入的人群。

王超群则从三个角度来论述退休人员缴纳医保费的必要性：首先，他认为现在是进行改革的好时机。因为现在的保障水平较低，可以在提高保费的同时提高报销水平，将来报销水平提高了，再让老百姓缴费，估计就困难了。另外政府现在权威性比较强，如果以后逐步民主化，或者搞听证，估计就更难推动了，因为不反对的人不去表态，反对的人都要发声；其次，他讲述了楼部长文章的调查背景，指出财政部早就委托中南财经政法大学做了专门研究。研究结果显示现行社保法问题太多，很多已经不适应社会形势发展了。目前来看，退休老人缴费是趋势。一是从国际经验来看，有一半以上的社会医疗保险国家退休老人都是缴费的，同时采取对低收入的退休老人有豁免政策、财政代缴政策等政策来减轻老人收入压力；二是我国退休人员不缴纳医保费是源于路径依赖。退休职工最初是企业代缴，1998年才正式不要求退休职工缴费的。中国医疗保险转移接续的主要障碍，就在退休老人不缴费。退休不缴费导致最低缴费年限，最低缴费年限又导致转移接续，路径依赖问题被逐渐放大；最后他指出，社会主义国家确实要有中国特色的社会保障发展道路。作为城镇居民和农民，没有养老金或者养老金极低，每年还是要缴费。为什么退休职工不缴费？保费多还是自付多的差别在于患者的道德风险和不同人群的收入再分配问题，但根本点没变。保费多、自付少、以家庭为单位参保，全球只有极少数国家不是这么做的，中国过去传统合作医疗和劳保医疗都是这么做的。

张录法指出在当前老人异地居住越来越多的情况下，终身参保且在居住地参保并享受待遇是医保全国统筹比较可行的策略。从现在的新人开始应该要朝这样的方向发展。

鲁全也同意应当明确退休人员的缴费义务，但认为眼下这代退休老人的确情况特殊，经历了特殊的年代，所以其缴费义务的实现形式有待研究，比如国有资产划转之类的形式。但提出和研究这个问题，给年轻的参保者以预期也是非常重要的。

张翔则对政策的合理性和持续性表示担忧。在人口老龄化快速到来的情况下，让退休人员缴纳医保费有一定的合理性，但前提是保障退休人员的收入不能再降低，因此必须同步配合养老保险制度的改革。养老金“11连增”，领钱的都说好，说不好的是说加的不够，不能光看老百姓一时叫不叫好。问题是将来债务的承担者很多还没意识到，很多还未成年，甚至还没出生。假设中永续的代际转移遇到定期换届的政府，如果没有理性的制度制约，会使制度的连续性大打折扣。

(三)国际经验

从国际经验来看，退休人员应不应该缴费不存在国际惯例或统一理论。无论医疗保障制度体系是建立在税收(一般税或专项税)还是缴费基础上，各国退休人员有缴费的，也有不缴费的。如德国医保体系的退休者是缴费的，费率为全国医保基金的平均费率，从退休者个人养老金和社会养老基金中支出(目前总体费率为15.5%左右，个人承担8.2%)；而美国退休人员缴费与否取决于其享受的医保待遇层次。如果个人医保费用支出来源于住院等费用，则不需再缴费，但如果来源于治疗费，则需每年缴纳一定的费用(2015年为104.9美元)；日本则在1984年就已经开始引入针对退休人员的医保缴费制度，政府补贴50%左右的费用，老年人每月再自付一部分。总体来看，大部分发达国家都采取不缴费或从养老基金中抵扣一部分费用的方式。

孙博认为我们不能简单照搬国际经验。我们很多时候在做国际比较时一定要意识到，西方国家是私有制，我们是公有制，国家掌握了相当多的资源和生产资料，所以政府对民生负有的责任相对也多些，类似于国民把财产权让渡给政府，换取相应的保障，这是进行国际比较时候不应该脱离的基础。不能说我们的政府掌握的资源比别人多，但是承担的责任比别的国家少。关于退休职工缴费，也不应该简单和国外比，第一我们的养老金水平相对国外还要低一点；第二，我们看病难和看病贵问题没有解决，看病已经是比较大的负担，还要退休人员缴费，有失公允。如果医疗体制能够改革顺畅，可能医保费用的问题也没有那么严重。

