银离子水胶体油纱结合自黏性聚氨酯泡沫敷料对供皮区创面愈合的疗效研究

王智龙 笑黄久 佐曾昂 刘志飞 王晓军

100730北京，中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院整形美容外科

银离子水胶体油纱结合自黏性聚氨酯泡沫敷料对供皮区创面愈合的疗效研究

王智龙 笑黄久 佐曾昂 刘志飞 王晓军

100730北京，中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院整形美容外科

目的发现并改进一种促进大面积取皮后供皮区创面愈合的治疗方法。方法将2014年1月至2015年12月需要在大腿上切取中厚皮片的患者共40例，随机分为试验组和对照组。取皮术后试验组采用银离子水胶体油纱和自黏性聚氨酯泡沫敷料覆盖创面；对照组采用传统的凡士林油纱和无菌纱布、棉垫覆盖创面，并用绷带加压包扎。对比术后局部感染的情况、首次换药时的疼痛评分、术后至完全愈合期间的换药次数、完全愈合所需的时间及术后两周时未愈合面积的百分比，并用SPSS17.0做统计学分析。结果试验组无一例感染，对照组有两例发生感染，创面分泌物培养均为铜绿假单胞菌，经换药治疗痊愈。试验组在首次换药时的疼痛评分、完全愈合前的换药次数及愈合时间上均显著优于对照组，其差异均有统计学意义（U= 81.5，P=0.001；U=109.5，P=0.011；t=0.769，P＜0.001）。结论采用银离子水胶体油纱结合自黏性聚氨酯泡沫敷料有助于促进供皮区创面愈合，减少患者痛苦，且该方法换药次数少，操作简便，术后两周内供皮区基本愈合，值得进一步推广使用。

银离子水胶体油纱；聚氨酯泡沫敷料；供皮区；创面愈合

Fund program:National Natural Science Foundation for Young Scientists of China（81401600）

0 引言

自体皮切取和移植是整形外科、烧伤科及修复重建外科的基本操作和常用手术方法，大面积取皮术后，尤其是中厚皮片供皮区创面的换药和愈合问题长期以来就困扰着医务人员和患者。有时植皮已完全愈合，而供皮区还在换药，因此延长了患者的住院时间，增加了治疗费用和痛苦，同时创面感染或延迟愈合也容易形成增生性瘢痕，影响美观。传统的凡士林油纱外敷纱布、棉垫，并加压包扎仍是目前对中厚皮片供皮区的主流处置方法。银离子水胶体敷料是一种不粘伤口的接触层湿性愈合敷料，自黏性聚氨酯泡沫敷料是一种具有渗液吸收和保湿作用的新型湿性愈合敷料，两种产品目前在临床上均已广泛用于创面治疗并取得了良好的效果[1-4]。自黏性聚氨酯泡沫敷料是一种外层敷料，汪乐等[5]将其用于刃厚皮片供区，取得了满意的疗效。王配合等[6]和陈郑礼等[7]将藻酸盐敷料与聚氨酯泡沫敷料结合用于供皮区创面，也取得了满意的疗效。银离子水胶体油纱作为一种内层敷料，目前尚无用于供皮区创面的报道，两者结合用于供皮区的研究亦未见诸报道。本研究结合两种产品的优点，并与传统的创面外敷凡士林油纱、纱布、棉垫并加压包扎的方法作对比，有助于进一步在临床工作中推广新的供皮区处理方法，并将此法的操作流程标准化。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2014年1月至2015年12月中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院整形美容外科收治的患者40例，年龄16～53岁，平均年龄（33.7± 11.9）岁；其中男性20例，女性20例。将患者随机分为试验组（男性11例，女性9例）和对照组（男性9例，女性11例）。

1.2 方法

1.2.1 主要材料

银离子水胶体油纱（商品名为康惠尔银离子水胶体油纱（Physiotulle Ag））（丹麦康乐保公司），自黏性聚氨酯泡沫敷料（商品名为爱立敷黏性敷料（Allevyn））（英国施乐辉公司），凡士林油纱和无菌纱布（北京圣维尔医疗用品有限公司），棉垫（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院供应室自行分装并消毒免菌），医用绷带（绍兴振德医用敷料有限公司）。

1.2.2 病例入选和排除标准

病例入选须符合以下标准：①因整形外科手术需要从单侧大腿切取中厚皮片的患者，且取皮面积≥40 cm2。②既往体健，无贫血、营养不良等影响创面愈合的慢性疾病。③年龄在14～60岁之间，性别不限。排除标准：①患严重心、肺、肝、肾及血液系统疾病的患者。②明确有精神系统疾病的患者。③因各种原因需使用糖皮质类固醇类药物或免疫抑制药物的患者。④孕哺乳期女性患者。脱落标准：①在试验过程中出现敷料下活动性出血等严重不良事件而需停止试验作进一步处理的病例。②患者在取皮创面完全愈合前出院并失随访的。