关博也指出社会主义国家的社保制度从意识形态上还是区别于很多西方国家的。如我国社保制度的出发点在于共享发展，让发展更有温度，让幸福更有质感。从这个意义上说，去计算社保基金的短期、阶段性盈亏，恪守精算平衡，并不是社会保障的根本原则。建立一个全民共享、全民认同、切实提升每个人幸福感的制度，才是社保可取的选择。

对此，唐钧表示赞同。他指出，国际经验要看，但并非唯一。因为现在发达国家的老人相对比较富裕，他们是从资本主义黄金时代走过来的一代人。中国的老人，大多是低收入者，因为他们是从计划经济和下岗失业下走过来的。

(四)如何操作

尽管专家学者们对退休人员缴纳医保的态度不一，但在讨论中也依然提出了许多具体的操作性建议以供参考。

王超群认为有收入者就要缴费，收入高，多交点；收入少，少交点。跟他的户籍、职业、身份没有关系。如何缴费可以有很多的办法，比如低养老金的不交，或者干脆高养老金的也不交了，都让国家从国有资产出，或者财政代缴。具体需要看看哪种最可行，最符合中国当前的情势。个人建议是退休金低于一定水平的可以不交，由政府代缴。也可以尝试新人新办法，老人老办法。

赵斌则指出，改革本来就是增量改革，动存量的可能性不大。退休人群缴费不一定需要自己付钱，最佳选择是财政代为缴费，次优一点是财政补贴为主，个人账户划一部分作为象征性缴费，个人缴费的可能性不大。

于保荣则提出了几个具体的原则：一是开源和节流两头都要做，比如取消高干医疗、控制医疗行为；二是退休人员收入高的多交、收入少的少交或不交；三是认真对待民意和民生，取消不同人群之间的保险待遇差别，考验政府的执政理念和政治决心。

关博认为缴费是趋势，怎么缴费是技巧。政策设计出台需要技巧，最好是几个政策打个政策包。比如退休职工缴费政策与医疗保险并轨、提高报销比例一起打包提出来，一起作为医保顶层设计内容发布，压力会小不少。

二、开源节流，重在“节流”

若要维持收支平衡，医保基金就要走“开源节流”之路。“开源”的办法有两种：一是提高费率，二是扩大覆盖面。不过，在降低企业负担的大环境和覆盖面已超过90%的情况下，采取这两个办法的空间很小，而退休人员缴费在征集民意时遇到了广泛的抵触也表明现阶段这一政策还需进一步摸索来取得民众理解。可见，“开源”之路并不畅通，而讨论时大部分学者也认为“节流”才是目前医保改革的重中之重。

(一)医院控费

武增峰认为医改难点不是医保，医院控费是关键。病人是不理代价的，病人和大夫信息不对等。医生多高的费用，病人都要去看。北京有些医院提高了药事服务费，也没看到黄牛减少。特需服务也是如此，国际医疗服务亦是，票贩子一大帮。

然而，一些学者以美国医疗保障为例来试图对此提出不同意见。龚秀全指出医院控费是需要的，但如果仅要求医院控费或所谓的医保作为购买人控费，受害的一定是普通百姓。因为医疗领域绝不是表面的供求关系问题，医疗与其他商品的最大区别在于消费主权。医保控费，医生自然有相应的应对措施，现在的控费措施增加了患者负担和医疗费用支出。医疗控费关键在于医疗服务体制的改革。美国是市场主导，同时保险控费能力非常强，但医疗价格依然很高。

胡宏伟也认为，美国的医疗保障制度公平和效率都没有得到很好的体现。对此，武增峰指出，观察医疗好坏，要从多个角度看。从公平性看，美国可能确实存在缺陷，但诸如效率、技术水平等，却不能否认其优越性。

关博也赞同中国和美国医疗供给方式不能类比。虽然他不认同美国的医疗服务供给方式，美国的体制是对低收入者的绝对不公平，可能公平那个词并不那么恰当，但美国的医保在效率方面可取之处很多，让不同收入群体各得其所，奥巴马医改又较大程度缓解了边缘夹心群体的医保缺失问题，但是从个人自付水平和人均保费看，美国制度确实太贵了。

(二)医疗支出费用控制

很多学者在讨论中表示，医疗市场的“节流”不仅要从供方市场进行控制，也需要关注需方的支付风险。

1．控制医疗消费风险

赵卫华认为作为国民，根据社保权利的多寡，可以分为四个等级：公务员和事业单位人员、国有企业工人、城镇居民、农民(农民工)。讲公平还是不公平，站在不同群体的立场上，公平的内涵是不一样的。在资源一定的情况下，保障谁的权利是个价值观问题。现在的保障制度从制度上在走向普惠，如果真普惠，则必然有的群体利益受损。退休人员对医保的滥用非常厉害，大包小包地开药、检查、住院。开源重要，节流更重要。福利刚性和特权意识，任何削减福利的改革都将遇到很大的阻力。所以在制度改革时，涨福利和减福利都要慎重，次数与总费用相关性更强。

金昊指出从激励效果来看，自费高于医保，医保高于政府投资。当然从社会公平来讲，医保还是有必要的。但是在医疗供给没有改革前，医疗保险还是最好不要刺激居民的需求。退休缴费应给退休职工提供预期，不必急于一时，以防增加医疗消费中的道德风险发生几率。

2．特殊人群费用控制

关博提出其实缴不缴都不是原则问题，民心所向、民心所选是政策大原则。在高干医疗继续存在的情况下，不具备推动医保缴费改革的条件。

胡宏伟也认为医保基金的使用，特别是对特殊人群的支付，应该予以控制，且应当进一步公开支出账目。现在反腐形式下，这个工作的难度是相对降低了的。医改的难点在于除了A问题，还会有B、C、D等问题。民众会将这些问题放在一起看，政府官员也应从系统论的角度去统筹考虑进行改革。但一揽子改革，是世界上所有国家都面临的难题，必须要考虑民意。现在是在试探民意阶段，但趋势可能也是会沿这个方向发展。现在的改革，是各有利益诉求，老年人全部缴费，也是不可阻挡的趋势。只是如果不解决医改的特权消费、多医联动，增加了收入，支出不受有效控制情况下，增加缴费群体、提高费率等问题很难得到多方共同理解，改革的有效性也会大打折扣。

鲁全也指出退休人员缴费可以，但需要把特殊人群的过高医疗待遇同时降下来。张翔对此表示担忧，特殊人群如果就是离休干部，事情就好办了，毕竟人数不多且越来越少，问题是会不断有新的特殊人群产生，从而威胁到医保基金的平衡。

(三)医疗机构改革

目前我国医疗机构的现状是公立医院不姓公，民办受压制。这在很大程度上限制了医疗供方市场的发展，也是医疗保障制度控费的关键点。如何深化公立医院改革，使其真正回归公益属性，并减少对民营医院的挤压的发言使讨论进入了白热化阶段。

1.深化医疗服务体制改革

谈及医疗控费和公立医院改革，薛在兴总结到，目前有几个假设大家应该有共识：一是医疗消费是供方主导；二是医改是三驾马车；三是在现行模式下，医保总体上是一个自我平衡的制度。在现行体制下，患者很失望，医生很委屈，财政压力也很大。如果大家在这三点上有共识的话，很容易推论出医疗卫生体制改革具体说医院的性质是当前医改的关键。

胡宏伟也认为构建医、患、政府的合作关系，应该是根本方向。构建合作关系应当是主导医改的理念。但现在往往都是想着办法控制、捆绑，部分地方只考虑降费，这在某种程度上也激化了原有矛盾。当然，现在的文化氛围，也不利于医生代表讲自己的道理。对此，张录法表示赞同。他认为医改既要给病人权利，也要给医生获得正面利益。