1.2.3 治疗方法

两组患者的取皮区在术前经相同的术前准备，并在全身麻醉下手术。取皮前不在皮下注射肿胀麻醉液，助手将皮肤绷紧，用电动取皮刀切取中厚皮片。取皮创面用含1 mg肾上腺素的生理盐水纱布覆盖，外敷无菌纱布，加压3～5 min。试验组取下纱布后创面覆盖银离子水胶体油纱，并用爱立敷黏性敷料外贴，无需加压包扎；对照组取下纱布后创面覆盖凡士林油纱，外敷无菌纱布，最外层覆盖棉垫，并用医用绷带加压包扎。根据敷料的渗出情况在术后第3～5天进行第一次换药，试验组在生理盐水清洗创面后须更换所有敷料，而对照组最内层敷料无需更换。此后根据敷料的渗出情况更换敷料，直至取皮创面完全上皮化愈合，无结痂。

1.2.4 观察指标

①在第1次换药结束后用标准数字评分法（NRS）让患者对换药时的疼痛程度进行评分。0分：无痛；1～3分：有轻微的疼痛，能忍受；4～6分：中度疼痛，尚能忍受；7～9分：重度疼痛，疼痛难忍；10分：剧痛。②记录每例患者在完全愈合前的换药次数。③记录术后取皮创面完全愈合所需时间。④在此次试验观察全部完成后记录每组患者的供皮创面有无发生感染、出血及血肿等导致延迟愈合的情况。

1.3 统计学方法

用SPSS17.0对所有数据进行统计学处理。对两组患者的性别构成采用卡方检验以明确差异有无统计学意义。对两组患者的年龄、取皮面积、完全愈合前的换药时间和换药次数首先采用单一样本K-S检验以确定其是否符合正态分布，如符合正态分布，再用独立样本t检验进行两两比较；如不符合正态分布，则需采用Mann-Whitney U检验做两两比较。两组患者首次换药的疼痛评分是等级资料，采用Mann-Whitney U检验做两两比较。对于符合正态分布的计量数据用均值±标准差（x±s）来描述，对于不符合正态分布的计量数据及等级数据用中位数（第25百分位数，第75百分位数）来描述，均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均完成临床观察，无一例脱落。试验组无一例感染，对照组有两例发生感染，延迟愈合，创面分泌物培养结果均为铜绿假单胞菌。两组患者的性别经卡方检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者的年龄和取皮面积经单一样本K-S检验确定符合正态分布，采用独立样本t检验进行两两比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 试验组与对照组的一般资料（x±s，n=20）

2.1 首次换药的疼痛评分

试验组患者的首次换药疼痛评分为5（4，6），而对照组为7（6，7），可见试验组患者的疼痛评分显著低于对照组。试验组中大多数患者认为首次换药的疼痛属于中度疼痛，尚可忍受；而对照组的患者则多认为首次换药的疼痛属于重度疼痛，难以忍受。采用Mann-Whitney U检验做两两比较，差异有统计学意义（U=81.5，P=0.001）。

2.2 创面完全愈合所需的换药次数和时间

取皮创面完全被上皮覆盖，表面无痂，无渗血渗液，可认为是完全愈合。按照此标准记录两组患者从术后第1天开始到完全愈合所需的天数，以及在此期间换药的次数（表2）。是否需要换药取决于敷料是否松脱及渗出的多少，一方面要保证未愈合创面被敷料覆盖，另一方面又要使敷料不被创面渗液浸渍。经单一样本K-S检验，换药次数为非正态分布资料，愈合时间为正态分布资料。两组间的换药次数经Mann-Whitney U检验做两两比较，差异有统计学意义（U=109.5，P=0.011）；完全愈合所需的时间经独立样本t检验作两两比较，差异有统计学意义（t=0.769，P＜0.001）。可看出两组的换药次数与愈合时间的长短是一致的，试验组的愈合时间更短，基本在两周左右就可完全愈合，换药次数也相应地明显少于对照组。

试验组患者，女，17岁，因巨痣收入院，并在全麻下行巨痣部分切除、自体中厚皮片移植及右大腿取皮术。术中根据继发缺损的大小在右大腿外侧用电动取皮刀切取中厚皮片约250 cm2，取皮区创面立即使用肾上腺素生理盐水纱布湿敷止血。手术结束时取皮区创面外敷银离子水胶体油纱，并用爱立敷泡沫敷料外贴。术后第5天首次换药，完全去除敷料并用生理盐水清洗创面后再次外敷银离子水胶体油纱和爱立敷泡沫敷料。此后共更换3次敷料，术后14 d创面完全愈合。随访2个月，效果良好。（图1～5）