张翔通过调研发现，浙江去年挂号费涨到十块，同时取消药费加成，医院治疗收入增加，但医生收入没变，结果医保支出还是增加，因为还是不承认医生劳动的价值。

龚秀全也指出医改既要看到人的需求，也要看到人的欲望。我们要看到各方利益主体的需求和欲望来对症下药。他指出我国现有的政治体制是有利于医改的，相反，美国医生和医疗产业固化为无法撼动的利益集团。很多人把美国过分美化了，对我国各项政策改革有害无益。在国内，确实是压低人力资本价值，通过药价和检查谋利并导致资源的极大浪费。但在美国，就医贵是难以用一句“人工贵”解释的，因为它太离谱。对于中国医疗服务体制改革的方向，政府主导还是市场主导，在体验了美国医疗和上海宏康医院(民营医保定点)的服务体系，并且感受到我国这届领导人改革的魄力和决心后，他对医保向民营医院开放表示反对。

2.明确医疗机构的营利性质

薛在兴指出目前医疗机构允许盈利，又不能充分竞争，结果必然是诱导消费，服务质量也不高。公立医院要姓公，而且要规范起来，才能得到较为长足的发展。这个问题不确定，其他改革都很难取得实效。

对此，龚秀全表示认同。他指出公立医院和民营医院，没有什么好坏之分。民营医院，不管营利还是非营利，都是要赚钱的，除非慈善医院。但如果公立医院成为了营利性公立医院，那是最糟的。公立医院要姓公，要明确其责任内涵。

高传胜则从功能定位上来论述公立医院的改革方向。他认为公立医院现在是个混合物，定位不清，民办长期受抑制。医疗机构要分类，营利性的、非营利性的和托底保障性的。公立医院必须承担托底保障功能，而且要从功能上分类监管，淡化资本属性。

胡苏云认为公立医院的功能定位要随着时代的发展发生相应的改变。公立医院改革要打破思想禁锢，打破公立医院垄断，即所谓公益性只能由政府认定的公立医院完成，及公共产品命题下的公立医院作用。现当代日常大多数病只需诊所，连检验检测都可实现社会化、市场化。而像开刀手术等大手术，虽然目前大医院强，但如果越来越借助先进工具技术而非纯粹靠熟能生巧，加上改变目前医生培养方法，这种局面也会变。联想到当初国企改革，从人力资源流动重新配置，其他资源的市场化，国企垄断的优势就是在这种时代变迁下慢慢消融的。

3.合作医疗制度给出的启示

彭宅文认为我们应该从合作医疗制度中提取经验指导改革实践。从表面上看，我国目前实行的是社会医疗保险模式，筹资是缴费而非税收，但是社会医疗保险模式所要求的，通过集团购买、市场议价等方式来管控医疗机构的构想从来没能落实。相反对医疗机构的管控一直是通过发改委和卫生部等国家行政机制来实行。无论是发改委的价格管控，还是卫生部的事业单位预算和编制管控，都是我们计划向市场转轨不彻底，不科学的产物，当然从这个维度来看，这种行政管控机制与英国的NHS*NHS(National Health Service)，即英国国家医疗服务体系，这个体系一直承担着保障英国全民公费医疗保健的重任。政府的责任非常大，政府办医院，或购买私人医生服务，并对医疗服务过程进行监管。卫生资源配置具有较强的计划性。很像。两种机制的协调，新医改貌似给出了方向，但是碎片化部门分工改革机制是两种机制一直在较量和内耗。合作医疗和赤脚医生的作用需要合理评估，读过浙大的一篇博士论文，从中共宣传的角度分析了当时官方媒体对其作用的夸大，对其问题的漠视。合作医疗制度之所以有效，就在于其机制设计有些类似HMO，*HMO(Hypocrite-Murderer Organization ,or Health Maintenance Organization )是一种最早期的健康管理计划形式，它向会员提供一定范围的健康服务，包括在每月付费或年付费基础上提供预防性护理服务。其宗旨之一是通过平时“预防为主”的保健筛查，减低总体医疗费用。合作医疗基金来管控赤脚医生的工分及收入分配，使其有很强的激励去重视预防。赤脚医生可以视为受聘于村集体的医生，其工资就是集体经济分配于其的工分，这就类似医保基金聘请医生，而不是服务购买关系；由于集体经济分配用于合作医疗的资源有限，赤脚医生就面临很强的预算硬约束；由于西医药资源缺乏，村集体和赤脚医生有很强的激励去保护、种植和收集中医药，中医预防技术得以大量运用；最后就是，合作医疗可以实现强制性首诊，由于转诊到高级别医院需要村集体资金和个体买单，转诊也非常审慎。不是赤脚医生作用大，而是合作医疗的机制设计非常关键。

王超群也认为合作医疗发挥的作用并不突出。中国计划经济时期农村医疗卫生的高绩效通常认为是三大法宝的结果：合作医疗，赤脚医生，三级医疗网。其中核心是后两者。合作医疗高峰期为1968-1978年，之前和之后几乎没有什么作用。合作医疗、赤脚医生、三级医疗网，都是计划经济的产物，计划经济没了，自然也都没了。劳保医疗变得慢是因为城市经济改革晚于农村，一旦城市经济改革推动，劳保医疗也就消失了。公费医疗之所以一直能保持下去，就是因为它所依赖的行政体制一直没有变。至于怎么看待合作医疗，是微型保险，还是医疗制度，还是HMO，每个人的观念都不一样。

对此，关博则发表了不同的看法。他认为劳保医疗当时还是有继续发展的可能的，只是我国基本养老保险改革选择了制度重构，劳保制度只能终止。事实上，很多老国企社保组织方式实质还是劳保制度。彭宅文也表示合作医疗应该当做一个HealthSystem(健康系统)看待，赤脚医生和三级医疗体系是其递送系统而已，没有前者后两者就没有意义了，就如同家庭联产承包责任制后的情形。

三、政府的角色定位

不可忽视的是，不管是退休人员缴纳医保费等“开源”措施还是医院控费或公立医院改革等“节流”举措，都离不开政府的作用。目前我国医疗市场存在挂号费用低和挂号难并存的矛盾现象，似乎政府管制医疗服务价格就会导致看病难，而放开却又无法抑制看病价格的攀升。在医疗服务市场，政府应该如何扮演好自己的角色？

金昊从医疗市场上黄牛黑市的广泛存在来论证政府缺位问题。在供给不足的任何一个市场都会有黄牛黑市存在，但是在供给无法有效提高的时候，通过限制挂号的价格，最终的结果就会是票贩子的盈利空间越来越大，成为医疗的吸血鬼。现在即使网上挂号，普通人也很难挂上专家号。而且医疗市场存在的信息不对称将会导致比火车票黄牛横行更严重的情况。在其他措施都无法短期奏效的情况下，开放价格是形势所迫，至少开放价格，能够缓解民众蜂拥而向专家号的现象。短期来看，只能通过抑制需求的方式来纾解；但从长期来看，必然还是需要整体培养机制、医疗卫生制度等总体改革。当然这只是一种思路，政府不做，黑市也会自动完成这个过程的。其实现在是为当年“以药养医”买单，许多医学院学生因为医疗服务价格低，但药价高，而去做了医药代表，现在政府如果还是抑制供给、刺激需求，那矛盾只会更高。当然，医疗市场化并不是终极的目标，只是可以采取的一项措施，也不是所有的医疗服务都要市场化，只是挂号费，因为目前最紧缺的是医生。其实这些年政府都有进行大量拨款用于购买医疗设备，但这却和提高医生收入没有多大的关联，医疗并不是仅靠一项政策就能改好的。

童文莹也指出国外是医疗服务福利化，资源市场化，而我国却是资源计划制，服务市场化。对此，张录法也很认同，表示我国是筹资市场化，管理行政化。医生的收入和老师的收入总体低，但内部悬殊，这才是和国际不接轨的地方。另外，现在讲分级诊疗是国际惯例，但我国的基层医生依照国际标准根本无法称为医生。所以，花了很多钱在基层，民众还是不去，还不如把钱给大医院的医生。还有一点，现在很多医生都不怎么看门诊，就像很多大教授都不怎么上课一样。我们不是真的缺医生，是我们得释放供给。比如调研发现多点执业政策根本没有得到推广，上海施行的比例非常低，广东情况稍微好些但也不容乐观。