表2 试验组与对照组创面完全愈合所需的换药次数和时间（n=20）

对照组患者，男，24岁，因烧伤后瘢痕挛缩收入院，并在全麻下行瘢痕松解、自体中厚皮片移植及左大腿取皮术。术中根据继发缺损的大小在左大腿外侧用电动取皮刀切取中厚皮片约300 cm2，取皮区创面立即使用肾上腺素生理盐水纱布湿敷止血。手术结束时取皮区创面外敷凡士林油纱，并用无菌纱布、棉垫依次外敷，绷带加压包扎。术后第5天首次换药，最内层敷料仅作修剪，未完全去除，再次用多层无菌纱布外敷并用绷带加压包扎。此后根据敷料渗出的情况更换敷料，待到术后第13天内层敷料基本干燥，开始采用暴露疗法，不定期修剪并更换敷料，待其逐渐脱落，至术后30 d创面完全愈合。图6为术后20 d复诊时的照片，创面仍未完全愈合，其上仍可见部分敷料和结痂未脱落，且美观程度远逊于试验组。

3 讨论

大腿皮肤的质地、颜色和厚度均较适宜整形外科，故常将其作为供皮区切取皮片来修复面颈部的缺损，且植皮成活后比较美观。随着我国居民生活水平和医疗水平的不断提高，对大腿部供皮区的美观要求也在提高，尤其是年轻女性，有穿着短裤和短裙的要求。而对大腿供皮区的创面处理一直以来是采用传统的凡士林油纱、无菌纱布及棉垫依次外敷，再用绷带加压包扎的方法。一旦供皮区发生感染或愈合不佳，必然造成瘢痕增生，从而影响美观。传统方法平均愈合时间在3周左右，渗液多时需及时更换敷料，换药时患者的主观体验较差，且易损伤新生上皮，造成出血并延长愈合时间。当渗液少时虽可采用将内层敷料暴露待其自然脱落的疗法以减少换药次数，但此法不仅使患者穿裤子不方便，活动时创面与衣物摩擦易造成疼痛，而且增加了家属的护理难度，脱落周期亦较长。

本研究采用银离子水胶体油纱结合自黏性聚氨酯泡沫敷料处理大腿供皮区创面，取得了良好的效果。银离子水胶体油纱的活性成分为磺胺嘧啶银（SSD），并含有亲水性的羧甲基纤维素（CMC），附于凡士林聚酯网上。羧甲基纤维素钠是由溶液纺的再生纤维素纤维经化学加工制成。加工过程中在纤维素的—OH基团上引入了羧甲基钠，此反应的替代度则控制在保证纤维吸收大量的水分而不能使纤维溶解在水中。这样所形成的产品有很强的吸湿性，同时能保持其结构完整。自黏性聚氨酯泡沫敷料的外表面为聚氨脂薄膜，中间为亲水性聚氨酯泡沫垫，伤口接触面为涂有丙烯酸黏胶的多孔聚氨酯薄膜。聚氨酯的弹性优良，泡沫结构的大量空洞具有很强的吸水性，可直接接触伤口，亦可用来覆盖其他的敷料。当伤口的渗液较多时，伤口渗出液被毛细孔吸收入泡沫之中，并由接触面向泡沫的内部和后背面转移，从而防止伤口浸渍；当伤口干燥时，泡沫结构可防止水分过分地从伤口上挥发，以保持湿润的环境。聚氨酯有亲水性和疏水性两种类型，通过调节高分子中的亲水性和疏水性成分，或调节泡沫结构的数量可在生产过程中控制聚氨酯敷料的性能。聚氨酯薄膜是通过溶剂的挥发而形成的。这类薄膜可使大量的水蒸气和氧气透过，但阻止水分和细菌进入伤口，起到一种保护性半透膜的作用。这两种敷料均为新型湿性愈合敷料，可给伤口一个湿性愈合的环境，有利于上皮的生长和爬行，使愈合时间明显缩短[8-9]；同时因为水胶体油纱和聚氨酯泡沫敷料保湿的特性，揭除时不粘连伤口，有效减少了对新生上皮的损伤，降低了患者换药时的疼痛感，所以首次换药时的疼痛多数患者可耐受。聚氨酯泡沫敷料对渗液亦可进行有效地管理，对渗液的吸收能力虽不如纱布棉垫，但术后早期及时更换敷料不会对伤口造成浸渍。传统的纱布棉垫处理取皮创面的方法会导致大量敷料覆盖在创面上，不利于观察创面愈合情况，且更换敷料的频率大多通过经验来确定，内层敷料也易浸渍伤口。术后早期可根据敷料的渗出情况来更换敷料，随着渗液的减少可相应地降低换药频率，减少更换敷料的次数，因此换药次数与愈合时间呈现一致性的减少。换药次数的减少不仅减少了患者的痛苦，而且也降低了医护人员的工作量。