武增峰则通过实践经验来论证即使提高医生服务费，也还是解决不了看病难问题，反而带来了看病贵，且医生收入高下不均。三甲医院医生很累，收入也高；低级别医生不累，但收入不高。怎么解决这个问题，比盲目提高医生服务费重要。看病难和看病贵是两个概念，不能为了解决看病难，导致看病贵。极端医疗价格肯定能让病人望而却步，但大众却会一片骂声。另外，现在的看病难，也不是普遍的，一二级医院不难，难得是三甲和专家，这些人本来应该看疑难杂症的，结果现在看了很多常见病，资源错配。专家资源配置错位，这个绝不是提高医生服务费能解决的。提高医生费用，也解决不了信息不对称问题，不是对症下药。北京的经验，证明提高了也没用。当年医改，就说怎么解决医生桌子底下收入变为桌子上收入问题，可惜一直没解决。医生合理的工资太低、床位收费价格低是事实，现实和潜在危害都非常大，所以提高医生和护士的劳务价值收费是合理可行的。现在看病难也是谁也不能否认的，但指望市场调节解决问题也是徒劳的，放开价格也解决不了信息不对称和资源错位。

张翔也认为确实存在资源错配现象，但价格管制加剧了错配现象的蔓延。

武增峰则回应称放开价格也很难解决资源错配。需要配套分离转诊，社保管理。像荷兰的竞争性医保，也存在不少问题。他建议大家研究一下为什么好的想法，最终总是和实际谬以千里。比如当年医改的时候，就说要提高医生待遇，要激发医生积极性。多年来，医保投入不断增加，远超经济发展，但个人负担没有降下来，医生患者都不满意。深层次原因是什么？医疗费用年均增长这么多，都去了哪里？谁是受益者？谁是受害者？分析这些问题更能找到病根。

对此，童文莹表示目前我国是行业国家管，保险国家管，救助也要国家管，而行业、保险都是可以赚钱的，最后就成了最应该国家管且“赔钱”的救助没人管了。医疗资源配置市场化、服务提供市场化，但服务购买中产及以上人群保险化、穷人救助福利化。充分发挥市场机制对资源配置优化功能的同时，发挥保障体系社会再分配作用，缓解社会分化，减低因病致贫、因病返贫的可能性。

余飞跃也认为医疗问题病根不在社会保险层面，治理重点也不在此。逻辑起点和思路为贵即价高，难即供不应求，市场条件下两者不可能同时长时间存在。只可能是医疗服务价格管制，医院准入管制，医生流动管制等管制的结果，管制的目的是维持公费医疗等特权福利。因此医改的关键是去管制走向市场化。但市场化下穷人看不起病，因此社会医疗保障改革是去特权福利，保底线与基本。

宣朝庆则表示医疗供给的问题，供给失灵其实是很正常的，因为市场供给主体的能力始终在变化。应该从社会治理的角度去考虑，个人应该通过相应的组织去表达医保需求，那么社会组织建设其实是很重要的方面，它比个人更加具有讨价还价的能力。

四、长期护理保险

目前人口老龄化为我国带来的长期护理成本主要由家庭负担，在人均预期寿命延长、照护需求提升和老人抚养比不断上升的背景下，家庭不堪重负。20世纪60年代荷兰、德国、日本等很多国家为了应对人口老龄化都建立了长期护理保险制度，我国在青岛、长春、上海等地也开展了长期护理保险的探索。十八届五中全会首次提出要探索建立长期护理保险制度，人力资源部消息称我国将开启长期护理保险制度的顶层设计，开展实践探索。*参见人力资源与社会保障部：《2015年四季度新闻发布会答问实录》，http://www.mohrss.gov.cn/gkml/xxgk/201601/t20160127_232565.htm，2016-01-22.尽管学者们在有关医疗的许多学理和实践问题上都存在分歧，但建立长期护理保险来缓解医疗支付压力是大势所趋这一点却在参与讨论的学者间达成了共识，只是在具体实现路径上尚无定论。