自黏性聚氨酯泡沫敷料操作简便，背部的聚氨酯薄膜又不透水，相比内层敷料暴露疗法既有利于保护创面，不影响患者穿裤子和活动，又不会污染衣物。敷料使用时患者还可洗淋浴，便于患者自行管理创面。取皮术后创面是无菌创面，银离子敷料在湿性环境中释放到创面上的银离子有抗菌的作用，可抑制多种细菌的生长，减少炎性介质的释放，有效地预防感染并促进伤口愈合[10-11]。取皮创面是清洁伤口，目前对于无感染迹象的伤口有无使用银离子敷料的指征在业内仍有争议。本研究试验组无一例感染，而对照组有两例铜绿假单胞菌感染，可能与取皮面积大，绷带固定困难，患者下地活动时敷料松脱未能及时发现更换有关。银离子水胶体油纱单位面积含有的磺胺嘧啶银较少，远未达到每日可使用的最大剂量，研究中也未发现有因银离子被氧化而造成创面黑染或银中毒的现象。

对供皮区创面的愈合研究中使用藻酸盐敷料的较多，藻酸盐或藻酸盐银敷料也是湿性愈合敷料，具有很强的吸水性，是普通纱布的5～7倍，非常适用于渗出多的伤口，已报道的研究也证实其用于慢性创面[12]和供皮区创面[6-7，13]均有良好的效果。笔者在临床工作中也曾使用藻酸盐敷料作为内层敷料，但发现当创面血性渗出液较多时，可能出现敷料板结粘连在创面上而难以取下的情况。

湿性愈合理论是近一个世纪以来创面愈合领域的重要成果，自20世纪70年代被提出以来，各种功能性敷料层出不穷[14]，对不同创面的处置方法也带来了深刻的变革[15]。创面的湿性愈合理论至今仍在完善，如何更好地管理伤口渗液，使创面局部保持干湿平衡是每个临床工作者需要面临的问题。本研究也可视为传统的干性愈合创面处置方法和湿性愈合创面处置方法的对比。

4 结论

综上所述，银离子水胶体油纱结合自黏性聚氨酯泡沫敷料用于大腿供皮区创面的操作和观察方便，不必依赖医护人员的经验，对日常生活影响少，便于患者和家属自行护理；同时可缩短愈合时间，减少换药次数，更换敷料时的疼痛感也明显优于传统方法。此方法可减少治疗费用，缩短住院时间，减轻医护人员的工作量，患者的满意度也得到提高。此方法也可用到头皮、背部等其他取皮区域，尤其是术中不易加压包扎的区域。将此法操作流程规范化、标准化后易于学习，利于推广。

利益冲突无

（图1~6见封三）

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Efficacy of Physiotulle Ag combined with Allevyn foam dressing for skin graft donor sites

Wang Zhi,Long Xiao,Huang Jiuzuo,Zeng Ang,Liu Zhifei,Wang Xiaojun
Department of Plastic Surgery,Peking Union Medical College Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences& Peking Union Medical College,Beijing 100730,China

ObjectiveTo explore a new method for improving healing of skin graft donor sites.Methods A total of 40 patients who needed intermediate thickness skin graft from thigh,from January 2014 to December 2015, were randomly devided into experiment group and control group.Skin graft donor sites of the experiment group were covered with Physiotulle Ag and Allevyn foam dressing,while donor sites of the control group were covered with petrolatum impregnated gauze,sterile gauze,and compression bandage.Postoperative infection rate,pain scoring during the first dressing change,time of dressing change between operation and complete healing,duration for complete healing,and the area of non-healing two weeks after operation were compared and statistical analysis was performed with SPSS17.0.ResultsThere was no infection in the experiment group.Two patients developed infection in the control group,with wound exudate culture positive for pseudomonas aeruginosa,and the wounds healed after dressing change.The experiment group was significantly better than that of the control group in pain scoring during the first dressing change,time of dressing change between operation and complete healing,duration of complete healing(U=81.5，P=0.001；U=109.5，P=0.011；t=0.769，P＜0.001).ConclusionsThe Physiotulle Ag combined with Allevyn foam dressing can enhance healing of skin graft donor sites,alleviate pain of the patient,and reduce dressing change.This method is easy to perform,and skin graft donor sites heal well in two weeks,which may lead a prospected application.

Physiotulle Ag;Allevyn foam dressing;Skin graft donor site;Wound healing

王晓军，Email：pumchwxj@163.com

10.3760/cma.j.issn.1673-4181.2016.03.009

国家自然科学基金青年基金项目（81401600）Correspondence author:Wang Xiaojun,Email:pumchwxj@163.com

2016-03-22）