唐钧认为对于老年人，比起疾病的治疗，生活照料和护理康复更为重要。在人口老龄化的背景下要为医疗保险制度解困，国际经验是建立长期照护保险。国际上比较通行的长期照护保险是将长期照护服务(包括日常生活照料以及非治疗性质的护理和康复服务)从医疗服务中剥离出来，并归为社会服务，从而降低成本。此外他还指出，建立长期照护保险的资金来源可以是从原先用于住房公积金的缴费中抽取一部分建立。我国目前所倡导的“医养结合”应该是有界限的，“医养分设”才是纾解困局的良方。医改、长期照护和监护是一个一揽子改革，是相互连接、彼此影响，需要系统改革。就医保谈医保，恐怕很难找到出路。

龚秀全认同长期保险是方向，医疗和护理分开毫无疑问需要，但应该考虑全面。日本的长期护理保险面临巨大财务压力是客观事实，是不可持续的，连日本的教授都对此表示认同。因此，要将筹资来源、保障对象和服务供给方等方面考虑清楚。

对此，王海燕提出政府的福利制度都是要有财政压力的。日本是学习德国的经验后改革了，而且在不断完善，它不只是单一搞护理保险，还有相应配套的成年监护法律，基金是由中央政府、地方政府和个人缴费构成的，不能简单说制度不可持续。任何一个制度都有两面性，关键看解决的问题是否有社会效果，日本的教授都是批判家，那样政府才会积极地改革。

胡宏伟也认为长期护理保险的建立已经是迫不及待了。至于缴费水平、保障水平和经费来源等，都是需要讨论的。同时，建立长护保险，并不一定需要抬高既有费率，可以考虑将原有保险合并重组，通过解决保险支出过大、过快增长问题，来缓解社保支付压力。理念先于制度建设，现在十三五各个部委也基本上形成了一致意见，建立长期护理保险成为共识。当然，现在仍然没有一个好的模式，可以较好地说服大家——资金从何处来，具体制度设计应当是怎样的。现在仍然是处于摸索阶段，青岛、上海、南通的尝试会提供有益的经验。虽然上海的探索可能不让人满意，包括北京正在做的制度探索，可能也会让人失望，但正因如此，更要深入研究。

五、结语

我国现行医保制度间存在的差异需要逐步缩小直至融合。目前城镇居民医保和新农合都采取终生缴费制，即只有当期缴费了方可享受当期的医保待遇，而职工医保退休人员却不缴费。随着不同制度间的融合，缴费水平、缴费模式、待遇水平等都将进行调整，并趋于一致。但改革调整的时机、力度和方式，以及政府着力的重点和方向，都需要在深入研究和调研的基础上进行选择。从退休人员缴纳医疗保险费的合理性、公平性和操作性出发，逐渐延伸到医疗控费、公立医院改革、政府角色定位和长期护理保险制度的开展等问题，都是制定政策时需要考虑的。

(责任编辑：H)

DiscussionontheFeasibilityandRelatedIssuesoftheRetireesofUrbanWorkersandStafftoPayMedicalInsurancePremiums—OverviewofSocialSecurityScholarsSymposium

HELipingXIANGYunhua

Inearly2016,therearegovernmentofficialsproposedtoestablishareasonablesharingandsustainablehealthcarefinancingmechanism,strengthenindividualpaymentresponsibilityonthemedicalinsurance,andconsideradoptinganemployeeretireeshealthcarepaymentpolicy.SomesocialsecurityscholarshaveathematicdiscussionontheWechatplatformaboutwhetherretireestopaymedicalinsurancepremiumsisaneffectivewaytoalleviatethepressureonthepaymentofhealthcarefund.Startingfromthefeasibilityofretireestopaythemedicalinsurancepremiums,thediscussiongraduallyreachingouttootherimportantanddifficultproblemsinmedicalfield,whichincludingmedicalcostscontrol,publichospitalreform,governmentroleorientationandlong-termcareinsurance.

retireecontribution，healthcarereform，fairnessandefficiency，long-termcareinsurance

*本文为教育部基地重大项目10JJD630009成果。